Tpicos Especiais em Economia e Gesto da Sade

Residente Vitor Luiz Andrade Residncia em Economia e Administrao residecoadm.hu@ufjf.edu.br Tel. 4009-5172

Ementa
4) Anlise e Modelos Econmicos
4.1) Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman 4.2 ) Anlise econmica 4.2.1) Anlise de custo-benefcio 4.2.2) Anlise de custo-efetividade 4.2.3) Anlise de custo-utilidade 4.3) Modelos de Viciao
Referncias: Ministrio da Sade. Avaliao de tecnologias em sade: ferramentas para a gesto do SUS.Braslia, 2009. Ministrio da Sade. Avaliao econmica em sade: desafios para gesto no SUS. Braslia, 2008. PIOLA, S.; VIANNA, S. Economia da Sade: conceito e contribuio para a gesto da sade. Braslia, IPEA, 1995. (cap. IV e V)

Anlise econmica em sade

A avaliao das diversas intervenes em sade, tanto sob a perspectiva clnico-assistencial quanto de polticas de sade, pode ser descrita em etapas: Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos; Eficincia: relao entre resultados obtidos e os recursos empregados;
Custo-efetividade; Custo-benefcio; Custo-utilidade.

Eficcia: relao entre os resultados obtidos e os objetivos traados quando aplicados em condies ideais;

EFETIVIDADE x EQUIDADE
Conceito de Equidade A problemtica da distribuio equnime dos recursos para a sade se enquadra na teoria maxmin de Rawls (1972), ou seja, na maximizao do benefcio dos mais desfavorecidos apoiando-se no princpio da discriminao positiva.
tratamento igual de indivduos que se encontram numa situao de sade igual (equidade horizontal);

tratamento desigual de indivduos em situao de sade distintas (equidade vertical).

EFICINCIA

a habilidade de obter o melhor resultado ao menor custo; As tcnicas de avaliao econmica de programas na sade para medir o nvel de eficincia so:
anlises de custo-benefcio; custo efetividade; custo-utilidade.

Caracterstica comum:conceito de custo de oportunidade

quanto maior for a escassez de recursos, maiores sero os custos de oportunidade de determinada deciso. o custo de cada linha de ao deve ser medido pelo sacrifcio do uso alternativo mais prximo dos recursos reunidos.

EFICINCIA Custo-Benefcio
Permitem avaliar o quanto a sociedade est disposta a pagar pelos benefcios de programas ou polticas de sade; Tm por objetivo mostrar a relao entre os custos totais de cada programa e os benefcios diretos e indiretos gerados. Nas anlises de custo-benefcio, atribui-se aos benefcios ou impactos de uma ao em sade um valor monetrio. Os resultados destas anlises so apresentados em benefcios lquidos (benefcios da interveno menos os custos da interveno); socialmente rentvel investir no projeto x? e dados os projetos x e y, qual o mais rentvel socialmente?.

EFICINCIA Custo-Benefcio

Metodologia:
Aplicao de questionrio com cenrios hipotticos de sade e terapias em questo; Os indivduos devem escolher o valor mximo que esto dispostos a pagar pelo benefcio oferecido ou aceitar pelo benefcio removido.

Dificuldades: transformao monetria do benefcio clnico

Quanto vale, em termos monetrios, salvar uma vida? Qual a inclinao/disposio da sociedade a pagar para reduzir a probabilidade de morte? A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida de uma criana? verdadeiro atribuir valores monetrios diferentes a uma vida com limitaes fsicas e uma vida sem incapacidade?

EFICINCIA Custo-Efetividade

No se atribui valor monetrio aos impactos das intervenes em sade;

Ao invs de valores monetrios, os impactos so medidos considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades fsicas; Unidades de medio para estes estudos podem incluir nmero de doenas evitadas, internaes prevenidas, casos detectados, nmero de vidas salvas ou anos de vida salvos; A unidade de medida selecionada deve ser aquela com o impacto mais relevante para a anlise.

Comparam duas (ou mais) estratgias alternativas;

Escolha da melhor estratgia para atingir um determinado objetivo

As alternativas competem entre si, no podem ser implementadas concomitantemente (estratgias excludentes)

EFICINCIA Custo-Efetividade
Exemplo de razo de custo-efetividade

Programa Custo ($) Expectativa de vida Razo mdia de custo-efetividade A R$ 37 29,99 R$ 1,23 / ano de vida B R$ 14 29,98 R$ 0,46 / ano de vida

EFICINCIA Custo-Efetividade
Curva de distribuio das razes de custo-efetividade (C/E)

