Artritis reumatoidea

Dr. Ricardo Salinas C. UVM

Sndromes reumatolgicos

Sndrome artrtico: proceso inflamatorio de la sinovial articular ( sinovitis ) que puede comprometer en forma secundaria las otras estructuras articulares ( cartlago, ligamentos, huesos ). Sndrome artrsico: proceso degenerativo del cartlago articular, lesionando secundariamente la sinovial y el hueso subcondral. Sndrome de partes blandas: proceso inflamatorio o degenerativo de las estructuras periarticulares ( musculo tendino bursales )

Sndromes reumatolgicos

Sndrome artrtico. Clnicamente definido por:

Dolor: espontneo, precoz y permanente. De mxima intensidad en la maana, que aumenta con movimientos activos y pasivos y con la palpacin de interlnea articular. Tumefaccin articular: signo objetivo mayor, asociado a edema de partes blandas y derrame articular ( exudacin y engrosamiento de membrana sinovial )

Sndrome artrtico
Rubor: presente en articulaciones superficiales.
Aumento de calor local. Alteracin de funcin articular.

Sndrome artrtico
Caractersticas diferenciales: Nmero de articulaciones afectadas:
Monoartritis: compromiso de una sola articulacin. Oligoartritis: compromiso de 2 a 4 articulaciones. Poliartritis: compromiso de 5 o ms articulaciones.

Tiempo evolutivo:
Agudo: no supera las 6 semanas de evolucin. Crnico: supera las 6 semanas de evolucin.

Sndrome artrtico. Caractersticas diferenciales

Curso evolutivo: ( en las crnicas )

Remitente. Intermitente y progresivo.

Patrn evolutivo:
Simultneo. Aditivo. Migratorio.

Sndrome artrtico. Caractersticas diferenciales

Distribucin de afectacin:
Perifricas. Axiales.

Unilaterales. Bilaterales.

Simtricas. Asimtricas.

Sndrome artrtico. Carctersticas diferenciales

Tipo de articulacin afectada:

Grandes. ( hombros, caderas, rodillas ) Medianas. ( codos, muecas, tobillos ) Pequeas. ( manos, pies )

Secuelas:
Erosivas. No erosivas.

Presencia de manifestaciones extraarticulares.

Sndrome artrtico
Causas de oligo-poliartritis: Autoinmunes:
Artritis reumatoidea Conectivopatas: LES, Esclerodermia, Sjgren. Espondiloartropatas: espondilitis anquilosante, artritis psoritica, artritis reactiva, artritis enteroptica, otras. Vasculitis.( PAN, Wegener, crioglobulinemia )

Sndrome artrtico. Oligo-poliartritis

Infecciosas:
Bacterianas: gonococo, meningococo, endocarditis bacteriana, sfilis, enfermedad de Lyme, otras. Virales: hepatitis B, rubeola, sarampin, adenovirus, otras. Hongos o parsitos. ( coccidiomicosis, candidiasis, criptococosis,

Por microcristales: cido rico, pirofosfato clcico.

Sndrome artrtico. Oligo-poliartritis

Enfermedades por depsito: amiloidosis, hemocromatosis. Otras: neoplsicas ( leucemia aguda, Sd. paraneoplsicos, otros ).

Artritis reumatoidea
Enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, de carcter autoinmune y de etiologa desconocida, cuya expresin clnica ms importante es la articular y que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Es de instalacin aguda y puede presentar manifestaciones extraarticulares. Afecta principalmente articulaciones sinoviales.

Artritis reumatoidea

Enfermedad de distribucin mundial. Prevalencia de 0.2 al 1 % Concordancia en gemelos univitelinos: 10 al 30 % Ms frecuente en mujeres que en hombres: 6-7:1 en Chile. Edad de inicio 25 a 50 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad.

Artritis reumatoidea
Etiopatogenia: De carcter autoinmune. De etiologa desconocida. Se sobreponen 2 tipos de fenmenos
Inflamacin articular ( sinovitis ). Mediada por linfocitos T, activados por antgenos actualmente desconocidos. Activa inmunidad celular y humoral. Destruccin articular. Donde vasos de neoformacin, clulas sinoviales, fibroblastos y macrfagos constituyen el tejido de granulacin que destruir cartlago y hueso.

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Uno de los Ac ms caractersticos pero no exclusivos de la AR es el factor reumatoideo ( FR ) ( presente en la sinovial y en el suero ), habitualmente una IgM anti IgG. Las 3 caractersticas patolgicas principales de la AR:
Serositis. Ndulos subcutneos. Vasculitis.

AR. Caractersticas patolgicas

Serositis:

Sinovitis de articulaciones, vainas tendneas, bursas. Serositis de pleura y pericardio.

Ndulos subcutneos. 25 a 30 % de los pacientes. Son granulomas en los tejidos subcutneos y tendones; rara vez en vsceras como pulmn y corazn. Vasculitis. 8 a 10 % de pacientes. Inflamacin de pequeos vasos. Puede producir variadas manifestaciones clnicas. Las ms comunes son las periungueales y aparecen transitoriamente durante la fase de actividad de la enfermedad. Algunas ms persistentes pueden conducir a lceras e incluso a necrosis alrededor de maleolos ( caracterstica de gravedad de la enfermedad ).

