INFERTILIDAD: se define como un ao de coito sin proteccin y sin que ocurra embarazo.

INFERTILIDAD PRIMARIA.
INFERTILIDAD SECUNDARIA.

FECUNDABILIDAD: a la probabilidad de lograr el embarazo dentro de un solo ciclo menstrual.

FERTILIDAD: es la probabilidad de lograr un hijo nacido vivo dentro de un solo ciclo. La fecundabilidad de una pareja normal se ha estimado en una proporcin de 20 a 25 %.

Con base en esta estimacin las parejas deben concebir despus de 12 meses de efectuar el coito. La infertilidad afecta de 10 a 15% de las parejas.

La disminucin de la fecundabilidad se inicia al principio del cuarto decenio de la vida y se acelera al final del mismo y el principio del quinto. Son infrtiles cerca de 30% de las parejas en las cuales la mujer tiene 35 a 44 aos de edad.

Los oocitos disminuyen con la edad. Aumenta la hormona FSH (mayor a 15 mUI/ml), esto se correlaciona con el nmero de oocitos y quiz con la capacidad funcional de stos, que se traduce en disminucin de la fertilidad.

LA CONSULTA INICIAL: El varn debe estar presente durante la primera consulta, porque sus antecedentes son componentes claves en la seleccin del plan diagnstico y teraputico.

Nunca se insistir demasiado en que la infertilidad es un problema de la pareja. El mdico debe obtener una historia clnica completa. Tiene importancia especifica la informacin relacionada con el ciclo menstrual y su regularidad, dolor plvico y antecedentes obsttricos.

Es indispensable revisar los factores de riesgo de la infertilidad: 1. Antecedentes de enfermedad inflamatoria plvica. 2. Empleo de DIU. 3. Operaciones plvicas. 4. Exposicin intrauterina al dietilestilbestrol (DES). Se plantearan preguntas sobre las funciones hipofisaria, suprarrenal y tiroidea.

Del compaero debe obtenerse informacin relacionada con operaciones de vas genitales, infecciones, traumatismos y antecedentes de parotiditis, antecedentes de exposicin ocupacional que podran afectar la funcin reproductiva. El entrevistador tambin debe obtener informacin sobre frecuencia del coito, dispareunia y disfuncin sexual

La exploracin fsica de la mujer debe ser concienzuda, con atencin particular en estatura, peso, hbito corporal, distribucin del pelo, glndula tiroides, estado respecto a la galactorrea y datos de exploracin plvica. A menudo es benfico el envo del varn con un urlogo si la informacin histrica o la valoracin subsecuente sugieren una anomala.

Anomalas del semen (infertilidad por factor masculino). Trastornos ovulatorios (factor ovulatorio).

Lesin o bloqueo tubarios, adherencias paratubarias o endometriosis (factor tubario y peritoneal).

Anomalas de la interaccin entre moco cervical y espermatozoides (factor cervical). Trastornos ms raros, como anomalas uterinas, alteraciones inmunolgicas e infecciones.

Es probable que las anomalas del semen, llamadas factor masculino de la infertilidad, represente la causa ms frecuente de sta. El anlisis de semen es el estudio bsico de laboratorio para valorar estas anomalas.

Los valores pueden variar de un laboratorio a otro. A continuacin se enumeran los valores normales ms comunes: El volumen normal vara de 1.5 a 5.0 milmetros por eyaculacin. El conteo de espermatozoides vara de 20 a 150 millones por milmetro. Por lo menos el 60% de los espermatozoides deben tener una forma normal y mostrar un movimiento normal hacia adelante (motilidad).

Leucocitos: se considera anormal los eyaculados con ms de 5 millones de clulas redondas por mililitro o ms de un milln de leucocitos por mililitro. Se pueden distinguir estos dos tipos de clulas mediante una tcnica de coloracin de inmunoperoxidasa que identifica a los leucocitos: prueba de Endtz.

Es la dilatacin anormal de las venas que estn incluidas en el cordn espermtico. Se afecta ms el lado izquierdo. Los efectos sobre la funcin testicular estn dados por un incremento de la temperatura testicular o por reflujo de metabolitos txicos desde las venas suprarrenal o renal izquierdas.

