SNDROME ISQUMICO INTESTINAL

COLITIS ISQUMICA
ROCO CCERES SAAVEDRA INTERNADO CIRUGA OCTUBRE 2013

HOSPITAL DE LOS ANDES

INTRODUCCIN
Def:
Dficit de circulacin intestinal con respecto a sus requerimientos.
Embolia arterial

(Soc. Chil. Gastro. 2008)

Trombosis arterial Trombosis venosa Patologa no oclusiva Isquemia focal segmentaria Enf ateroesclertica Colitis isqumica*

Aguda (IMA)

Sindrome isqumico intestinal

Crnica (IMC)

IMA
Isquemia mesentrica

IMC COLITIS ISQUMICA

CLASIFICACIN ASOCIACIN AMERICANA DE GASTROENTEROLOGA. 2000

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en ancianos. 1/1000 ingresos hospitalarios IMA 1/100.000 personas IMC 70% colitis isqumica. Alta mortalidad (sepsis, infarto intestinal, FOM,
muerte)

FISIOPATOLOGA
En ayunas, el intestino delgado recibe el
10% del gasto cardaco, que se duplica luego de la ingesta.

El 75% del flujo se destina a mucosa y

submucosa.

En isquemia aguda:

enzimas lisosomales, interleukinas y radicales libres edema parietal y hemorragia submucosa.

Permeabilidad intestinal aumenta traslocacin bacteriana.

Msculo intestinal aumento inicial del tono luego atona, dilatacin y necrosis transmural.

CLNICA
IMA
Inespecfica inicialmente. Dolor abdominal 85% desproporcionado al examen
fsico. Periumbilical.

IMC

Dolor abdominal con ingestin de alimentos y prdida de peso.

Cambios estado mental 30%

Diarrea, nuseas, vmitos 50% Diarrea es sanguinolenta. 1)Abdomen blando, sonidos normales o aumentados
(etapa inicial)

Carcter sordo , calambres

Se inicia dentro de 1 hora despus de la ingestin de alimentos y disminuye 1 a 2 horas ms tarde.

2) Distensin abdominal, disminucin ruidos. 75% sangre oculta en heces. 3)Isquemia musculo intestinal : abdomen agudo

Dolor posprandial disminuye la ingesta.

Examen fsico soplo epigstrico .

Ischemic bowel syndromes. Silva JA - Prim Care - 01-MAR-2013; 40(1): 153-67 MEDLINE

ESTUDIO
Laboratorio inespecfico Imgenes Rx abdomen Ecotomografa TAC abdominal Angiografa Gold
stndar

Embolia arterial Trombosis arterial Trombosis venosa Patologa no oclusiva Isquemia focal segmentaria Colitis isqumica

Aguda (IMA)
Isquemia intestinal

Crnica (IMC)

EMBOLIA ARTERIAL
- Arteria mesentrica superior - Representa aprox. el 50% de los episodios de IMA. - mbolos se originan en la aurcula o ventrculo izquierdo, o en una
lesin valvular.

- Factor precipitante ms comn: Arritmias (cardioversin y el

cateterismo).

- Sospechar si: Dolor abdominal de comienzo sbito en dicho contexto.

TROMBOSIS DE LA ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR

Representa el 15% de los casos de IMA

- Edad avanzada, marcada aterioesclerosis. - Puede referir historia de angina previo al episodio. - Hasta en un 50% de los casos, la TAMS representa la culminacin de
una isquemia mesentrica crnica.

- Efectos devastadores al afectar extensas reas del intestino

(duodeno hasta el colon transverso).

ISQUEMIA FOCAL SEGMENTARIA

- Un corto segmento se ve comprometido por circunstancias diversas:
embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos, etc.

- No conducen a un deterioro clnico tan dramtico (rpida aparicin de

circulacin colateral).

TROMBOSIS VENOSA MESENTRICA

Tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la aguda se comporta como una IMA (10% de los casos).

Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero permite el desarrollo de colaterales.
Las formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente. La trombosis puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de coagulacin (30%) y secundaria cuando obedece a otros mecanismos.

ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA (IMNO):

- 20-30% de los episodios de IMA - Consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica (sustancias
vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto) dejando al intestino transitoriamente privado del flujo

- Esta complicacin puede no ser inmediata (horas, o incluso das,

despus) de haber desaparecido el factor causal.

COLITIS ISQUMICA

MANEJO ISQUEMIA MESENTRICA

MANEJO MEDICO

MANEJO QUIRRGICO

TERAPIA ENDOVASCULAR

MANEJO IMA

Manejo mdico: reposicin volumen, electrolitos, manejo cido base, antibioticoterapia, sonda nasogstrica (descompresin)

Tratamiento fibrinoltico. Varias series pequeas demuestran beneficio de tratamiento fibrinoltico para oclusiones trombticas.

Manejo quirrgico :
Abdomen agudo. Laparotoma exploradora , evaluar viabilidad intestinal embolectoma arterial mesentrica y derivacin de la arteria mesentrica, adems de la eliminacin de necrtica del intestino durante el procedimiento quirrgico. Terapia endovascular. Revascularizacin con catter percutneo se pueden realizar en la angiografa invasiva. xito depende del manejo precoz.