EFICINCIA Custo-Utilidade

Considera a medio de qualidade de vida relacionada com a sade (aplicao para doenas crnicas); As anlises de custo-utilidade constituem uma forma mais refinada das anlise de custo-efetividade, nas quais esta ltima expressa em termos de durao e da qualidade da sobrevida obtida pelos diversos tipos de interveno mdica; A unidade de medida da utilidade do paciente a expectativa de vida ajustada para qualidade ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do ingls quality-adjusted-life-year.; Requerem a elaborao prvia de estudos especficos para identificar a quantidade de AVAQs correspondentes a cada tipo de tratamento em questo;
O formulrio utilizado no Estudo de Desfechos Clnicos conhecido como Short-Form (SF-36) avalia oito domnios (fsico, mental, social, dor, energia e vitalidade, problemas fsicos, problemas emocionais e percepo de sade) e tem sido muito empregado em ensaios clnicos.

EFICINCIA Custo-Utilidade
Qual a forma mais custo-efetiva para proporcionar melhor e mais longa sobrevida ao paciente?
Programa Custo ($) Expectativa de vida A R$ 10.000 5,6 B R$ 5.000 4,1 Qualidade de vida 0,80 0,90 AVAQ 4,48 3,69

Anlise econmica em sade

Estratgia para anlise e interpretao de estudos econmicos Aspectos importantes a serem considerados a fim de permitir a adequada avaliao, interpretao, generalizao e aplicabilidade de estudos de avaliao econmica:

Indagao cientfica
Qual o objetivo do estudo? Qual o tipo de anlise econmica realizado? Quais as alternativas que esto sendo comparadas? Qual a hiptese do estudo? Qual a perspectiva da anlise?

Anlise econmica em sade

Validade Interna
caractersticas da populao em estudo; evidncias da efetividade das intervenes; aspectos dos custos das alternativas e suas conseqncias; unidades utilizadas para medir efetividade e custo; aplicao de controle para diferenas no tempo, taxa de desconto.

Inferncia estatstica
Foi feita anlise de estatstica inferencial?

Anlise econmica em sade

Validade Externa
As estimativas da efetividade e dos custos das intervenes so semelhantes s observadas em outras populaes? esperado que a proporo relativa do custo e da efetividade entre as alternativas avaliadas seja mantida em outras circunstncias?

Aplicabilidade
As intervenes estudadas so relevantes para outras realidades?

Demanda por Capital de Sade: modelo de Grossman

Grossman (1972) usou a teoria do capital humano para explicar a demanda por sade; Na teoria do capital humano os indivduos investem em si mesmos atravs de educao, treinamento e sade para aumentar a sua renda.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Pressupostos do modelo O consumidor no deseja tratamento mdico, mas sim sade (H). O tratamento mdico um insumo para produzir sade; O consumidor produz sade combinando insumos mdicos com o seu tempo disponvel; A sade pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo:
Bem de consumo: a sade desejada porque d satisfao ao consumidor; Bem de investimento: a sade desejada porque aumenta o nmero de dias saudveis, aumentando o estoque de sade (H) e, consequentemente, o nvel de renda.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Investimento em capital em sade

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Formalmente, a produo de sade (H) pode ser expressa: H = H (TH,M, E, A) TH = Tempo gasto com a sade M = Insumos de sade (servios mdicos, medicamentos, etc..) E = Educao A = Idade O indivduo, alm de produzir sade usa tambm o tempo (TB) para produzir outros bens e servios (B): B = B (TB ,X, E) TB = Tempo gasto na produo de outros bens e servios X = fatores produtivos (servios, matria-prima); A utilidade do indivduo (U) resulta unicamente do consumo de outros bens (B) e do seu estoque de sade (H): U = U (B, H)

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Pressupostos do modelo O consumidor pode alocar seus recursos na compra de insumos sade (M) ou insumos para produo de bens domsticos (X); A sade um estoque (H), tendo durao de vrios anos. O estoque de sade est tambm sujeito a depreciao de cada perodo (a taxa de depreciao diferir de pessoa para pessoa); Esta taxa de depreciao do estoque de sade crescente de acordo com a idade da pessoa.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Pressupostos do modelo Idade
O modelo conclui que a taxa de depreciao evolui com a idade do indivduo; Como o estoque de sade se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tender a ser maior (idosos compram um volume maior de servios mdicos).

