POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRFANO Y SUS REPERCUSIONES

Mara Heredia Rodrguez

MIR de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Clnico Universitario de Valladolid

COLOCACIN PACIENTE
- Tarea de muchos - Objetivo: acceso amplio al campo quirrgico sin aadir riesgos - Complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, nerviosas. Dependen de:
Tipo de posicin Tipo de anestesia Estado clnico del paciente (shock, neuropatas, artrosis, caquexia, etc.)

- Preoperatorio - Documentar postura y almohadillados en hojas de enfermera y anestesia

DECBITO SUPINO

LESIONES NERVIOSAS

DECBITO SUPINO

REPERCUSIONES
CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas) - PA
Primer tiempo: retorno venoso, trabajo cardiaco, FC, ligero PA. Segundo tiempo: se normaliza PA por barorreceptores

- Perfusin pulmonar: se mantiene - aparente de Hb, renina, pp, Ca, Colesterol, triglicridos

DECBITO SUPINO

VENTILACIN: (generalmente bien toleradas) - AP y lateral trax. Vent con diafragma. - Consciente: CRF (24%) y CV= (asas) - Anestesiado y relajado: CRF(44%) (asas y musculatura torcica)

Ventilacin / perfusin (VT >)

DECBITO SUPINO

NERVIOSAS (extremidades superiores) CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano > msculo cutneo > axilar Mecanismo: -Compresin-isquemia -Estiramiento o traccin - + predisposicin

DECBITO SUPINO

CUBITAL
Desprotegido: epicndilo medial, mueca, zona de paso entre fascculos M cubital anterior. Proteccin: supinacin mano + proteccin codo Dao: brazo-antebrazo > 90, pronacin, manguito de TA cerca flexura, isquemia, factores personales Pronstico: proporcional al tiempo del dao

LESIN NERVIOSA

DECBITO SUPINO

-Brazo-antebrazo > 90 (C) -Pronacin (C) -Manguito TA (C, PB, R) -Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R, A) -Isquemia (C, R) -Factores personales (diabetes, uremia, vasculitis, alteraciones seas, etc..)(C, PB, R) -Abduccin brazo > 90 (PB, R) -Hiperextensin cervical, rotacin contralateral cabeza (PB)

DECBITO SUPINO

POSICIN
-Supinacin mano (C) -Brazo-antebrazo en extensin (C) -Proteccin codo (C) -Manguito TA medio (C, PB) -No isquemia (C, PB) -Abduccin brazo < 90 (PB, R) -No extensin dorsal ni rotacin externa excesiva hombro (PB) -Apoyos hombros y fijacin brazos (PB, R, A) -Cabeza y extremidades superiores neutras (PB) -Canalizacin A braquial o vena baslica (M)

VARIANTES

DECBITO SUPINO

- Posicin supina con cabeza elevada con/sin anti-Trendelemburg

Sanos, enfermos? Sanos: IC 35-40% (50% si + neumoperiton laparoscop) PAM (35%), RVS (60%), RVP (90%). TVP y TEP Espacio muerto por atelectasias (neumoperitoneo) Nec: Insuflacin lenta en DSup neutro. Cabeza no ms de 10

- Posicin en silla de jardn - Posicin supina con piernas flexionadas - Posicin supina con piernas colgantes

TRENDELEMBURG

CARDIOVASCULAR, VENTILACIN

TRENDELEMBURG

VENTAJAS/DESVENTAJAS
CIRUGA: V: Desplazamiento ceflico vsceras, < sangrado D: Embolismos areos, lesiones posturales, interferencia de la ventilacin con campo, enmascaramiento sangrado ANESTESIA: V: Canalizacin yugulares D: consumo O2 miocardio, PIC y cuello, dficits volumen enmascarados, trabajo respiratorio

TRENDELEMBURG

REPERCUSIONES
CARDIOVASCULARES: NORMOVOLMICOS: - 70% PA, 10-15% PA - PVC, GC, PPM, Presin enclavamiento pulm, Vol latido, consumo O2 miocrdico - 2: yugular, edema facial, PIO, retina, lagrimeo, obstruccin nasal HIPOVOLMICOS, SHOCK: -No PCP, vol sanguneo central -Secuestro esplcnico, compresin cardiaca

TRENDELEMBURG

VENTILACIN: -VT, CRF, CV-----Atelectasias, compliance -Sangre vrtices -Desplazamiento craneal carina -An. General / An. regional

