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De qu hablamos?
Temperatura corporal (oral-rectal) 37 0,5 C. La temperatura axilar suele ser 06C ms baja.
Definicin:
La fiebre se define como la elevacin de la temperatura por encima de la variacin diaria normal.
MECANISMO DE LA FIEBRE
LIBERACION DE PROSTAGLANDINAS, SOBRE TODO DE CLASE E, POR LAS CELULAS ENDOTELIALES DE LOS MICROVASOS CEREBRALES PROXIMOS AL AREA HIPOTALAMICA TERMORREGULADORA
Pirgenos exgenos
bacterias y sus endotoxinas. Virus. Hongos Protozoos Reacciones inmunolgicas Tumores Frmacos otros. Adems pueden desencadenar la liberacin de pirgenos endgenos por macrfagos y otras fuentes.
Pirgenos endgenos
Interleucina 1, la caquectina o factor de necrosis tumoral y los interferones.
Estos ltimos producen la activacin de los macrfagos y pueden incrementar la produccin de interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral.
FIEBRE
Slo es la expresin de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogentico y termoltico,
Definicin actual
Fiebre >38.3C, por mas de 3 semanas de evolucin, sin foco infeccioso evidente. Mas de 3 das de estudios en hospitalizacin o mas de dos visitas ambulatorias.
Recientemente se ha acordado la definicin de acuerdo al tiempo
Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 867915
Generalmente la FOD es debida a una enfermedad comn con manifestacin atpica, y no a una enfermedad rara con manifestacin tpica.
Verificar fiebre
35% fiebre ficticia
Caractersticas de curva febril no es buen discriminador
Infecciones (30-40%)
Bacterias: Endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abscesos intraabdominales, procesos supurativos en tracto biliar, hgado o rin, sinusitis, osteomielitis, gonococemia, meningococemia crnica, fiebre Q, fiebre recurrente , psitacosis. Tuberculosis
Virus: CMV, mononucleosis, VIH
Neoplasias(20-30%)
Hematolgicas: linfomas, leucemias, histiocitosis maligna Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma auricular.
Miscelnea(15%)
Fiebre medicamentosa Fiebre facticia Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Whipple TEP, tromboflebitis, hematomas Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica Pericarditis Tiroiditis subaguda, insuficiencia suprarrenal Mielofibrosis
Idioptica (10-15%)
Situaciones particulares:
Pacientes con VIH: Causa infecciosa (75%): Mycobacterium tuberculosis, My.avium, Pneumcystis carinii, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, CMV, etc.
Causa no infecciosa: linfoma no Hodgkin, fiebre por drogas, etc.
Pacientes hospitalizados:
Causa infecciosa, secundaria a ciruga o procedimientos invasivos.
Anamnesis. sntomas que sugieran focalidad viajes lugar de residencia exposicin a tuberculosis animales picaduras de insectos medicamentos
ambiente de trabajo aficiones factores de riesgo para VIH ciruga reciente Puede ser necesaria la repeticin de la anamnesis y la entrevista a los miembros de la familia.
Exploracin fsica.
1. Piel: buscando estigmas perifricos de endocarditis bacteriana, lesiones de vasculitis o cualquier lesin cutnea que se pueda biopsiar
Exploracin fsica.
Cabeza: examen orofarngeo y de senos paranasales, fondo de ojo (manchas de Roth, tubrculos coroideos), palpacin de arterias temporales.
Exploracin fsica.
Existencia de adenopatas biopsiables
Exploracin fsica.
Presencia de soplos y roces cardacos
Exploracin fsica.
Abdomen: hepatomegalia, masas palpables o reas dolorosas que pueden reflejar un absceso o tumor intraabdominal, esplenomegalia
Exploracin fsica.
Recto y genitales
Exploracin fsica.
Examen osteoarticular, fenmenos inflamatorios y puntos dolorosos y movilidad de la extremidad.
Exploracin fsica.
Valoracin del peso y del estado general.
Estudio de coagulacin. LES, coagulopata de consumo en la sepsis, etc. Bioqumica heptica: alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopata crnica. Orina elemental y sedimento: se debe completar con proteinuria de 24 h, La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal.
Proteinograma: La determinacin de otros reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentacin globular [VSG]): VSG muy elevada puede encontrarse en la polimialgia reumtica-arteritis de la temporal, artritis reumatoide y sepsis.
Estudios microbiolgicos.
Hemocultivos seriados (hasta un mximo de 6 a lo largo de 48 h) en el momento de subida de temperatura (tiritona)
Estudios de imagen. Radiografas de trax y abdomen. Electrocardiograma. Bloqueo AV (fiebre reumtica), alteraciones de la repolarizacin (pericarditis), arritmias (miocarditis)
Ampliacin ante estudio previo negativo. Si con los estudios iniciales no se llega a un diagnstico, se recomienda repetir la exploracin fsica y la anamnesis, y luego pasar a los estudios siguientes:
Estudios serolgicos. Aumento del ttulo de anticuerpos de 4 veces o ms (seroconversin) en dos determinaciones separadas al menos dos semanas: serologa para Salmonella, les, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus de hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.
Estudios inmunolgicos. Factor reumatoide (70% de las artritis reumatoides, no es especfico) ANA (muy sensible pero no especfica para LES; si son positivos, hay que determinar autoanticuerpos de mayor especificidad: anti-DNA y anti-ENA.)
Estudios de imagen. Ecografa abdominal, tomografa computarizada toracoabdominal, resonancia magntica nuclear (estudio de huesos, mdula espinal, rganos plvicos y vasos torcicos de gran tamao), gammagrafa con radioistopos (localiza reas inflamatorias o tumorales), gammagrafa con leucocitos marcados con 111Indio y con IgG policlonal humana marcada con 111 Indio.
Pruebas posteriores. Estudios anatomopatolgicos: 1) Biopsia-aspirado de mdula sea (MO) 2) Biopsia heptica.
Endocarditis infecciosa
Clnica puede ser irrelevante (soplos sin variacin o indetectables, manifestaciones. cutneas tardas) confirmacin microbiolgica tarda por bacterias fastidiosas o por tto atb previo Ecocardio transtorcica: 75% sensibilidad, transesofagica: 90%
Abscesos intraabdominales
Antecedentes: enfd. Biliar, apendicitis, diverticulitis, trauma abdominal, bacteremia previa, viaje a zonas de amebiasis endmica (absceso heptico) cirugas previas: absceso subfrnico, pelvico perforacin gastrointestinal. Enfd de Crohn, bacteremia transitoria: absceso del psoas ecografa y TAC detectan con facilidad, por lo que cada vez menos esta es causa de fod
ITU
Pielonefritis complicada con absceso perinefrtico, intrarrenal u obstruccin de la va urinaria: puede dar urocultivos negativos Absceso prosttico en > 50 aos puede confundirse con obstruccin prosttica
Otras localizaciones
Osteomielitis:dolor local generalmente mnimo, se pasa por alto abscesos dentales periapicales flebitis sptica (drogas ev)
Infecciones sistmicas
Bacterianas: lo ms frecuente: tbc miliar fungicas: generalmente con inmunosupresin de base. viral: lo ms frecuente es cmv, con linfocitosis atpica y alteracin de enzimas hepticas. parsitos: en nuestro clima: toxoplasmosis, paludismo, kala-azar, tripanosomiasis.