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Tanato

Tanatoética
ética
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
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La mayoría de nosotros teme a nuestra propia

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mortalidad, que es parte de la experiencia humana.
Varios autores sugieren que el deseo de negar esa
mortalidad forma parte de la decisión de cada
médico/a al entrar al campo de la medicina.

Dr. Jair García-Guerrero


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Para aprender a cuidar de las personas que se encuentran


próximas a la muerte, es necesario empezar por confrontar
nuestros sentimientos y actitudes acerca de nuestra propia
mortalidad.

Pero pedirle a las personas -de pronto- que confronten su propia


mortalidad, es un poco ingenuo. Los médicos jóvenes difícilmente

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habrán tenido vivencias acerca de esto, a menos que hayan estado
cercanos a morir.

Confrontar la propia mortalidad significa diferentes cosas para


diferentes personas, y diferentes cosas para la misma persona en
las diferentes etapas de su vida.

Por eso es más práctico adentrarnos en esta reflexión a partir de


episodios individuales, o aisalados, en los cuales nos sentimos
particularmente vulnerables, para utilizarlos como ventanas de
exploración.
Dr. Jair García-Guerrero
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“Since then, I have learned to listen to my feelings-


when I am avoiding something unpleasant, it
usually means I am feeling vulnerable. My guess is
that adding up these individual episodes when we feel
vulnerable, becoming increasingly aware of self, is
what is meant by the term confronting your own

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mortality.
At the end of the Grand Rounds where I presented
my story, I asked everyone to turn to the person
next to him or her and tell their own story, the one
that came to their mind as I was telling mine; the
room boiled with conversation.”

Author(s): Warm, Eric; Weissman, David E

Dr. Jair García-Guerrero


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PRONUNCIANDO LA MUERTE Y NOTIFICANDO LA MUERTE


DEL PACIENTE:

LA LLAMADA TELEFÓNICA:
–"POR FAVOR VENGA A DECLARAR LA MUERTE DEL

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PACIENTE"-
1. Averigüe cuáles son las circunstancias de la muerte - ¿Fue
esperada o súbita? -
2. Pregunte si la familia se encuentra presente.
3. Pregunte la edad y diagnóstico principal del paciente.
4. Cuando usted tenga una emergencia, estas tienen precedente
sobre la declaración de la muerte de un paciente. No obstante,
procure no posponer este trámite ya que la hora de la muerte
legal es el momento en que usted pronuncia la declaración.

Dr. Jair García-Guerrero


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AL LLEGAR AL PISO:

PREPARACIÓN ANTES DE ENTRAR AL CUARTO DEL PACIENTE

1. Obtenga del residente, los detalles generales de la muerte.


2. Averigue si ya ha sido llamado el médico responsable o familiar. En

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general, a menos que haya detalles inusuales en la muerte del
paciente (que deba discutir antes de ver al paciente o a sus
familiares), vea de inmediato al paciente, antes de llamar al médico
responsable.
3. ¿Ha requerido una autopsia la familia?
4. Determine si la muerte ha sido reportada a la Coordinación de
Procuración de Órganos para ver la posibilidad de la donación.
5.Revise el expediente para datos médicos importantes tales como
momento de la admisión, causa de muerte y aspectos familiares.
(¿Quiénes son sus familiares, religión, sacerdote o ministro e culto ?)

Dr. Jair García-Guerrero


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En el cuarto

1. Puedes pedir a la enfermera y/o el capellán


que te acompañe/n, especialmente si los
familiares están presentes; ellos pueden dar

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apoyo tanto para ti como para la familia.
2. Preséntate y señala tu relación con el/la
paciente a la familia, si es que está
presente.
3. Conviene hacer comentarios de empatía:
“Lamento su pérdida”.
“Esto debe ser muy difícil para Usted”.

Dr. Jair García-Guerrero


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En el cuarto
4. Evita la sobre - personalización. No uses frases
como:
a. “Yo sé lo difícil que es esto”.
b. “Yo también me sentiría molesto/a”.
5. Explica la razón de tu presencia en el cuarto. Dile

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a la familia que pueden quedarse en el cuarto – si
lo desean – mientras examinas a su familiar.
6. Pregunta si tienen alguna duda que deseen
aclarar. Si tu no puedes responder, llama a quien
pueda hacerlo: ejemplo el médico a cargo.
7. Verifica el estado emocional de la familia.
Pregunta si desean que se llame a alguien (otro
familiar, el sacerdote o pastor). Pregunta si hay
algo más en lo que puedas ayudarles.

Dr. Jair García-Guerrero


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The Pronouncement – What you need to do


1. Identify the patient by the hospital ID tag
2. Note the general appearance of the body
3. Ascertain that the patient does not rouse to
verbal or tactile stimuli. Avoid overtly painful
stimuli especially if family members are present.

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Nipple or testicle twisting, or deep sternal
pressure are absolutely inappropriate.
4. Listen for the absence of carotid pulse.
5. Look and listen for the absence of
spontaneous respirations.
6. Record the position of the pupils and the
absence of pupillary light reflex.
7. Record the time at which your assessment
was completed—this is the official time of death.
Dr. Jair García-Guerrero
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Documentation in the Medical Record


1. Called to pronounce (name).
2. Chart findings of physical examination.
3. Note date and time of death.

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4. Note if family and attending physician were notified.
5. Document if family declines or accepts autopsy
6. Document if the coroner/medical examiner was notified.

Dr. Jair García-Guerrero


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The Coroner’s / Medical Examiner Case


What is a reportable death?
(Note: state/county rules about reportable deaths may
vary)
1. If the patient was in the hospital < 24 hours.

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2. If the death was unexpected or under unusual
circumstances.
3. If the death was in any way associated with trauma or a
procedure (e.g. death resulting from complications of a
recent hip fracture).
4. Death occurring during surgery or anesthesia.
5. Other—check with your state/county coroners office.

Dr. Jair García-Guerrero


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Notificación de la muerte del paciente

1. Notifica al médico a cargo. Decidan juntos si se debe


hacer una autopsia…
2. Notifica a los familiares. El pariente más cercano debe
ser quien reciba la noticia tan pronto como sea posible,
después de que hayas declarado la muerte del paciente y

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esa persona deberá encargarse de avisar al resto de la
familia, ya que suelen preferir enterarse por alguien que
conocen y les es cercano.
3. En caso de que ni tú ni el médico responsable conozcan
al paciente, conviene que pasen unos cuantos minutos
familiarizándose con la historia médica del paciente y las
circunstancias de su muerte. Este tipo de noticias es
mejor darlas personalmente, pero en ocasiones es
necesario hacerlo por teléfono.

Dr. Jair García-Guerrero


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Notificación por Teléfono


a. Identifícate ante la persona que contesta.
b. Pide a quien responde que se identifique, así como su
relación con el paciente.
c. Pídele hablar con el pariente más cercano.

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d. Da el mensaje. Ejemplo: ", Sr. O Sra. N, lamento informarle
que su esposo/a falleció a las 8:30 de esta mañana.”. Evita
usar eufemismos como expiró o dejó de existir.
e. Ofrece palabras de consuelo (ver ejemplos).
f. Pregunta si acudirá al hospital a ver al paciente e informa a
la enfermera a cargo, acerca de su decisión.
g. Refiere las preguntas sobre los arreglos funerales y la
entrega de pertenencias al personal administrativo.

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Donación de órganos
¿Cuál es tu participación?

1. Todas las muertes deben ser notificadas a la


coordinación de procuración de órganos y tejidos, por
medio del personal de enfermería o administrativo.

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(Recordar que los tejidos y huesos pueden
recolectarse en cadáveres sin corazón palpitante).
2. Sólo el procurador entrenado para la solicitud de
órganos puede discutir la donación con los familiares
del fallecido.
3. Tu participación consiste en asegurarte de que se
procure la oportunidad de solicitar la donación de
órganos y/o tejidos y apoyar a la familia en la toma de
decisiones.
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“Iván Illich veía que se estaba muriendo y se


encontraba sumido en constante desesperación.
- ¿Qué necesitas?- fue el primer concepto claro,

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capaz de ser traducido a palabras, que escuchó
- ¿Qué necesitas? ¿Qué te hace falta?- se repitió.
- No sufrir.”

Leon Tolstoi,
“La Muerte de Iván Illich”

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LA PROCURACIÓN DE UNA MUERTE DIGNA

Las decisiones éticas en relación al morir humano deben


partir de la consideración fundamental de que el valor central
a defender no es la vida, sino la humanidad.

