Está en la página 1de 50

Insuficiencia Cardiaca

Henry Anchante Hernndez Servicio de Cardiologa HNCH - UPCH

Abarca todos los estados en los que el corazn no es capaz de bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de presiones ventriculares elevadas

Gasto cardiaco insuficiente para las necesidades


metablicas del organismo

Muerte sbita 6-9 veces ms frecuente. Tasa de mortalidad a los 5 aos de 50%. Sobrevida media en aos luego del diagnstico: 1.7 aos en varones

Y 3.2 aos en mujeres.

Ho K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A AHA 2000 , AHA 2001

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Funcin VI

Sntomas Hospitalizacin

Sntomas Remodelacin Estructural VI FE Progresin

Muerte

Segn el tipo de afectacin


Sistlica o Diastlica

Segn la cronologa de sntomas


Aguda o Crnica

Segn localizacin de disfuncin:


Derecha e Izquierda

Segn el tipo de sntomas predominantes


Anterograda o Retrograda

Segn el Gasto Cardiaco


De alto Gasto o de Bajo Gasto

Alteracin de distensibilidad miocrdica con aumento de presiones en cmaras cardiacas Causas:


HVI (HTA, Miocardiopata hipertrfica) Isquemia miocrdica Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco Miocardiopata restrictiva Sobrecargas de volumen

Criterio Mayor
Disnea paroxistica nocturna (A)

Criterio Menor
Edema extremidades (B)

Ingurgitacion yugular (B)


Rales (B) Cardiomegalia (B) Edema pulmonar agudo (B) Galope S3 (B) presin venosa (B) + reflujo hepatoyugular

Tos nocturna (A)


Disnea a ejercicio (A) Hepatomegalia Efusin Pleural (B) Capacidad vital 1/3 de normal Taquicardia >120 bpm (B)

Mayor o Menor

Perdida de peso >4.5 kg en 5 das de tratamiento Al menos dos mayores o uno mayor y dos menores son requeridos para diagnostico. *KKL Ho et al, Circulation 88:107, 1993.

EKG Rx Trax Ecocardiografa Hiponatremia dilucional Pptido natriurtico cerebral

Insuficiencia Cardiaca : Estadiaje


Estado Condicin
Alto riesgo para IC, sin dao estructural o Sntomas

Ejemplo
Hipertensin Arterial Enfermedad Coronaria Diabetes Mellitus Hx Familiar de cardiopata Cardiotoxinas IM previo Disfuncin sistlica VI Valvulopata Asintomtica

Enfermedad estructural sin Sntomas

C
D

Enfermedad estructural con Sntomas IC


IC Refractaria, requiere Intervencin Especializada

Enfermedad conocida Disnea, fatiga, etc


Sntomas a pesar de terapia mxima

ACC / AHA Circulation 2004; 104: 2996-3007

A
Alto riesgo ICC

B
Disfuncin VI asintomtica

C
Sntomas de ICC

D
Sntomas refractarios

ACC/AHA 2005

I II

No limitacin de actividad: actividades ordinarias no causan sntomas Limitacin leve de actividad: asintomtico al reposo; actividad ordinaria

produce sntomas

III IV

Marcada limitacin de actividad: usualmente asintomtico al reposo;

actividades menores a las ordinarias causan sntomas Incapacidad para llevar alguna actividad fsica sin discomfort, sntomas al

reposo, incrementado discomfort con alguna actividad fsica

New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6 th ed. 1964:114.