Salrio
Ganhos reais de renda levam a um aumento do estoque de sade. O indivduo agora poder ter mais renda para investir mais na produo de sade; Deve-se esperar que os indivduos com maiores taxas de salrios tenham maior estoque de sade.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Pressupostos do modelo Educao
A educao vista como um fator que aumenta a eficincia com que um indivduo produz investimentos em sade e outros bens de consumo; Assim, um indivduo com maior educao ir escolher um estoque de sade mais elevado; Para igual taxa de depreciao do estoque de sade, isto significa uma maior procura de cuidados mdicos por parte de indivduos com maior educao.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Nas suas escolhas, o indivduo defronta com uma restrio, tempo disponvel. Esse tempo total pode ser distribudo em vrias atividades:

Trabalho, para obter rendimento - TW;

Tempo para produo de sade - TH; Tempo de lazer (ou de produo de consumo de outros bens) - TB; Tempo perdido devido falta de sade TL;

T = TW + TH + TB + TL = 365 dias

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

A sade um bem produtivo que gera um nico produto, dias saudveis; Se o indivduo estiver doente, a sua dotao de dias de trabalho menor; Quanto maior o estoque de sade, maior o nmero de dias saudveis, at o limite mximo de 365 dias; Se o estoque de sade descer abaixo de um valor mnimo (Hmin), o

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

O MODELO pressupe um conjunto de decises simultneas para o indivduo:

alocar o tempo entre trabalho e lazer; dividir o tempo restante de lazer na produo de sade e de outros bens; dividir o rendimento gerado entre bens intermedirios para a produo de sade (medicamentos e servios de sade) e de outros bens;

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

O problema de escolha a ser resolvido pelo consumidor:
Max U = U (B, H)
sujeito a: B = B (TB ,X, E) H = H (TH ,M, E, A) TB + TH + TW + TL = T

w . TW = p.X + M
TL = f(H)

Simplificando:
Max U = U (B, H)

As 3 restries definem um conjunto de possibilidades de produo de outros bens de consumo (X) e de sade (M)

sujeito a: B = B (TB ,X, E)

H = H (TH ,M, E, A) w . T = w . f(H) + w TH + w TB + p.X + M

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Conjunto de possibilidades de produo de sade e de consumo

Variando H determinase diversos pontos da fronteira de possibilidade de produo; necessrio que H > Hmn para que o indivduo tenha capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o bem

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Se H descer abaixo de Hmn no h dias saudveis para produzir o bem de consumo; Quando o nvel de sade ainda baixo (pouco acima de Hmn) temos um movimento em que o uso de mais tempo para produzir sade permite obter:
mais rendimento; menos dias de incapacidade, e logo mais bens para

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

A partir de certa altura, para produzir mais sade o custo em termos de tempo no compensado pelo aumento de dias de sade disponveis para o trabalho, tornando-se necessrio sacrificar bens de consumo para obter sade; Impondo preferncias sobre este conjunto de possibilidades, determinase o ponto timo de produo de sade, o que por sua vez determina a procura de cuidados

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Se a sade for apenas um bem de investimento (s serve para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer valor como bem de consumo, o ponto escolhido maximiza o bem de consumo ser o ponto A.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Se a sade tambm tiver aspectos de bem de consumo, o indivduo sacrifica algum consumo relativamente ao mximo possvel, para obter sade adicional (ver ponto timo no grfico a seguir ponto C).

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Evidncia Emprica Sickles e Yazbeck (1998): estimaram um modelo estrutural da produo de sade que examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo masculino
Resultados: consumo de assistncia sade quanto o de lazer tendem a melhorar a sade. Um aumento de 1% no consumo de insumos relacionado sade aumenta em 0,03% a 0,05% o estoque de sade.

Demanda por Capital de Sade: Modelo de Grossman

Consideraes Finais

O modelo o referencial terico mais significativo para a descrio da produo de sade; A sade considerada como um bem produzido por cada indivduo, usando tempo e bens e servios adquiridos no mercado; O modelo coloca em evidncia que a procura de cuidados mdicos uma procura derivada, em que o objetivo ltimo a procura de sade. A procura de cuidados mdicos ento influenciada por todos os efeitos que afeta a procura de sade (preferncias, salrios, idade, educao, etc).

Modelos de Viciao
A natureza do vcio, embora ainda por ser resolvida, gera comportamentos que parecem em geral, consistentes com o modelo de viciao racional. Modelos de viciao mope e viciao irracional so alternativas viveis. O comportamento viciante usualmente presumido como envolvendo reforo e tolerncia. Um viciado mope v apenas o efeito reforador.

Modelos de Viciao

Existem trs teorias quanto a propaganda:

Diminui preo por maior competio atravs da informao; Potencial barreira a entrada; Complemento do bem anunciado.

Proibies de propagandas parecem ter efeitos significativos sobre o consumo de cigarro e lcool.

Modelo de Viciao

O aumento de impostos sobre a produo e/ou circulao de cigarro e lcool parecem ser ferramentas de polticas publicas mais potentes do que proibies a propagandas.

Questes
8) Quais as diferenas entres os estudos de anlise econmica? 9) Explique o papel da educao no modelo de Grossman.