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“Doctor, el enemigo no es la muerte, el enemigo es la
inhumanidad…”- exclamó un enfermo terminal antes de
quitarse las sondas.

Citado por Llátazer Bria e Hilan Arnan en Etica y Convivencia, Longman de


México Editorial, 1998, p. 23

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El hecho de aspirar a no vernos colocados en


circunstancias que inspiren lástima y compasión ante los
ojos de los demás, configura una actitud frente a la vida,
que se llama dignidad.

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Dignidad es, como dice el Diccionario de la Lengua
Española, un comportamiento con gravedad y decoro, una
cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de
los demás.

Dejar morir dignamente y en paz es un deber elemental,


una obligación ética del médico.

Fernando Sánchez Torres, Reflexiones en torno del


derecho a morir dignamente en Hacia una Medicina
más Humana, Editorial Panamá, p. 228-229

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¿Entonces qué significa un tratamiento del morir,


digno de seres humanos?

Partir de una comprensión del morir como una

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dimensión de la vida, que influye en todas las
fases y decisiones de esa vida, a diferencia de la
percepción del morir simplemente como la fase
final de la vida, con la que uno se enfrenta sólo
cuando la muerte ya está ineludiblemente a
nuestra puerta (Hans Küng y Walter Jens, 1997).

Hans Küng y Walter Jens, Morir con dignidad Editorial


Trotta, SA, Madrid, 1997, p. 14-15

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Desde el punto de vista de la atención


médica, el consenso para la procuración de
una muerte digna señala la importancia de
atender (JAMA. 2000):

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•Síntomas y atención personal
•Preparación para el final de la vida
•Metas relativas a la realización de la vida
personal
•Decisiones y preferencias en la atención
médica
•Ser tratado como “una persona completa”

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Síntomas y atención personal:


•Ausencia de dolor
•Ausencia de ansiedad
•Ausencia de disnea
•Mantener la limpieza y pulcritud personal
•Mantener el contacto físico con los demás

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Preparación para el final de la vida:
•Tener los asuntos financieros en orden
•Sentirse preparados para morir
•Sentir que su familia está preparada para afrontar su muerte
•Saber exactamente qué esperar acerca de su condición física

Metas relativas a la realización de la vida personal:


•Despedirse de la gente importante
•Revalorizar los logros personales
•Resolver los asuntos pendientes

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Metas relativas a la realización de la vida personal:


•Despedirse de la gente importante.
•Revalorizar los logros personales.
•Resolver los asuntos pendientes.

Decisiones y preferencias en la atención médica:


•Preparar indicaciones por escrito.

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•Nombrar a una persona para tomar las decisiones en caso de
no poder hacerlo personalmente.

Relaciones con el personal de la salud:


•Recibir atención del propio médico “de cabecera”.
•Sentir confianza en el médico.
•Contar con una enfermera que genere confianza y seguridad.
•Saber que el médico puede hablar cómodamente acerca de la
muerte y el morir.
•Tener un médico con quien puedan discutir los temores
personales.

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“Ser tratado como una persona completa”:


•Mantener la propia dignidad.
•Mantener la propia identidad y autocontrol.
•Mantener el sentido del humor.

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•Tener un médico que reconoce la totalidad de la
persona del paciente.
•La presencia de amigos cercanos.
•No morir sólo.
•Contar con alguien dispuesto a escuchar.

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•Desde el punto de vista del consenso de los


pacientes (sin diferencias por género, raza/etnia,
estrato socioeconómico, religión o religiosidad),
anadieron a éstos, los siguientes aspectos como

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muy importantes:

•Mantenerse en estado de alerta mentalmente.


•Sentir que se ha completado la propia vida.
•No ser una carga para la familia y la sociedad.
•Ser de ayuda a otros.
•Estar en paz con Dios y poder rezar.

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Las intervenciones médicas ordinarias


en el final de la vida

Definición:

•Una enfermedad terminal, es por definición una

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condición avanzada, progresiva, incurable, sin
respuesta a medios terapéuticos, con una
expectativa de vida máxima de seis meses, con
síntomas múltiples, intensos, multifactoriales,
cambiantes y con gran necesidad de atención
médica, de enfermería, apoyo psicoemocional,
social y espiritual.
•Requiere intervenciones de cuidados
paliativos, es decir medidas ordinarias.
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Diferenciar de :

•Una crisis aguda que requiere intervenciones


extraordinarias para evitar la muerte,

ética
•Un proceso de agonía, en la que la condición
terminal se ha llevado a la debilidad extrema
(el paciente está postrado en coma), es
totalmente incapaz de llevar a cabo
actividades mínimas, y la muerte es
inminente.

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MUY IMPORTANTE:

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En lugar de decir, por ejemplo:
“no hay nada más que pueda hacerse”,
debe enfatizarse que:
“se hará todo lo posible para garantizar el confort y
dignidad del paciente”.

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Derechos del Paciente en Estado Terminal

•Ser perfectamente informado acerca de las


alternativas de tratamiento incluyendo riesgos y
beneficios;

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•Cambiar de médico tratante en caso;

•Estar totalmente involucrado en las decisiones


acerca de su atención;

•Rehusar los tratamientos médicos aún si esto


conduce a la muerte.

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Derechos del Paciente en Estado


Terminal
•Rehusar cualquier forma de nutrición e hidratación;

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•Rehusar la reanimación cardio-pulmunar (RCP);

•Tener un tratamiento de vida o directivas terapéuticas


según el cual debe ser atendido;

•Designar un agente para toma de decisiones en caso


de pérdida de la competencia;

•Recibir los analgésicos necesarios para aliviar el


dolor, aún si ello acelera la muerte;

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DAX COWART
Attorney and Patients' Rights Advocate

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¿Quien tiene el derecho a
decidir, cuando el paciente no
está en estado terminal?

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RECOMENDACIONES PRÁCTICAS DE ÉTICA


CLÍNICA EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
EN ESTADO TERMINAL
Adaptado de James F. Drane en “El Cuidado del Enfermo Terminal”
James F. Drane, El Cuidado del Enfermo Terminal, OPS, 1999
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Los tópicos éticos que tienen especial importancia
en el cuidado

ética
del paciente en estado terminal son:
•El manejo adecuado de la información relativa a su
condición
•El consentimiento informado
•La determinación de su capacidad de decisión o en
su defecto la definición de una autoridad
subrogada para las decisiones relativas a la
etapa final del padecimiento
•El uso apropiado de las medidas paliativas de
control de dolor y los recursos de soporte vital
•La definición de las posiciones del médico y el
paciente en relación a la muerte digna, la
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De acuerdo a la revisión efectuada por el


programa de cuidado paliativo de Edmonton,
algunas de las obligaciones del médico
comprometido con la atención del paciente en
estado terminal incluyen:

ética
•Involucrar al paciente si es competente o a su
agente designado para la toma de decisiones del
final de la vida;

•Explicar todas las opciones para tratamiento y


alivio de síntomas y sus efectos colaterales, riesgos,
costos y probabilidades de éxito;

•Actualizarse en cuanto a las opciones del final de la


vida en cuidados paliativos;

•Ser proactivo para propiciar una discusión relativa


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…obligaciones del médico comprometido con


la atención del paciente en estado terminal

•Aceptar los deseos del paciente o su


representante en relación a rehusar o retirar los
tratamientos médicos no deseados;

ética
•Cumplir los deseos del paciente para aliviar el
dolor y el sufrimiento, aún si esto acelera la
muerte;

•Ordenar que el paciente no sea resucitado si tal


fue su decisión;

•Proveer cuidados paliativos y control del dolor;

•Referir al paciente a otro médico si no le es


posible proveer los servicios necesarios.
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Cuando el equipo de salud NO atiende


estas directivas se producen graves
iatrogenias en la relación con el
paciente particularmente:

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•la deshumanización del proceso de morir;

•el encarnizamiento terapéutico;

•la expropiación de la muerte con imposición de


un proceso doloroso y prolongado de tránsito.

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RESPUESTAS PSICOLÓGICAS ANTE LA MUERTE Y EL


DUELO

Elizabeth Kübler-Ross
Adaptado de Celia Bordín: La Muerte y el Morir en Pediatría, Ed. Lúmen, Argentina, 1997, p. 84,
sobre los trabajos de Elizabeth Kübler-Ross (1969) y Rocamora (1990)

Las etapas varían en diferentes pacientes y sus familias, dependiendo de su


personalidad, enfermedad y características situacionales.