Ischemic bowel syndromes. Silva JA - Prim Care - 01-MAR-2013; 40(1): 153-67 MEDLINE Calin GA, Calin S, Ionescu R, et al. Successful local fibrinolytic treatment and balloon angioplasty in superior mesenteric arterial embolism: a case report and literature review. Hepatogastroenterology 2003;50:7324. Simo G, Echenagusia AJ, Camunez F, et al. Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase. Radiology 1997;204:7759. Turegano Fuentes F, Simo Muerza G, Echenagusia Belda A, et al. Successful intraarterial fragmentation and urokinase therapy in superior mesenteric artery embolism. Surgery 1995;117:7124. McBride KD, Gaines PA. Thrombolysis of a potentially occluding superior mesenteric artery thromboembolus by infusion of streptokinase. Cardiovasc Intervent Radiol 1994;17:1646.

MANEJO IMC

Manejo mdico: hipolipemiantes, AAS, suspensin tabaquismo, control HTA, DM2. PACIENTE SINTOMTICO TERAPIA DE REVASCULARIZACIN Revascularizacin quirrgica. Mltiples tcnicas, mayor tasa de complicaciones 44,6% ,

Terapia endovascular. Colocacin de stent endoluminal Menor tasa de complicaciones. Menos invasivo Evidencia limitada.
Ischemic bowel syndromes. Silva JA - Prim Care - 01-MAR-2013; 40(1): 153-67 MEDLINE .

Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary. J Am Coll Cardiol 2006;47: 1239312.

COLITIS ISQUMICA

INTRODUCCION

Isquemia gastrointestinal ms frecuente 70%

2 a 3 causa ms frecuente de hematoquezia Desde isquemia autolimitada a muerte Def: inflamacin no infecciosa del intestino por aporte sanguneo inadecuado no suficiente para las demandas metablicas del colon Descrita por primera vez luego de una ligadura de la a mesentrica inferior en una ciruga aortica o reseccin de colon

Incidencia estimada de 6,1 a 47 casos por 100.000 personas ao. Verdadera incidencia?... Subdiagnstico, colitis infecciosa o EII.

Intestinal ischemia in the elderly. Cangemi JR - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2009; 38(3): 527-40

FACTORES DE RIESGO
Estados de bajo flujo: IAM, IC,
Hipovolemia, hemorragia. . Sin embargo, en la mayora de los casos la causa es especulativa, ya que el evento desencadenante ha resuelto en la fecha de presentacin. Embolia arteria mesentrica Trombosis Trauma vascular oclusivo Obstruccin colnica mecnica Frmacos: ATB, quimioterapia, pseudoefedrina, diurticos, terapia hormonal, estatinas, inmunosupresores, laxantes, entre otros. Alteraciones genticas de la coagulacin.

FISIOPATOLOGIA

TIPOS
Gangrenosa No gangrenosa
80-85%
Colopata reversible (hemorragia submucosa o intramural) Colitis transitoria Colitis crnica Estenosis Gangrena Colitis fulminante universal.

Manual de Emergencias Gastroenterologa y Hepatologa. Asociacin espaola de Gastroenterologa. 2

CLNICA
Triada presente >70% Dolor abdominal (sntoma inicial > 80%) Urgencia defecatoria Rectorragia >70%, <24 hr evolucin, autolimitado. Otros: diarrea, fiebre en necrosis gangrenosa.

LABORATORIO
Inespecfico Leucocitosis moderada (hasta 15000) en 35% casos LDH elevada, CK, leucocitosis >20.000, acidosis metablica: mal
pronstico: necrosis gangrenosa.

Intestinal ischemia in the elderly. Cangemi JR - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2009; 38(3): 527-40

IMGENES RADIOGRAFA ABDOMEN

Inespecfica Distensin asas Neumatosis intestinal

IMGENES
TAC abdominal con contraste hallazgos inespecficos, egrosamiento
de la pared intestinal en un segment. (DD colitis pseudomembranosa, infecciosa, EII)

Pneumatosis y gas en vena mesentrica, indica enfermedad necrosis

extensa (mortalidad >50%)

Ecotomografa abdominal: engrosamiento de la pared, liquido libre. RNM: no ha demostrado utilidad.

IMGENES COLONOSCOPA
Se requiere para el diagnstico Idealmente dentro de las 48 horas Contraindicada en peritonitis Permite tomar biopsias. Realizar sin preparacin intestinal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Colitis infecciosa Colitis pseudomembranosa Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis actnica

Manejo mdico tratamiento Manejo quirrgico

MDICO

Sin signos de peritonitis Reposo intestinal, Aporte hidroelectroltico Nutricion parenteral si no hay mejora clnica en 48 horas Optimizar funcin cardaca Retirar drogas vasoactivas, tratamiento depletivo Controlar parmetros inflamatorios, LDH, fiebre, lactato, electrolitos, etc Realizar colonoscopia 7-14 das control. (curacin o evolucin a colitis ulcerativa segmentaria) inflamatorios)

Cubrir con antibiticos por la posible traslocacin bacteriana. (parmetros

QUIRRGICO. RESECCIN INTESTINAL

SEGMENTARIA
Colitis fulminante universal Evidencias de necrosis gangrenosa Evidencia de enfermedad grave, deterioro clnico o perforacin Hemorragia masiva (raro, requiere reseccin) Estenosis (a largo plazo) Pacientes que no responden a terapia conservadora (crnica)
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GRACIAS