Anomalas congnitas como: hipospadias y criptorquidia, se pueden acompaar con infertilidad.

Puede identificarse ausencia congnita u obstruccin de los conductos deferentes o los eyaculatorios por la ausencia de fructosa en el semen, que se confirmar mediante vasografa.

Algunos varones con reduccin del volumen del semen experimentan eyaculacin retrograda, en este caso el semen se ve impulsado hacia la vejiga en lugar de hacerlo a travs de la uretra. Este diagnostico se puede confirmar mediante estudio al microscopio de una muestra de orina emitida despus de la eyaculacin o mediante cateterismo.

La calidad del semen ha disminuido de manera importante en los ltimos 50 aos. Ciertos frmacos como: esteroides anablicos, agentes quimioteraputicos, cimetidina, eritromicina, nitrofuranos, espironolactona, sulfasalacina y tetraciclina, pueden reducir las cuentas espermticas.

El consumo de cigarrillos y de caf en grandes cantidades disminuye la calidad del semen.

Los trastornos en la ovulacin constituyen 30 a 40% de todos los casos de infertilidad femenina. Estos trastornos se encuentran en general entre los que se diagnostican con ms facilidad y entre las causas ms tratables de infertilidad.

TEMPERATURA CORPORAL BASAL Es el mtodo ms fcil y menos costoso para identificar la ovulacin. Consiste en que la paciente se tome y registre la temperatura por va oral antes de levantarse, comer o beber. Se le prohibir fumar antes de tomarse la temperatura.

La paciente registra su temperatura todos los das, y adems anota las horas en las que efecta el coito. Por lo general el ovario secreta progesterona en cantidad importante slo despus de la ovulacin, y la progesterona es una hormona termgena.

La secrecin de progesterona produce aumento de la temperatura cerca de la cuarta parte de un grado centgrado sobre la lnea de referencia en la fase folicular, que por lo general se encuentra en los limites de 36.1 a 36.7 grados Celsius. La diferencia entre las dos fases del ciclo produce el patrn bifsico caracterstico que indica que ha ocurrido la ovulacin.

DESVENTAJAS: La supuesta ovulacin se puede identificar slo de manera retrospectiva; es decir, la prueba simplemente confirma la ovulacin en lugar de pronosticarla. En un pequeo porcentaje, las graficas son monofsicas a pesar de la comprobacin de la ovulacin por otros mtodos.

BIOPSIA ENDOMETRIAL

La presencia de endometrios secretor confirma la ovulacin. Su funcin principal en la valoracin de la infertilidad no es comprobar la ovulacin, si no diagnosticar los defectos de la fase ltea. En general la biopsia se efecta 2 a 3 das antes de la iniciacin esperada de la menstruacin.

DEFECTO DE LA FASE LUTEA (DFL)

Se produce cuando dos biopsias endometriales ponen de manifiesto retraso de ms de dos das posteriores al da del ciclo real en el desarrollo histolgico del endometrio.

Si se encuentra un retraso de la fase ltea en la biopsia inicial, debe confirmarse con una biopsia subsecuente para satisfacer los criterios de su diagnstico. En los casos en los que se sospecha DFL, la causa supuesta es una reduccin de la produccin de progesterona por el cuerpo lteo.

En los casos en que el DFL, se supone como causa de infertilidad, la secrecin insuficiente de progesterona produce un desarrollo endometrial secretor deficiente que se manifiesta como retraso de maduracin del endometrio. En conjunto, todo esto provoca la falla de implantacin o de un aborto muy temprano, incluso antes de que falte un periodo menstrual.

Constituyen 30 a 40% de los casos de infertilidad femenina. Consisten en lesin u obstruccin de las trompas de Falopio, que suelen relacionarse con enfermedad inflamatoria plvica (EIP) previa u operaciones plvicas o tubarias efectuadas con anterioridad.

Los factores peritoneales consisten en adherencias peritubarias y periovricas, que son por lo general resultado de EIP u operaciones quirrgicas y endometriosis. La incidencia de infertilidad tubaria es de 12, 23 y 54% despus de una, dos o tres crisis de EIP, respectivamente.