TRENDELEMBURG

GENERALIDADES: -Riesgo aspiracin, secreciones faringe - PIC, PVC, riego cerebral VARIANTES: -Hiperlordtica: Cava, perfusin medular, lumbalgia -Inclinacin mxima cabeza: 45 -Inclinacin mnima cabeza: 10-15 -Litotoma ms Trendelemburg

DECBITO PRONO

ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES

REPERCUSIONES

DECBITO PRONO

CARDIOVASCULARES: -Compresin Ao y cava---derivacin cigos -FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar = -ndice cardiaco, volumen latido, RVP, R venosas pulmonares VENTILATORIAS -CRF, compliance, elevacin diafragma

DECBITO PRONO

GENERALIDADES
-Movimiento en bloque -Drenajes yugulares -Arterias vertebrales y/o cerebrales -Cabeza: mismo nivel, posiciones neutras -Compresin tejidos blandos, nervios y vasos -Prominencias cara y ojos -Colocacin mamas -Brazos: Colocacin, rodetes, lesiones isqumicas y nerviosas -EEII: Lesiones nerviosas, dificultad de retorno sanguneo

DECBITO PRONO

VARIANTES
- Trax-rodillas: Rectificacin columna lumbar. Sndrome compartimental hueco poplteo. - Prona con cabeza elevada - Prona hiperlordtica (Iwabuchi) - Litotoma inversa - Prona con flexin parcial de muslos sobre el tronco

DECBITO LATERAL

VENTILACIN, VASOS Y NERVIOS

REPERCUSIONES

DECBITO LATERAL

VENTILATORIAS: V MECNICA: -Pulmn dependiente mejor perfundido (gravedad)----altas presiones+compresin resistencias vasculares perfusin. Espacios muertos e hipoxemia -Pulmn no dependiente mejor ventilado. Colapsado? V ESPONTNEA: (generalmente pocos problemas) -Diafragma -Msculos intercostales

DECBITO LATERAL

GENERALIDADES
Rodetes y almohadas: Problemas neurovasculares, compresin sea y de tejidos blandos (ojo, oreja) Brazo dependiente Obesidad, caractersticas personales Soportes trauma

DECBITO LATERAL

VARIANTES
-Posicin de Sims y posicin de Sims encorvada: epidurales, intradurales -Posicin lateral flexionada de rin: CV, movilidad hemidiafragma, compresin vena cava retorno venoso y GC -Posicin semisupina -Posicin semiprona: despertar

SENTADO

CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS

REPERCUSIONES

SENTADO

CARDIOVASCULARES: ALERTA: Cambios ligeros en FC, PAM, PAP, PCP, IC, RVP, VL ANESTESIA GENERAL PA ligera (33%), PA que requiere tto (2-5%) Vendaje piernas (riesgos), traje antigravitatorio VENTILATORIAS: Presin ventilatoria CRF y atrapamiento en algunos casos

GENERALIDADES

SENTADO

TET Cuello: ME, tejidos blandos Compresin neuro-vascular y tejidos blandos EMBOLISMO AREO: -Postura y vasos no colapsables -Incidencia, consecuencias fatales -Diagnstico: mltiples tcnicas (ecocardio trans, ecodoppler precordial, CO2 end-tidal, fonendoscopio) -Tratamiento: va central en aurcula (65% fuera) -Utilizacin N2O

SENTADO

GENERALIDADES
EMBOLISMO PARADJICO (10%): con la PEEP NEUMOENCFALO: -frecuencia -Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje LCR. -Utilizacin de N2O

POSICIN DE LITOTOMA

COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES

REPERCUSIONES

POSICIN DE LITOTOMA

CARDIOVASCULARES: Retorno venoso, GC, PA~ (barorreceptores) Posible hipotensin al finalizar por piernas en horizontal Masas abdominales (ascitis, tero grvido)< compresin cava VENTILATORIAS: VT, CV

POSICIN DE LITOTOMA

GENERALIDADES
-Hernias discales: tolerancia postura consulta preanestsica -Almohadillado y colocacin cuidadosa y simultnea de ambas EEII: -Traccin ligamentosa -Sndrome compartimental -Lesin nerviosa -TVP

POSICIN DE LITOTOMA

VARIANTES
-Posicin de litotoma extrema: sacro en Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia EEII -Posicin de litotoma alta -Posicin de litotoma baja -Hemilitotoma

POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLGICAS

LESIONES NERVIOSAS

ESPECIAL TRAUMA

-Mesa de fracturas o de extensin: 3 partes -Cuidado barra perpendicular fijacin zona perineal: genitales externos, N pudendo -Lesiones nerviosas extremidades