ética
Fase Actitudes del Paciente

I.Confusional ¿Qué me pasa?


Antes de ser Esperanza
informado de Temor
la enfermedad Reacción de negación implícita

Aspecto Positivo Acciones Médicas Terapéuticas


Mecanismo adaptativo Proporcionar información
Mostrar respeto por expectativas del

paciente
No juzgar
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Después de ser informado:

Fase
II. Negación
¡No puede ser! No, yo no. Debe haber un error.

Actitudes del Paciente

ética
•Negación explícita

Aspecto Positivo
•Búsqueda de alternativas
•Proporciona tiempo para descubrir fuerzas
internas y obtener ayuda

Acciones Médicas Terapéuticas


•Dosificar la verdad
•Escuchar, no imponer

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Paranoide
:
or qué a mí? ¡No es justo!

titudes del Paciente


tabilidad

ética
spectos Positivos
resividad exterior
oviliza y enfoca la energía necesaria para enfrentar la situación
uda a mirar internamente y estructurar creencias acerca de la justicia
relación a las pérdidas

ciones Médicas Terapéuticas


sidealización de expectativas
splazamien to de la agresión

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. Pacto
sano, todo será diferente.

ctitudes del Paciente


egociación (frecuentemente a nivel religioso o sobrenatural)

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spectos Positivos
Contribuye a cambiar valores

cciones Terapéuticas
Moderar expectativas desproporcionadas de índole sobrenatu

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Fase
V. Depresión
1..No hay nada que hacer.

Actitudes del Paciente


•Culpa
•Necesidad de purificación

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•Aspectos Positivos
Capacita a la persona para reflexionar sobre valores y fuerza
en el contexto de la pérdida

Acciones Terapéuticas
Facilitar elaboración del duelo

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Fase
VI. Depresión
2. ¡Se acabó!

Actitudes del Paciente


•Sensación de pérdida
•Incomunicabilidad
•Desconfianza

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•Apatía
Soledad

Aspecto Positivo
Permite re-examinar el sentido de la vida y las responsabilidades
ante la muerte

Acciones Médicas Terapéuticas


Actitud comprensiva

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VII. Aceptación
•¡Estoy listo!

Actitudes del Paciente


•Desasimiento
Egocentrismo

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Aspecto Positivo
Produce sensación de paz y permite la despedida

Acciones Médicas Terapéuticas


Asegurar la presencia física de la familia

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VIII. Depresión preparatoria

Actitudes del Paciente


•Cesa la comunicación
•El paciente “atiende a otra realidad” que nadie puede

ética
compartir

Aspecto Positivo
•Etapa de tránsito y desapego extremo

Acciones Médicas Terapéuticas


•Garantizar confort y tranquilidad
•Brindar compañía y solidaridad

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LA PERCEPCIÓN DE LA MUERTE EN LOS NIÑOS

En los menores de 5 años: La muerte es percibida como


reversible, progresiva, temporal y generadora de un dolor semejante
al de la separación.

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Entre los 5 y los 9 años: La muerte se personifica; se confunde la
muerte con lo muerto y se visualiza como un rapto sin retorno y la
continuación de la vida en otra parte.

En los mayores de 9 años: La muerte comienza a ser entendida


como un proceso endógeno totalmente irreversible y que representa
el cese de la actividad física.

En los adolescentes: La muerte es inevitable pero lejana y atañe a


los demás; se percibe como algo ajeno a la propia persona.

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LAS INTERVENCIONES MÉDICAS EXTRAORDINARIAS EN EL FINAL


DE LA VIDA

FUTILIDAD O ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

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•Futilidad”, “inutilidad” o “encarnizamiento terapéutico” es la
aplicación de recursos desproporcionados en la atención del
paciente en estado terminal;

•La futilidad en las intervenciones médicas presenta dos facetas:


•Cuantitativa, cuando la probabilidad de que el tratamiento
beneficie al paciente es muy baja y
•Cualitativa, cuando el tipo de beneficio esperado es muy pobre.

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La prolongación de la agonía es justamente la preocupación


subyacente en los diversos movimientos mundiales en favor
de una muerte digna, de apoyo a la eutanasia y el suicidio
asistido.

Un extenso estudio efectuado en Estados Unidos entre 1989 y

ética
1994 mostró que la mitad de los pacientes que murieron en los
hospitales como resultado de padecimientos intratables y/o en
edad avanzada, fueron alimentados por sonda, ventilados por
máquinas, o bien se les aplicó infructuosamente reanimación
cardiopulmonar. “Los familiares indicaron que el 40% de los
pacientes tenían dolor severo la mayor parte del tiempo o todo el
tiempo durante los últimos tres días de vida. El estudio confirmó
los peores temores de la opinión pública en cuanto a que la muerte
con frecuencia es difícil e indigna.”

*Joanne Lynn, Annals of Internal Medicine, Junio 21, 1997

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DIFERENCIAS ENTRE LAS INTERVENCIONES FÚTILES, EL


RACIONAMIENTO DE RECURSOS Y LAS PRÁCTICAS
EXPERIMENTALES

•La futilidad se refiere al beneficio ausente o mínimo para el


paciente y por lo tanto puede detectarse con la pregunta: ¿Cuál

ética
es la probabilidad y la calidad de beneficio que puede
esperarse de la intervención en este paciente en particular?
•El racionamiento se refiere al aspecto económico y el uso de
recursos, por lo que se detecta al responder la pregunta: ¿Cuál
es el costo de la intervención?
•Finalmente, en las prácticas experimentales, es posible
indagar la conveniencia terapéutica y ética de un tratamiento
al preguntarse: ¿Podría esta intervención reportar beneficios en
la condición específica de éste o de otros pacientes?
•En consecuencia, se habla de intervenciones fútiles
cuando existe la evidencia empírica necesaria para
predecir los resultados y de intervenciones
experimentales cuando esta información no Dr. existe o es
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POLÍTICAS SOBRE PROCEDIMIENTOS INÚTILES EN LA


ATENCIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

Por su impacto en la vida de los pacientes, las decisiones


acerca de lo que se considera fútil en la práctica médica
no corresponden al ámbito individual, sino que se
norman a través de políticas establecidas por la

ética
comunidad médica a través de sus asociaciones y
colegios. Enseguida se consignan algunas de las
disposiciones más importantes:

•“Exceptuando circunstancias personales poco


frecuentes, los tratamientos de pacientes
permanentemente inconscientes o conectados en forma
continua a una unidad de cuidados intensivos completos
o que agonizan a causa de problemas médicos
abrumadores se consideran inútiles, ya que no cumplen
con los valores médicos tradicionales de beneficiar al
paciente (cura, mejoría, alivio del dolor, recuperación de
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•Todos los tratamientos e intervenciones


médicas, desde las más simples (medicaciones)
hasta las más complejas pueden ser rechazadas

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si los pacientes así lo deciden sobre la base de
evaluaciones personales de molestias y
beneficios”.

• La distinción entre medios ordinarios y


extraordinarios o proporcionados y
desproporcionados no se refiere a las
características de los medios o a un criterio
médico particular sino que se refiere a la vida y
el sistema de valores del paciente.
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Recomendaciones:

•El médico debe asegurarse en este caso que la renuncia al tratamiento no


se debe a dolor que no ha sido apropiadamente atendido o no es una
manifestación de depresión que también debe ser tratada específicamente.

•Los miembros de la familia son muy importantes y deben ser escuchados

ética
e informados en todo lo relativo a la atención del paciente; lo mismo es
aplicable a cada uno de los integrantes del equipo de la salud. Sin embargo
“el paciente competente tiene la decisión principal aunque se esté
muriendo”.

•“Si el paciente y/o el representante y la familia concuerdan con el


médico… el razonamiento de fondo y el proceso de notificación deberían
ponerse por escrito e incluirse en el registro del paciente. En ese caso, el
tratamiento inútil se omitirá o interrumpirá”.