Sobrevida Morbilidad Capacidad de Ejercicio Calidad de Vida

Cambios Neurohormonales
Progresin de la ICC

Sntomas
ACC/AHA 2005

ESC Guidelines 2005

Control de Peso Medidas dietticas: Sodio, Lquidos, Alcohol Reduccin de peso Dejar de fumar Ejercicio

AINES e Inhibidores de ciclooxigenasa Antiarrtmicos clase I Antagonistas de canales de calcio (verapamilo, diltiazem) Antidepresivos triciclicos Corticoides Litio

Contractilidad Pre-Carga
VOLUMEN SISTOLICO
Sinergismo en contraction VI

Post-Carga

Integridad de la pared del VI Competencia Valvular

HEART Frecuencia RATE Cardiaca

GASTO CARDIACO
ACC / AHA 2005

Efectos Deletreos de Angiotensina II


Vasoconstriccin Anormal PAI-1/ Trombosis

Ang II
Activacin SNS Aldosterona Crecimiento Crecimiento msculo liso miocito vascular

Agregacin Plaquetaria Produccin Superxido Colgeno

Vasopresina Endotelina

Remodelacin

Adaptado de Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645 Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419429

Para Sobrevida/Morbilidad
Continuar IECA/BRA si es intolerante, continuar antagonista aldosterona si Post IMA, aadir BB si post IMA

Para Sntomas
Reducir / parar el diurtico

NYHA I

NYHA II NYHA III NYHA IV

IECA primera lnea/BRA si es intolerante, aadir BB y antagonista aldosterona si Post IMA

+ / - diurtico dependiendo de la retencin de fluidos

IECA + BRA o BRA solo si es intolerante, Bloqueador Beta y antagonista de aldosterona

+ diurtico + digitlicos si continan los sntomas

Continua IECA/ BRA Bloqueador Beta y antagonista de aldosterona

+ diurtico + digitlicos + considerar uso transitorio de soporte inotrpico ESC Guidelines 2005

Estudio CONSENSUS. Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio SOLVD. Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo.

Estudio SAVE. Captopril disminuye mortalidad vs. placebo.


Estudio CONSENSUS II. Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.

Los estudios:
CONSENSUS I ISIS IV GISSI III SMILE CATS TRACE AIRE Han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia en pacientes con IC.

Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina

Son vasodilatadores arteriales y venosos mixtos, mejoran la supervivencia, los sntomas, la capacidad funcional y reducen el numero de todos los estadios de IC. Los IECAs pueden ser prescritos ampliamente en todos los pacientes con disfuncin del VI (FE < 40%), sintomticos o no.
Demostrados: Captopril, enalapril, ramipril, trandolapril, perindopril, lisinopril. Contraindicaciones: Estenosis de arteria renal bilateral, angioedema

Estudio CIBIS II Bisoprolol disminuy mortalidad 34% vs. placebo. Estudio MERIT-HF Metoprolol disminuy mortalidad 34% vs. placebo. Estudio US Carvedilol Heart Failure. Carvedilol disminuy mortalidad 65% vs placebo.

Beta Bloqueadores en Insuficiencia Cardiaca


SOLD

16 14
Mortalidad Anual %

CIBIS II

MERIT HF

12 10 8 6 4 2 0
Carvedilol US

% basal IECA % basal III/IV

0
< 50

100

24
47

14

90
60

89

99
100

98

Ahmed A et al. Am J Med Sci 2004; 328(2): 100-111

Beta Bloqueadores

Junto con los IECAS y Espironolactona son los pilares del tratamiento BB pueden ser prescritos en todos los pacientes con ICC (NYHA clase I-IV), independientemente de etiologa (isqumica o no). Pcte debe estar Euvolmico Los BB reducen significativamente la morbi-mortalidad en ICC. Su efecto anti-arrtmico ayuda a la disminucin de la mortalidad total y muerte sbita.

Demostrados: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol.


Inotropicos negativos: Empeoramiento inicial de IC

Estudio ELITE
Losartn disminuy mortalidad vs. Captopril.

Estudio ELITE II
Losartn vs. Captopril, no diferencias.