Cerca de 50% de las pacientes con lesin tubaria comprobada carecen de factores de riesgo identificables por enfermedad tubaria, se presume que la mayora de stas experimentan infecciones subclnicas por Chlamydia.

LAPAROSCOPIA Es el estndar de oro para el diagnostico de las enfermedades tubarias y peritoneales. Permite visualizar todos los rganos plvicos e identificar los fibroides uterinos intramurales y subserosos, las adherencias peritubarias y periovricas y la endometriosis.

La permeabilidad tubaria durante la laparoscopia se puede confirmar al observar el paso de un colorante, como el azul de metileno o ndigo carmn, a travs de las aberturas fimbriadas de las trompas. La laparoscopia permite valorar con cuidado la estructura de las trompas y, en particular, visualizar las fimbrias.

Adems ofrece la oportunidad de tratar lo mismo que de identificar las anomalas.

Es la causa de infertilidad en no ms de 5% de los casos. La prueba para valorar la funcin potencial del factor cervical es la prueba poscoital (PPC).

La PPC permite valorar la calidad del moco cervical, la presencia y el nmero de espermatozoides mviles en las vas reproductivas de la mujer despus del coito y la interaccin entre stos y el moco cervical. La PPC debe efectuarse antes de la ovulacin, momento en que hay exposicin adecuada a los estrgenos.

Se relaciona generalmente con prdida del embarazo ms que con infertilidad. Ciertas anomalas del tero se han propuesto como causas de este problema: fibroides uterinos, en especial los leiomiomas submucosos.

La localizacin de los fibroides dentro de la cavidad endometrial puede interferir con el transporte de los espermatozoides o la implantacin. La hemorragia anormal que acompaa a estos fibroides puede no permitir la preparacin apropiada del endometrio para la implantacin con buenos resultados.

La miomectoma abdominal puede producir incluso infertilidad por formacin de adherencias posoperatorias.

Los espermatozoides pueden ser autoantignicos. Los anticuerpos antiespermatozoides con de la clase IgG o IgM. Las molculas IgG producidas por va general pueden encontrarse en el suero lo mismo que el moco exocervical y el semen.

Los anticuerpos aglutinantes de la clase IgA se encuentran de manera caracterstica en el moco cervical y el plasma seminal. Los anticuerpos IgM se encuentran exclusivamente en el suero. El desarrollo de anticuerpos se puede relacionar con el traumatismo que genera roturas del epitelio vaginal.

En los varones, la barrera hematotesticular protege normalmente al suero contra las exposiciones de los espermatozoides o sus antgenos.

Los trastornos que afectan esta barrera; como traumatismo, torsin testicular, reversin de la vasectoma e infeccin de las vas genitales, podran activar el sistema inmunolgico.

Las pruebas de esfrulas inmunolgicas o de aglutinacin mixta ofrece informacin especifica tanto sobre la clase de inmunoglobulina del anticuerpo antiespermatozoide como sobre el sitio de fijacin en el espermatozoide afectado.

Chlamydia trachomatis y Mycoplasma species.

La chlamydia puede producir una infeccin asintomtica en las vas genitales de la mujer, posiblemente relacionada con la infeccin tubaria silenciosa y lesin tubaria. La relacin entre Chlamydia y la enfermedad inflamatoria plvica esta claramente establecida.

1. Debe efectuarse un anlisis del semen, se comprobara la ovulacin y se efectuara hiterosalpingografa. Todos los estudios previos se revisarn y repetirn si los resultados dejan dudas, particularmente en el caso del anlisis del semen. 2. Si los resultados de estas pruebas son normales, deber efectuarse laparoscopia.

3. Si la etiologa sigue siendo un enigma deber hacerse una valoracin endocrina con mediciones de las concentraciones de la hormona estimulante de la glndula tiroides, FSH y prolactina. 4. Deber valorarse la infertilidad por factor cervical mediante PPC y cultivos de Chlamydia. 5. Podra considerarse valorar la funcin de los espermatozoides mediante la prueba del ovulo de criceto y la maduracin endometrial mediante biopsia del endometrio.