James F. Drane, El Cuidado del Enfermo Terminal, OPS, 1999, p. 100

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•En relación a los delitos relativos a la responsabilidad penal, el


médico encuentra protección en relación a sus acciones u
omisiones dirigidos a evitar la futilidad o “encarnizamiento
terapéutico” en el artículo 15 del Código Penal Federal, el cual
establece que el delito se excluye cuando:
•.Se actúe con el consentimiento del titular del bien jurídico,
siempre que se lleven los siguientes requisitos:

ética
•)que el bien jurídico sea disponible;
•que el titular del bien tenga la capacidad jurídica para disponer
libremente de mismo; (autonomía o competencia)
•y que el consentimiento sea expreso o tácito y sin que medie
algún vicio; o bien, que el hecho se realice en circunstancias
tales que permitan fundadamente presumir que, de haberse
consultado al titular, éste hubiese otorgado el mismo.
•Se obre por la necesidad de salvaguardar un bien jurídico
propio o ajeno, de un peligro real, actual o inminente, no
ocasionado dolosamente por el agente, lesionando otro bien de
menor o igual valor que el salvaguardado, siempre que el
peligro no sea evitable por otros medios y el agente no tuviere
el deber jurídico de afrontarlo
•La acción o la omisión se realicen en cumplimiento Dr.deJair
un deber
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•Por lo establecido en el Código Penal, el consentimiento informado,


el expediente clínico y en caso extremo, los resolutivos del Comité de
Etica Hospitalario protegen al médico comprometido con una práctica
ética y el ejercicio de las políticas dirigidas a evitar el encarnizamiento
terapéutico.
•Es importante señalar que las normas éticas, especialmente aquellas

ética
establecidas por los Colegios y Asociaciones Médicas son aceptadas
como fuentes por el Derecho Sanitario toda vez que el Artículo 9o. del
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica especifica que “la atención médica
deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos
y éticos que orientan la práctica médica.”
•Por lo anterior, todo cuestionamiento relativo a la licitud del uso u
omisión de recursos en el paciente en estado terminal, podrá ser
resuelto en base a las normativas éticas emitidas por las sociedades
médicas.

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No me dejes pedir protección ante los peligros,


sino valor para afrontarlos.
No me dejes suplicar que se calme mi dolor,
sino que tenga ánimo para dominarlo.
No me dejes buscar aliados
en el campo de batalla de la vida,
como no sea mi propia fuerza.

ética
No me dejes anhelar la salvación,
lleno de miedo e inquietud,
sino desear la paciencia necesaria
para conquistar mi libertad.
Concédeme no ser un cobarde,
Experimentar tu misericordia solo en mi éxito;
pero déjame sentir
que tu mano me sostiene en mi fracaso.
Rabindranath Tagore
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LAS NUEVAS FORMAS

ética
DE LA MUERTE Y EL MORIR
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“La muerte es en un
sentido amplio
un fenómeno de la

ética
vida”

Heidegger

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Al nacer comenzamos a morir. La muerte está


enlazada con la vida y desarrolla las vidas hacia
su propia muerte y se desarrolla a partir de la

ética
muerte de las cosas. Pero un día, la muerte en el
sentido real, se acerca. Significa desarrollarse a
través y más allá de la muerte literal, el último
desarrollo más allá del sí mismo.

Durckheim, K.
The voice of the master,
1990, p. 5
Dr. Jair García-Guerrero
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JUGAR AL AJEDREZ
CON LA MUERTE

ética
EL SÉPTIMO SELLO
INGMAR BERGMAN, 1956

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Morir es un proceso complejo


e interdependiente, en el cual

ética
grupos de aspectos relacionados
de nuestro cuerpo y nuestra mente
se desintegran simultáneamente.

Sogyal Rimpoché

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

Importancia de alentar y compartir


la “reseña de la vida”.

ética
Una manera en que muchas personas que viven
la última etapa de su vida transitan por el camino
necesario de este viaje, abiertos a las revelciones
iluminadoras y obteniendo gracia, integridad y
trascendencia, es a través de entrelazar historias
personales, mitos personales.
A menudo la reseña de la propia vida es el
fundamento para tales historias.
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
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Importancia de alentar y compartir


la “reseña de la vida”.

Se pueden hacer preguntas como:


• ¿Cómo fué tu infancia?

ética
• Cuéntame sobre tu familia
• ¿Cuál es tu recuerdo favorito?
• ¿Qué crees que sucederá después?
• ¿Que te da valor para seguir adelante?
• ¿En que sentido ha sido distinta tu vida de lo que
tu esperabas?
¿Cuáles han sido los momentos decisivos de tu vida?
¿Cómo enfrentaste las muertes de tus seres queridos?
Dr. Jair García-Guerrero
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Importancia de alentar y compartir


la “reseña de la vida”.
Puede ayudar a abordar temas como:

ética
• Verguenza
• Efecto de los cambios en la imagen corporal
• Efectos de la pérdida de poder y control
• Elaboración del dolor y la pena
• Búsqueda del sentido de la propia vida
• Justificación y superación de la sensación de fracaso
y pérdida de confianza en si mismo/a.
• Ordenación de prioridades y valores
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Importancia de alentar y compartir


la “reseña de la vida”.

Escuchar de manera adecuada las historias es un

ética
encuentro complejo y fértil.
Como profesionales de la salud, si uno escucha y
responde con empatía a la historia, llega a formar
parte de la narrativa y se incorpora a la experiencia
vivida.
Entonces, escuchar con habilidad y constancia,
es asumir cierta parte del rol de auxiliar dispuesto,
de guardian protector, de participante y no de mero
observador. Dr. Jair García-Guerrero
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Tanatoética

Todos necesitamos amor, apoyo y atención.


Apoyo emocional y práctico.
La asistencia espiritual adquiere un significado
especial y una gran ayuda para cualquier ser
humano-
A la hora de morir no importa la ideología,

ética
todos los seres humanos se entregan al
misterio de la muerte: la incógnita más
importante de la existencia.

Mariano González,
El Derecho a No Sufrir
EDIMAT LIBROS SA,
Madrid, España, 2003, p.25
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“No se espera de los médicos que


dispongan de remedios contra la muerte,

ética
sino que tengan el saber necesario para
aliviar los sufrimientos, y que sepan
aplicarlo cuando ya no hay esperanza”

Marx

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Muerte en la habitación
Edward Munch, 1895

Junto al lecho de muerte


Edward Munch, 1895 Dr. Jair García-Guerrero
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La muerte y el morir -como la vida- parecían cosas sencillas


a principios del siglo XX. No existían aún los antibióticos, los
respiradores, la reanimación cardiopulmonar, la diálisis, la
alimentación tecnológica ni las unidades de cuidados
intensivos.

ética
The Picture of Health: Rockwell Paintings from the Pfizer Collection
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En 1930 la esperanza de
vida era de 36 años.
Mucha gente moría
precozmente y los de
edad avanzada morían

ética
“de viejos”. La mayoría
morían en sus casas,
rodeados de su familia,
amigos y en algunos
casos, con la presencia
del médico de la familia.

Dr. Jair García-Guerrero


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Pero las medidas sanitarias, aunadas a los


avances médicos, hicieron que para 1970 la
esperanza de vida se elevara a los 65 años y
en 1991 llegó hasta 70 años en México.

ética
En el Estado de Nuevo León la esperanza de
vida es de 74.7 años para los hombres y de
78.8 años para las mujeres.*
Uno de los retos político-sanitarios actuales
es el envejecimiento de la población.

*(INEGI, 2000).
Dr. Jair García-Guerrero
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Tanatoética

Al mismo tiempo, las formas de morir han


cambiado. Ahora las personas mueren con
frecuencia en los hospitales (hasta 80% en EU),
rodeados de tecnología y especialistas médicos,

ética
y con escasa presencia de su familia. Las
nuevas alternativas médicas crean nuevos
dilemas éticos.

Dr. Jair García-Guerrero


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Veamos dos casos típicos:


Ronal E. Cranford: Las tecnologías modernas y la atención al moribundo; en : De la vida
Ciencia y Bioética, Ed. David C. Thomasma y Thomasine Kushner, Cambridge University
pp. 212.

Morir en la década de 1940:

Una “anciana” de 62 años está muriendo en su casa. En los

ética
últimos años se ha deteriorado y sufre de un problema cardíaco,
artritis y su mente ya no funciona como antes. Para su médico y
para su familia no hay duda: se está muriendo de vieja; es lo
natural. El médico la conoce desde hace varias décadas y la visita
en su casa todos los días. “Realmente no hay nada que podamos
hacer” dice a los familiares. La familia está triste pero lo entiende.
Tras unos días de agonía, ella muere en su cama, rodeada de su
familia. El desenlace ocurre en pocas semanas. El médico
está con ella y la familia aún después del fallecimiento y el sepelio.
Ha sido un proceso más o menos tranquilo. Es parte de la vida….
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Morir en la actualidad:
Una anciana de 90 años ha sido admitida en la unidad de
cuidados intensivos; es la sexta ocasión en los últimos 15 años.
Ha sufrido múltiples ataques de apoplejía, al menos un infarto,
y dos episodios de neumonía, todo lo cual ha sido tratado por
especialistas en neurología, cardiología e infectología.