Val-HeFT Efecto de Valsartan en Punto Final de Morbilidad*


Probabilidad de Sobrevida Libre de Evento

100 95 90 85 80 75 70 65

Grupo Total

100

Subgrupo No IECA

90
80

Valsartan Placebo
p = 0.0002
Reduccin Riesgo = 44.0%

Valsartan Placebo
p = 0.009
Reduccin Riesgo = 13.2%

70 60 50 40

6 9 12 15 18 21 24 27

9 12 15 18 21 24 27 30

Tiempo desde Randomizacin (meses)


* Mortalidad toda causa, muerte sbita con resucitacin, hospitalizacin por empeoramiento de insuficiencia cardiaca, o terapia con inotropos EV o vasodilatadores

Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:14141421 Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:16671675

BRATs en Insuficiencia Cardiaca Crnica Meta-Anlisis


N = 38,080 pacientes
24 Ensayos
Al 13/11/2004

Agentes BRAT vs Placebo

Punto Final Mortalidad por toda causa Hospitalizacin por IC Mortalidad por toda causa Hospitalizacin por IC Mortalidad por toda causa Hospitalizacin por IC

OR 0.83

IC 95% 0.69 1.0 0.90 1.26

BRAT vs IECA

1.06

BRAT + IECA vs IECA

0.97 0.77

0.87 1.08 0.69 0.87

Lee VC et al Ann Int Med. 2004 (Nov 2); 14: 693-704

Antagonistas de Receptores de Aldosterona


No son ms eficaces que IECAS Cuando los IECAs estn contraindicados o mal tolerados, los ARA II son una efectiva alternativa teraputica, con reduccin de la morbi-mortalidad CV. La mejora de la supervivencia es debida a la reduccin de la muerte sbita y la muerte debida al deterioro de la IC. Los ARA II pueden ser co-prescritos con los IECAs cuando el paciente permanece sintomtico.

Aldosterona

Ensayo de Mortalidad : RALES


1.00 0.95 Probabilidad de Sobrevida 0.90 0.85

Curva de Sobrevida

Estudio RALES
Disminuy mortalidad 30% vs. Placebo.

0.80
0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.00 0 3 6

Espironolactona

30% Reduccin P < 0.001

Placebo

9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Meses
Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709717

Antagonistas de Receptores de Aldosterona

Estn recomendados en combinacin con IECAs, BB y diurticos, en pacientes con IC avanzada (NYHA clase III-IV) para mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad. En combinacin con IECAs y BB, estn recomendados en Disfuncin Sistlica del VI relacionada a IM, acompaado por signos de IC o diabetes, al reducir la morbi-mortalidad. Contraindicaciones: Cr > 2.5 mg/dl, K+ > 5 mEq/l

Esplerenone aument sobrevida en FEVI < 40%

Pacientes con terapia estndar que no pueden recibir IECAS debido a hipotensin o falla renal ( HIDRALAZINA E ISOSORBIDE IIa). Reducen mortalidad y morbilidad y mejoran calidad de vida

tiles en IC con congestin pulmonar e hipo perfusin perifrica

INOTROPICOS

Terapia repetida o prolongada aumenta mortalidad


ACC/AHA 2005

Insuficiencia Cardiaca Crnica Terapia Sintomtica


DIURETICOS

sntomas y signos de retencin de fluidos no reducen mortalidad dosis mnima necesaria restriccin de fluidos Furosemida o Bumetamida uso combinado con tiazidas (bendrofluazida o metolazona) monitoreo: funcin renal y potasio srico

DIGOXINA

rol menos claro en casos sintomticos con terapia mxima o fibrilacin auricular evitar en caso de arritmias ventriculares

Estudio DIG Mejora clnica y menos ingreso vs. placebo. Estudio PROVED til en la IC con ritmo sinusal. Estudio RADIANCE Mejora clnica asociada a IECA. Estudio CONSENSUS II. Aumento de supervivencia asociada a IECA.

DIGOXINA

No modifica la mortalidad total, pero reduce significativamente el riesgo de rehospitalizacin deterioro de la IC. Esta indicada en Fibrilacin Auricular acompaada de signos menores de IC.