ética
Antes de este último episodio, la memoria de la paciente se ha
deteriorado seriamente y ya no era capaz de reconocer a sus
hijos.
Los especialistas que le atienden en esta ocasión no la conocen.
Su expediente habla de enfermedades cerebrovascular,
cardiovascular y vascular periférica, así como de enfisema y
probable enfermedad de Alzheimer. No se consignan, en cambio,
las preferencias de la paciente ante situaciones como esta.
Después de varios días presenta un paro cardíaco y no se le
reanima porque la familia y médicos intensivistas,así lo acordaron.
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¿MUERTE DIGNA?

Con los nuevos tratamientos nadie muere


“de viejo” o de “muerte natural”…aún si
muere a los 90 años…….

ética
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¿Puede sorprendernos realmente, el gran


número de dilemas ético- médicos de la
práctica actual y el auge los los movimientos a
favor y en contra de la eutanasia, el suicidio
asistido y la muerte digna?

ética
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CRIATURAS DE LA TECNOLOGÍA MODERNA


• Estado de Coma
• Estado Vegetativo Persistente
• Estado Vegetativo Permanente
• Síndrome de Cautiverio o “locked in”

ética
• Estado de Mínima Conciencia
• Decorticación (Congénita o Adquirida)
• Muerte Cerebral
• Donación de órganos de cadáveres con corazón
palpitante y productos anencefálicos
• Gestación en mujeres en estado de muerte cerebral
• Demencia avanzada
• Cuadriplejia
• Falla multiorgánica
• Discapacidades o mutilaciones múltiples
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• Existe una gran confusión en torno a estos


estados, lo que dificulta la toma de
decisiones en estos pacientes.

• En algunas situaciones, todavía existen

ética
lagunas importantes en los conocimientos
médicos al respecto.

• Empezaremos por definir los criterios


definidos existentes en la actualidad y su
relación con los criterios éticos normativos
hasta el momento.
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MUERTE
VIDA

BIOLÓGICA

ética
O
VEGETATIVA

INTELECTUAL
O COGNITIVA

SOCIAL
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VIDA MUERTE

BIOLÓGICA

ética
O
Aislamiento VEGETATIVA
Marginalidad
Desamparo
INTELECTUAL
O COGNITIVA
Furlow, T.homas W.
Tirany of Technology: SOCIAL
A Physician Looks at Eutanasia, en The Humanist
34,4, 1974, 6-8 Dr. Jair García-Guerrero
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Criterios de muerte

Hipócrates (500 A.C).-

ética
Giovani Lancisi (1707).- Muerte real y aparente
Cesación de l actividad del corazón y los pulmones
Bichat (1800) muerte cardíaca, pulmonar y cerebral
Comité de Muerte Cerebral de la U. de Harvard
(1968) - Muerte cerebral.

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En condiciones favorables, los órganos sobreviven


a la falta de flujo sanguíneo:
• el corazón 60 a 90 minutos
• los riñones dos horas y media

ética
• pulmones de 30 a 60 minutos
• hígado de 20 a 30 minutos
• cerebro 8 a 10 minutos máximo.

•Una vez pasado este tiempo, el estado conciente se


pierde para siempre (síndrome apálico).

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DEFINICIÓN Y VALORACIÓN
DEL COMA

ESTADO DE CONCIENCIA

ética
La inexistencia de una óptima definición del
concepto "consciente" explica la multiplicidad
de escalas ideadas para valorar el coma.
Por su sencillez la definición de consciencia
propuesta por los autores de la Escala de
Reactividad RLS`85, es la más aceptada.
Stalhammar D, Starmark JE.: Assessement of responsiveness in
head injury patients. Acta Neurochir (Suppl), 1986; 36: 91-94
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Según esta escala, un paciente está consciente


cuando puede realizar al menos 1 de las
siguientes funciones:

ética
• abrir ojos y orientar la mirada
• responder verbalmente con palabras
• obedecer órdenes o
• defenderse del dolor.

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•La escala RLS`85 permite además diferenciar


nítidamente el estado de somnolencia de la
confusión.

ética
•Paciente somnoliento es el que responde con
retraso a una o más, de 3 preguntas
estereotipadas: su nombre, lugar en que se
encuentra y fecha (año y mes)

•Enfermo confuso es el que emite una, o más,


respuestas erróneas

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ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)

O: Dirigir mirada.

ética
(2) V: Emitir palabras
(3) M: Órdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos,
saque la lengua.
(4) D: Estímulo doloroso: presión retromandibular, roce
en zona esternal o compresión de lecho ungueal.
(5) : Preguntas: ¿Cuál es su nombre?, ¿Dónde está?,

¿En qué mes y año estamos?

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Tabla 1
ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)

NIVEL CATEGORÍA ESTÍMULO RESPUESTA

0 (1) V (2) M (3) D (4)


1 Consciente Voz No existe retraso en al menos una de las respuestas.

ética
____________________________________________________________________________

2 Somnolencia Voz normal + tacto Existe retraso en al menos una de las respuestas.
________________________________________________________________________

Confusión Voz normal Respuesta errónea a una o más de las preguntas


____________________________________________________________________________

3 Somnolencia
profunda Voz alta + estímulo nociceptivo intenso Igual que 2
____________________________________________________________________________

Confusión Intensa

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Tabla 1
ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)

NIVEL CATEGORÍA ESTÍMULO RESPUESTA

ética
__________________________________________________________
4 Coma Igual 3 - Localiza el dolor, pero no intenta retirar la mano del examinador
_______________________________________________________________________
5 Coma Igual 3- No localiza, pero aleja la cara o su mano del estímulo
_______________________________________________________________________
6 Coma Igual 3 - Flexiona los codos o las muñecas, pero no se aleja del estímulo
_______________________________________________________________________
7 Coma Igual 3 - Extiende los brazos o las piernas
_______________________________________________________________________
8 Coma Igual 3 - Nula
_______________________________________________________________________

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El coma es definido como "un estado en el que no se


emiten palabras, no se obedecen órdenes, no se fija la
mirada y no se defiende uno del dolor", es decir en forma
casi idéntica a la propuesta por Jennet una década antes.

ética
La escala creada por este ultimo autor, Glasgow Coma
Scale, es la más difundida para valorar las alteraciones
de la consciencia, aunque hay quien estima que tiene
escasa sensibilidad para detectar precozmente su
deterioro.
Jennett B, Teasdale G.: Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977 l:
878-881
Jennet B, Teasdale G.: Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos craneo-
encefálicos. Salvat. Barcelona, 1986. pp 83-101.

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Tabla 2
ESCALA DE GLASGOW

Apertura de ojos (O)Puntos Respuesta verbal (V)


Espontánea 4 Orientada 5
A la orden verbal 3 Conversación confusa 4

ética
Al dolor 2 Emite palabras 3
Nula 1 Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M)

Obedece 6
Localiza 5
Retira 4 Puntuación del coma
Flexión anormal 3 (O+M+V) de 3 a 15
Respuesta extensiva 2
Nula 1 Dr. Jair García-Guerrero
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Utilizando esta escala Jennett concluyó que:

El coma es "un estado en que no se obedecen órdenes,


no se pronuncian palabras y no se abren los ojos a los
estímulos dolorosos".

ética
Esto significa que todos los pacientes con una suma de
7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, están en
coma .

Tanto la escala como el concepto, fueron exclusivamente diseñados


para el seguimiento y pronóstico de los comas traumáticos.
En las etiologías no traumáticas, sin embargo, se ha propuesto que
se considerarán en coma a aquellos pacientes que "no emitan
palabras y no localicen el dolor aunque puedan abrir los ojos al
estimulo nociceptivo.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS


PSEUDOCOMAS

CUADRO SIGNOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de "Looked-out o Locked in"

ética
(Sinónimos: cautiverio, síndrome pontino ventral)
La comunicación es posible mediante un código de parpadeos, o movimientos
verticales oculares.

Mutismo acinético
(Sinónimo: coma vigil)
Tono flácido sin respuesta al dolor, reactividad EEG.

Afasia completa
Se mantienen normales el resto de las funciones motoras.