Puede ser usada en pacientes con ICC en ritmo sinusal cuando los sntomas persisten a pesar de una buena terapia previa.
Contraindicaciones: Bradicardia, BAV 2do o 3er grado, enfermedad del nodo sinusal, Sd Wolf Parkinson White, Miocardiopata hipertrfica obstructiva, hipokalemia

Calcio-antagonistas

No recomendados para IC con disfuncin sistlica (verapamilo, diltiazem) Las dihidropiridinas de nueva generacin (amlodipino o felodipino) no mejoran sntomas y no tienen impacto en sobrevida Pueden ser usados en angina y/o HTA asociada a IC, cuando sean necesarios.

Disfuncin Sistlica del Ventrculo Izquierdo


Gardner et alClin Med 2004

Buscar causa reversible

Evidencia de Hipervolemia
Diurtico y Restriccin de Fluido

IECA Beta Bloqueador


NYHA Clase I-II
revisar

NYHA Clase III-IV

Espironolactona
Empeora

Permanece Estable

BRAT
Permanece severamente sintomtico

Mejora
Observar y Revisar

Considerar otras opciones

Insuficiencia Cardiaca Crnica Terapia Adicional

Aspirina (enfermedad coronaria) Warfarina (fibrilacin auricular, trombo en VI) Estatinas Alopurinol Eritropoyetina y Fierro endovenoso (Anemia)

Dispositivos Cardiacos
TERAPIA DE RESINCRONIZACIN CARDIACA: En la practica, la TRC esta indicada en pacientes con ICC severa no controlada por terapia medica optima y que presentan desincronizacin de la contraccin cardiaca documentada por Ecocardiografa.

En pacientes seleccionados:
mejora sntomas mejora clase funcional y capacidad ejercicio mejora calidad de vida mejora morbilidad & mortalidad

Cardioversor-Desfibrilador Implantable ( ICD)

Mejorar supervivencia en arresto cardiaco resucitado o con pobre tolerancia a la TV o acompaada a disfuncin sistlica.

Pacientes sintomticos con IC severa, clase funcional III-IV, con FEVI < 35% y duracin de QRS > 120 mseg
ICD (implantado alrededor de los 40 d despus de IMA), es una opcin razonable para reducir la incidencia de muerte sbita en pacientes seleccionados con FE < 30-35% que permanecen sintomticos a pesar de terapia medica optima.

Insuficiencia Cardiaca Crnica Opciones Quirrgicas Revascularizacin en caso de miocardio hibernado Remodelacin Ventricular Transplante Cardiaco Corazn artificial Asistencia ventricular ULTRAFILTRACION
Gardner et al Clin Med 2004; 4(1): 18-22

Expectativa de Vida = 10 aos


20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mortalidad a 1 ao

Porcentaje %

Hosenpud et al. J Heart Lung Transp 2000; 19: 909-931

Acciones teraputicas para mejorar el llenado ventricular Frmacos que mejoran relajacin ventricular: Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem) y Betabloqueantes, con efecto antianginoso

Al disminuir CC de calcio: Efecto lusotrpico directo


ARA II y IECAS reducen hospitalizaciones Digital (al aumentar cc Ca intracelular) puede ser perjudicial Cuidado diurticos y vasodilatadores. Mantener precarga adecuada

RECUERDA
Los Betabloqueadores, IECAS y ARAII mejoran sobrevida de IC sistlica al igual que Espironolactona y la asociacin Hidralazina + Nitratos en fases avanzadas. La digoxina no mejora la sobrevida de IC en ritmo sinusal.

RECUERDA

En la IC Sistlica: Betabloqueadores + Espironolactona +


IECAS/Hidralacina Nitratos. Otros ARAII y Digoxina. No dar Verapamilo o Diltiazem

En la IC Diastlica: Betabloqueadores + Verapamilo o Diltiazem.

No dar Digoxina. Cuidado con Vasodilatadores y Diurticos