Síndrome Psiquiátrico
Están preservados los movimientos oculocéfalos/oculovestibulares.
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Coma es un estado de completa falta de


respuestas en el cual los ojos´permanecen

ética
contínuamente cerrados.
El individuo en coma no puede ser “despertado”,
sin importar cuan vigorosamente se le estimule.
El coma raramente dura más de 2 a 4 semanas y
su punto final es marcado por la reapertura de los
ojos, espontánea o inducida.

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El estado vegetativo (VS) típicamente sigue a un


período de coma. Las personas en VS muestran

ética
periodos de vigilia (con los ojos abiertos) pero
son completamente incapaces de seguir
instrucciones, comunicarse en cualquier forma o
moverse de manera intencionada, ya que la
corteza cerebral no está funcionando.

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El término “vegetativo” enfatiza el retorno del


control de las funciones vegetativas del cuerpo,

ética
en quienes se recuperan del coma. Sin embargo,
con frecuencia es mal interpretado - como
peyorativo - por los familiares de los pacientes.

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La Multisociety Task Force on PVS, define el


estado vegetativo (VS) como “una condición
clínica de completa inconciencia del yo y del medio
ambiente, acompañada de ciclos de sueño y vigilia

ética
com preservación parcial o total de las funciones
hipotalámicas y las funciones autonómicas del
tallo cerebral”.

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Tanato
Tanatoética

El VS implica falta de conciencia en presencia de


vigilia.
Algunos recomiendan el uso del término
persistente, cuando el estado vegetativo dura más
de un mes, pero no existe un consenso absoluto al

ética
respecto.

El estado vegetativo se considera permanente al


año de una lesión cerebral traumática o después
de 3 meses en el caso de las personas con daño
cerebral no traumático.

Dr. Jair García-Guerrero


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Tanatoética

El estado de mínima conciencia (MCS) se


caracteriza por signos conductuales

ética
inconsistentes, pero claramente reconocibles.
Estos signos comunmente incluyen el obedecer
órdenes, habla inteligible o gestos, respuestas de
sí o nó y uso apropiado de objetos.

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Aunque similar en apariencia al coma, el


síndrome de locked in o “cautiverio” es una
condición en la cual hay pérdida de habla y

ética
movimiento causado por daño severo a los
sistemas motores del cerebro. En este caso, la
conciencia generalmente se preserva y la
comunicación es posible por medio de
movimientos oculares verticales o de
parpadeo.

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madamente 10,000 a 25,000 adultos y 6,000 a 10,000


gnosticados cada año en los Estados Unidos como víc
en “estado vegetativo persiste

ética
Report of the Quality Standards Subcommitee of the A
Academyof Neurology (Summary Statem
NEUROLOGY 1995;45:101
Practice parameters: Assesment and management of patien
persistent vegeta

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El estado vegetativo Se caracteriza por:

•Ausencia de evidencia de conciencia de sí mismo y del


medio e
incapacidad para interactuar con los demás.

ética
•Inexistencia de respuestas conductuales sostenidas,
reproducibles,
intencionadas, o voluntarias, ante los estímulos visuales,
auditivos,
tactiles o nociceptivos.
•Ausencia de evidencias de comprensión o expresión del
lenguaje
•Vigilia intermitente por presencia de ciclos de sueño-
vigilia
•Preservación de funciones autonómicas de hipotálamo y
tallo cerebral,
suficientes para mantener la vida con sistencia médica y
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El estado vegetativo persistente puede puede


definirse cuando ha transcurrido un mes
después de un daño cerebral agudo de origen
traumático o no-traumático y por lo menos un

ética
mes después de desórdenes
degenerativo/metabólicos o en malformaciones
del desarrollo.

El estado vegetativo permanente - un estado


irreversible - es una definición clínica basada en
probabilidades, no en absolutos.

Dr. Jair García-Guerrero


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Un paciente en estado vegetativo persistente


se declara permanente cuando el diagnóstico
de irreversibilidad´puede establecerse con un
alto grado de certidumbre clínica; por ejm.,

ética
cuando la posibilidad de recobrar la
conciencia es extraordinariamente rara.

No existe un criterio confiable para hacer un


diagnóstico de EVP en infantes menores de
tres meses, excepto en pacientes con
anencefalia.

Dr. Jair García-Guerrero


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La recuperación de un EVP postraumático es


extremadamente rara después de 12 meses
tanto en adultos como en niños.

ética
La recuperación de EVP no traumático es
extremadamente rara después de 3 meses tanto
en adultos como en niños.

Sí existen casos muy raros de recuperación


verificada en ambos casos.

Dr. Jair García-Guerrero


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Recomendaciones de manejo :

Cuando un paciente es diagnosticado

ética
con EVP por un especialista con
experiencia, los médicos tienen la
responsabilidad de discutir con la familia
o surrogados, las posibilidades de
recuperación o persistencia del EVP.

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En los pacientes con VS, la esperanza de vida


promedio es de 2 a 5 años.

A los 12 meses, el 33% de los adultos con heridas


traumáticas y el 53% de aquellos con daño no-
traumático mueren (y entre el 9 y el 22% de los

ética
niños).

Los niños menores de un año tienen una


sobrevivencia significativamente menor que la de
los adultos o los niños mayores.

Entre las causas de muerte se reportan las


infecciones, falla sistémica generalizada, y
recurrencia de desórdenes previos.
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Antes del desarrollo de los criterios


neurológicos, la muerte se definía

ética
por el cese de la circulación y la
respiración.

Dr. Jair García-Guerrero


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Sin embargo, la introducción de las


máquinas de soporte respiratorio y de
los métodos de reanimación

ética
cardiopulmonar presentaron nuevos
retos para determinar el final de la
vida para los pacientes con daños
cerebrales catastróficos, cuyas vidas
son preservadas por estos avances
tecnológicos.

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El cambio se inició en 1929, cuando


Philip Drinker y Charles Mc Khann
inventaron un tanque respirador para
ayudar a los pacientes durante la

ética
epidemia de poliomielitis (tanques
Drinker o pulmones de acero).

En 1952, en Dinamarca, el Dr. Bjorn


Ibsen, anestesiólogo inventó el
ventilador también durante otro golpe de
la epidemia mundial de poliomielitis.

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Los casos de pacientes que no recuperaban


la conciencia empezaron a presentarse.

En Roma, en noviembre de 1957, un grupo


de prominentes especialistas mundiales

ética
plantearon al Papa Pío XII varias preguntas
al respecto.

¿Debe usarse el ventilador aún en los casos


que los médicos consideran sin esperanza?

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La respuesta del Papa fue que las personas


solo están obligadas a usar los medios

ética
“ordinarios”, para preservar la vida, es
decir, aquellos medios que no signifiquen
una grave carga para sí mismos o para
otros.

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La siguiente pregunta era:

¿Es lícito retirar el aparato de respiración


cuando el estado de inconciencia persiste,
aún sabiendo que al retirarlo, la circulación

ética
se detendrá en pocos minutos?

La respuesta en este caso fué que sí es lícito,


siempre y cuando se cuente con el permiso de los
familiares o la autorización o indicación del propio
paciente.

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Y la tercera pregunta :

¿Debe un paciente que permanece


inconsciente y con parálisis de los centros

ética
cerebrales de la respiración, cuya
circulación es mantenida por ventilación
artificial y que no mejora después de varios
días….ser considerado muerto?

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El Papa reformuló la pregunta

¿Ha ocurrido la muerte en estos casos,


cuya manifestación no se ha hecho
evidente por el uso de ventilación

ética
artificial?

Su respuesta dejó abierta la puerta para


que los médicos se encargaran de
definirlo:

No corresponde a la Iglesia definirlo, sino


a los médicos.
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MUERTE CEREBRAL
1968

ética
El 5 de Agosto de 1968 The Journal of the American Medical
Association publicó un artículo que cambió - lo que parecía
imposible hasta entonces - el criterio médico para definir la
muerte: “A definition of irreversible coma: report of the ad hoc
committee at Harvard medical school to examine the definition
of brain death”. Presidió la comisión, el Dr. Henry K. Beecher.
JAMA 205 (1968): 337-340
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El Dr. Beecher fue calificado de


“utilitarista”, por Paul Ramsey,
porque la introducción de su artículo
mencionaba que “los criterios
obsoletos para la definición de la
muerte, pueden producir

ética
controversia en la obtención de
órganos para trasplantes” y que “si
estos nuevos criterios de muerte
cerebral son aceptados, los tejidos y
órganos ahora destinados a la
tumba, pueden ser utilizados para
restaurar la salud de aquellos, que
aunque estan en estado crítico,
pueden ser salvados”.
Sin embargo, todo indica que
Beecher era un médico anestesista, Dr. Jair García-Guerrero
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De acuerdo con el comité de Harvard, un


individuo declarado en “estado de coma
irreversible” debe ser considerado y declarado
muerto y el respirador debe ser apagado.
El artículo determinaba el significado de muerte

ética
para la profesión médica, a partir de la definición
de un criterio técnico para predecir la
irreversibibilidad de un coma persistente;
señalaba las pruebas necesarias para el
diagnóstico y explicaba la forma en que un
médico debe tratar a un cadaver que está siento
sustentado por un ventilador..

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Sin embargo, el documento resultaba ambiguo y


poco fundamentado, por lo que, fue necesario
llevar a cabo trabajos posteriores para redefinir
criterios

ética
En 1980, la Comisión Presidencial para el Estudio
de Problemas Éticos en Medicina y en la
Investigación Biomédica y Conductual, en su
primer encargo, abordó y estableció la definición
y los criterios que prevalecen hasta la actualidad.

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El Acta para la Determinación Uniforme de la Muerte


se emitió el 9 de Julio de 1981 estableciendo que:
“Un individuo que presenta sostenidamente, ya sea
(1) cese irreversible de las funciones respiratorias y
circulatorias, o (2) cese irreversible de todas las
funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo

ética
cerebral, está muerto. La determinación de la muerte
debe llevarse a cabo, de acuerdo con los estándares
médicos aceptados”.
President´s Commission on Ethical Problems in
Medicine, Biomedical
and BehavioralResearch, , Defining Death: A
Report on the Medical.
Legal, and Ethical Issues in the Definition of Death
(Washington, D.D.:U.S.

Government Printing Office, 1981, p.2

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Tabla 1. Requerimientos iniciales para la


determinación de la muerte cerebral
• Evidencia clínica o de imagenología de un
evento agudo cerebral catastrófico que sea
consistente con un diagnóstico de muerte

ética
cerebral.
• Exclusión de condiciones que puedan
confundirse con el diagnóstico clínico de
muerte cerebral (ejm: alteraciones agudas
de tipo metabólico o endócrino.
• Eliminación de la posibilidad de intoxicación
por drogas o envenenamiento.
• Temperatura corporal inferior a 32 grados
C (90 F).

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Hallazgos clave para la muerte cerebral:

• Coma o
• Falta de respuestas cerebro- motoras

ética
al dolor
• Falta de los reflejos del tallo cerebral
y
• Apnea

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Pruebas confirmatorias de la muerte


cerebral

Prueba Resultados

• Angiografía cerebral Ausencia de llenado

ética
al nivel de la
bifurcación carótida
o círculo de Willis.
Circulación
carotídea externa
patente

• Electoencefalografía Ausencia de actividad


eléctrica durante Dr. Jair García-Guerrero
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Pruebas confirmatorias de la muerte


cerebral

Prueba Resultados

• Sonografía Doppler Ausencia de flujo

ética
diastólico. Flujo
transcraneal sistólico solamente o
diastólico
retrógrado.
Pequeños picos
sistólicos en la sístole
temprana.

•Pruebas de potenciales Sin respuesta


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Pruebas confirmatorias de la muerte


cerebral

Prueba Resultados

•Scan de flujo sanguíneo Fenómeno de

ética
cráneo vacío por
ausencia de
captación del cerebral (Tc
99m) Tc en el
parénquima cerebral

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

¿Cuál es la mejor forma de proceder?

• ¿Cómo procurar la defensa de los


mejores interes de los pacientes,

ética
haciendo el mejor uso de las
tecnologías?

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

¿Cuál es la mejor forma de proceder?

•¿Cómo reconciliar la aplicación médica


de los principios de No-maleficencia,

ética
Beneficencia, Autonomía y Justicia?

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

¿Cuál es la mejor forma de proceder?

• ¿Cómo conciliar los intereses de los


pacientes con los de la comunidad?

ética
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

¿Cuál es la mejor forma de proceder?

• ¿Cómo conciliar los valores éticos propios


con los de los pacientes, sus familiares y

ética
las disposiciones institucionales o
legales?

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

NO HAY UNA SOLA RESPUESTA;

PERO SI HAY PAUTAS GENERALES

ética
QUE DEBERÁN APLICARSE CONFORME

A LAS CIRCUNSTANCIAS DE CADA

CASO PARTICULAR.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

Los pacientes con EVP deben recibir

ética
cuidado médico, de enfermería u hospicio,
apropiados para mantener su higiene y
dignidad personal.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

Los médicos y la familia deben determinar los


niveles apropiados de tratamiento relativo a
la administración o retiro de:

ética
1. Medicamentos u otros tratamientos ordenados
comunmente
2. Oxígeno suplementario y uso de antibióticos
3. Tratamientos complejos para el sostén de la vida,
tales como la diálisis
4. Administración de productos sanguíneos
5. Hidratación y nutrición artificial.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

Una vez que se diagnostica la permanencia


del EVP, es apropiado dar ordenes de no
proporcionar RCP.

ética
Las órdenes de no RCP, deben implementarse
en cuanto:
• existe el diagnóstico de EVP
• cuando existen directivas avanzadas o
• si se produce un acuerdo entre el médico y
la autoridad subrrogada del paciente.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

•REVISIÓN HISTÓRICA

• La percepción acerca de las obligaciones mé


en torno a
la aplicación de medidas de soporte vital y po
ende, a lo que
debe considerarse eutanasia y/o suicidio asis

ética
o nó,
empezaron a cambiar en 1975 en los Estados
Unidos con el
caso de Karen Ann Quinlan una paciente en
estado vegetativo persistente.

Símbolos de la lucha por la eutanasia y el derecho a morir:


De izquierda a derecha: Karen Ann Quinlan: Marzo 29, 1954;coma: Abril 15,1975;
+Junio 11, 1985; Nancy Beth Cruzan: 1983-1990; Terry Schiavo: 1990-2005
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

“El acto de dar muerte (activa) o dejar morir

ética
(pasiva), sin sufrimiento físico a otra persona
por su bien o en interés de ella”.

Laura Lecuona
Eutanasia, Algunas distinciones en,
Platts, Mark. Dilemas Éticos,
México, Fondo de Cultura Económica-
UNAM, Instituto de Inv. Filosóficas,
2000, p. 98 Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia activa = Acción

ética
Eutanasia pasiva= Omisión

Diferencia entre causar algo y


permitir que algo suceda ya sea
por omision de intervenir o retirando
un obstáculo
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia voluntaria

ética
Aplicación del p. de autonomía
o del Derecho a la muerte

Eutanasia involuntaria
Aplicación del principio de
beneficencia o no-maleficencia

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia voluntaria
Aplicación del p. de autonomía

ética
o del Derecho a la muerte

Problemas:
• Aplicabilidad del p. de autonomía a
posteriori y
•Confrontación con la objeción de
conciencia del médico

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia involuntaria
Aplicación del principio de

ética
beneficencia o no-maleficencia

Problemas:
¿Cuando es justificable concluir que la
vida de otras personas no vale la pena de
ser vivida? ¿Quien tiene las atribuciones
para decidirlo?

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

ALTERNATIVAS:

•Tomar todas las acciones para salvar la vida


• Usar solo los medios ordinarios

ética
• Sin matar, no tomar ninguna medida para
preservar la vida
• Llevar a cabo un acto que aunque no tenga la
intención de matar, tiene la consecuencia de
privar de la vida (doble efecto).
• Matar deliberadamente.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

EN CONTRA:

• P. de Santidad o Sacralidad de la vida humana


(sea en un sentido religioso o no).

ética
• Se basa en la creencia de que las personas
deben soportar el dolor o permanecer inconscientes
hasta que la muerte se produzca naturalmente.
Creen que terminar con la vida niega su valor
inherente y cósmico.
• El peligro del sesgo
•La pendiente resbaladiza y el problema del abuso.
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

ética
1 de septiembre de 1939 -
Decreto de la Alemania Nazi
“Gnadentod” o “Muerte Dulce”

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Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

ética
EN CONTRA DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL:

1) La ley del cuidado profundo del enfermo en estado


terminal
2) Modifica el concepto básico de que el médico cura
3) Cambia la esencia de la medicina

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
EUTANASIA Tanatoética

Muerte Suave o muerte buena

EN CONTRA DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL:


• Criptanasia:
eutanasia secreta, por inducción a pacientes vulnerables

ética
• Eutanasia sugerida
• eutanasia por presión a enfermos crónicos o gravemente
enfermos para disminuir cargas familiares o económicas
• Error diagnóstico
• Lasitud médica
relajación en la continuación y el vigor del tratamiento de
pacientes con respuestas pobres a los tratamientos

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
EUTANASIA Tanatoética

Muerte Suave o muerte buena

A FAVOR DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL:

ética
• Es humana o misericordiosa
evita o alivia el sufrimiento
• Respeta la autodeterminación del paciente
• refleja un alto respeto por la vida y la voluntad del paciente
• Puede ser parte de una buena relación médico-
paciente
es una herramienta terapéutica invaluable

Dr. Jair García-Guerrero


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Tanatoética

EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena

• Estado de Oregon . 1994 “Ley Muerte con

ética
Dignidad” para el Suicidio Asistido; en vigor
desde 1997
• Colombia. 1997, Despenalización de eutanasia
voluntaria
• Australia (Territorio Norte) - junio de 1996
Derogada en marzo de 1997
• Holanda - aprobada 29 de nov. de 2000

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

EUTANASIA
Y SUICIDIO ASISTIDO
CRITERIOS
• Que el paciente lo solicite repetidamente
• Que el paciente sea competente y este libre de

ética
presión
• Que la enfermedad sea incurable y el sufrimiento
intolerable
• Que el sufrimiento no se deba a cuidados
inadecuados
• Que se solicite en el contexto de una relación
médico- paciente óptima
• Que se obtenga una segunda opinión
• Que todo lo anteior se documente
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

EUTANASIA EN HOLANDA
Movimiento iniciado en 1971
Caso de la madre de la Dra. Gertrude Postma,
paralizada, sorda y ciega por secuelas de

ética
accidente cerebrovascular.

“Cuando veía a mi madre, solo quedaban de


ella restos humanos que colgaban amarrados
de una silla. No podía tolerar más esa imagen”.

Postma le administró una sobredosis de


morfina y avisó al director del hospicio.
Se le dictó una sentencia simbólica.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

¿….Y QUE HAY DE

ética
LA EUTANASIA SOCIAL?

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Tanato
Tanatoética

"La vida es un derecho,


no una obligación.”

éticaEUTANASIA
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

Ramón Sampedro trabajaba como


mecánico de barcos. Pero un 28 de
agosto de 1968 se fracturó la libertad
por la séptima vértebra. Desde ese

ética
momento sufrió, 28 veces 365 días,
hasta conseguir lo que más deseaba. Se
bebió la muerte y se llevó con él casi
tres décadas de dolor.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

LAS CARTAS DE RAMÓN SAMPEDRO


Hablar de amor ...pero estar muerto

Ramón se consideraba un muerto crónico.


Veía el mundo desde abajo, desde una

ética
horizontalidad que le humillaba y le hacía
sentir como un niño al que los demás se
empeñaban en consolar. Y quería gritar que
no estaba desesperado, ni loco, ni
deprimido. Sólo quería deshabitar el
infierno.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

“Mi equilibrio – si lo es - consiste en saber

ética
que se puede sobrevivir domesticando el
infierno, pero sin olvidarme jamás de que
es absurdo permanecer en él”.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

“Sacralizar el sufrimiento
me parece la forma más cruel de esclavitud”

“Es absurdo hacer a un

ética
hombre esclavo de “la
ética de los médicos, la
moral de los curas, o de
la terrorífica y
amenazante protección
del todopoderoso papá
Estado”.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

ética
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

MAR ADENTRO

“Su mirada y mi mirada


como un eco repitiendo, sin palabras:
más adentro, más adentro,

ética
hasta el más allá del todo
por la sangre y por los huesos.
Pero me despierto siempre
y siempre quiero estar muerto
para seguir con mi boca
enredada en sus cabellos”.

Ramón Sampedro, con Ramona Maneiro.


Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

“La muerte está para algo en el esquema


de la vida. Puede considerarse que es
siempre regeneración, un método

ética
infalible de corregir el error. No es buena
ni es mala. Desde un punto de vista ético,
es positiva si es voluntaria y busca el
equilibrio. Es una ley de la matemática
universal…”
Ramón Sampedro

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

“Cuando el ser toma conciencia de que


es mortal, su error no es que aspire a la
inmortalidad, el error es que acepte el

ética
sufrimiento irracional y soporte cualquier
circunstancia humillante si alguien le
promete que con ello tiene la seguridad
de conseguir la inmortalidad.”
Ramón Sampedro

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

“Esa es la tragedia del ser humano; un


temor exacerbado a la idea de morir,
como un acontecimiento negativo, lo ha

ética
convertido en esclavo de sufrimientos y
circunstancias dramáticas, que
racionalmente no tienen sentido”.
Ramón Sampedro

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

ética
CHRISTOPHER REEVE
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

ética
SUICIDIO ASISTIDO
DR. JACK KAVORKIAN
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
LA FORMA SUIZA DE MORIR Tanatoética

ética
Sigrid Casey, una mujer alemana enferma de cáncer óseo se prepara para morir
en las instalaciones de Dignitas. “El dolor es terrible a pesar de la morfina. Si no
me suicido moriré sofocada porque mis pulmones están colapsando. Puedo tratar
de hacerlo sola pero no tengo la garantía de lograrlo. No estén tristes. Quiero
irme. Estoy en paz”. Una enfermera acompaña a los pacientes pero no interviene.
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
LA FORMA SUIZA DE MORIR Tanatoética

“Nunca diría que estoy cansado de la vida; estoy


cansado de la forma en que estoy viviendo y se
que nunca voy a curarme. Ya he tenido
suficiente. No podría vivir así otros seis o siete
meses. Estoy gradualmente perdiendo la razón

ética
porque esto no es vida.”

REGINALD CREW, INGLÉS. Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

Quiero morir hoy, dijo Reginald Crew a una enfermera, justo


antes de terminar su vida por medio de suicidio asistido en
una clínica en Zurich, Suiza. Reg Crew de 74 años se
encontraba en la
etapa terminal de la enfermedad de neurona motora.

ética
Enseguida bebió agua con barbituratos bajo la supervisión
de voluntarios de Dignitas - una organización que ayuda a
suicidarse a los enfermos en estado terminal. La Sra. Win
Crew, acompañaba
a su marido cuando murió y describió su muerte como
“digna”.

BBC NEWS, Word Edition, Friday, 24 January, 2003, 06:32


GMT
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

DIGNITAS:
“Vivir con dignidad, morir con dignidad”

Dignitas es una agrupación fundada en 1998 y dirigida


por el abogado Ludwig Minelli.
Hay cuatro agrupaciones similares en Suiza pero Dignitas
es la única que ofrece ayuda a personas extranjeras.

ética
Su actividad ha originado lo que se conoce como
“turismo de la muerte.”
Los pacientes son examinados por especialistas para
asegurarse de que en verdad se encuentran en estado
terminal. Cuando esto se verifica, reciben la dosis de
barbitúricos que toman por sí mismos en un departamento
de la fundación donde son acompañados por personal de
la fundación y por su familia.

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

LO QUE NO ES EUTANASIA

•OMITIR TRATAMIENTOS POR DECISIÓN

ética
DEL PACIENTE ADULTO Y COMPETENTE
EN CUALQUIER CIRCUNSTANCIA
• OMITIR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL EN
EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

Dr. Jair García-Guerrero


Tanato
Tanatoética

“Deseo un médico que sea un lector


cuidadoso de la enfermedad y un buen crítico
de la medicina…que no sea exclusivamente
un médico talentoso, sino que también sea
un poco metafísico…que sea capaz de ir más

ética
allá de la ciencia y penetrar en la persona…
que entienda la soledad del críticamente
enfermo…Yo quiero que él sea mi Virgilio,
que me lleve a través de mi purgatorio o
infierno, y que me señale el camino”.

Anatole Broyard
Intoxicated by my Ilness, Nueva York,
Faucet Columbine, 1992
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética

“Si en verdad quereis contemplar el espíritu de la


muerte, abrid de par en par vuestro corazón en el
cuerpo de la vida.
Porque la vida y la muerte son una, así como son
uno el río y el mar.

ética
En lo profundo de vuestras esperanzas y deseos
descansa vuestro conocimiento del más allá.
Y como las semillas soñando bajo la nieve, así
vuestro corazón sueña con la primavera.
Confiad en vuestros sueños, porque en ellos está
escondido el camino de la eternidad”.

Dr. Jair García-Guerrero


jairgarcia@doctor.com
www.drjair.com