Artritis reumatoidea

Clnica: La AR es una enfermedad sistmica. Se caracteriza por:

Sntomas constitucionales. Manifestaciones articulares. Manifestaciones extraarticulares.

Al inicio predomina la inflamacin. En la fase crnica predomina la destruccin articular. La presentacin puede variar de episodios intermitentes insidiosos de artritis a un curso persistente progresivo y destructivo. Puede ser de comienzo brusco con poliartritis y fiebre.

Artritis reumatoidea

Sntomas constitucionales:
Rigidez matutina. Fatiga. Fiebre. Anorexia. Baja de peso.

Artritis reumatoidea

Manifestaciones articulares:

La inflamacin generalmente aparece en articulaciones perifricas, vainas tendneas y bursas; luego en articulaciones ms centrales. Respeta la columna pero no en su porcin cervical. Inicialmente se produce edema o sensibilidad dolorosa de pequeas articulaciones de manos y pies. Es caractersticamente una artritis simtrica y bilateral. Articulaciones afectadas: Manos-pies ( 90 % ), tobillo-rodilla y mueca ( 80 % ), hombro-cadera y codos ( 50 % ), columna cervical ( 40 % ), esterno-clavicular y temporo-mandibular ( 30 % ). La persistencia de la sinovitis reumatoidea causa destruccin y deformidad de articulaciones y tejidos periarticulares.

Artritis reumatoidea

Manifestaciones articulares: Ej:

Manos:
Mueca: sinovitis, estiloide cubital prominente, subluxacin del carpo, desviacin radial. MCF: sinovitis, desviacin cubital, subluxacin articular. IFP: sinovitis y quistes sinoviales, deformaciones fijas en flexin o extensin ( cuello de cisne ). Pulgares: sinovitis, deformacin en Z, inestabilidad de IF. Sd. del tnel carpiano.

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Manifestaciones extraarticulares:

Ndulos reumatoideos. En el 25 % de los pacientes. En superficies extensoras y en estructuras periarticulares sometidas a presin mecnica. Vasculitis. 8 a 10 % de pacientes. Pueden producir lceras y necrosis maleolar. Pleuritis, pericarditis, miocarditis ( en formas agudas y febriles de la enfermedad ). Neuritis perifrica de tipo mixta ( por vasculitis de vasa nervorum ). Manifestaciones pleuropulmonares: ndulos reumatoideos en pulmn, fibrosis pulmonar, neumonitis, pleuresa con o sin derrame. Manifestaciones oculares: xeroftalmia ( asociada a Sd. de Sjgren ), escleritis, queratoconjuntivitis. Otros: linfadenopatas, esplenomegalia, anemia, atrofia muscular, atrofia de piel.

Artritis reumatoidea

Clnica. Curso y pronstico:

Slo un 10 % de los pacientes logra una remisin prolongada de la enfermedad. La mayora tiene un curso lentamente progresivo con exacerbaciones y mejoras. Factores de mal pronstico

Ndulos reumatoideos. Poliartritis persistente. Manifestaciones extraarticulares. Artritis erosiva.

Artritis reumatoidea

Radiologa convencional:
Edema de partes blandas. Osteopenia-osteoporosis en banda. Pinzamiento articular. Erosiones en borde articular.

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Criterios de clasificacin ARA ( 1988 )

Rigidez matinal ( 1 hora ). Artritis de 3 o ms reas. Artritis de manos. Artritis simtrica. Ndulos reumatoideos. Factor reumatoideo. Radiologa tpica.

Artritis reumatoidea

Laboratorio:
Anemia normoctica-normocrmica. Leucocitosis discreta. Trombocitosis discreta. VHS no muy alta. PCR elevada. Factor reumatoideo. ANA ( + ).

Artritis reumatoidea

Otros mtodos de evaluacin:

Ecografa. RMN. Puncin y estudio de lquido sinovial. Biopsia ( pannus reumatoideo )

Artritis reumatoidea

Tratamiento:

Farmacolgico. No farmacolgico. Ortopdico.

Artritis reumatoidea

Tratamiento farmacolgico

AINEs-analgsicos. Corticoides. DMARDs ( drogas modificadoras de la AR ):

Sales de oro. Sulfasalazina. Hidroxicloroquina. Metotrexato. Leflunomida.

Anti TNF ( antagonistas del factor de necrosis tumoral ) Inmunosupresores: Azatriopina, ciclosporina, ciclofosfamida.

Artritis reumatoidea

Tratamiento no farmacolgico:
Terapia fsica. Terapia ocupacional.

Tratamiento ortopdico:
Proteccin articular. rtesis. Aparatos de adaptacin. Ayudas tcnicas.

Espondilitis anquilosante

Sndrome artrtico
Causas de oligo-poliartritis: Autoinmunes:
Artritis reumatoidea Conectivopatas: LES, Esclerodermia, Sjgren. Espondiloartropatas: espondilitis anquilosante, artritis psoritica, artritis reactiva, artritis enteroptica, otras. Vasculitis.( PAN, Wegener, crioglobulinemia )

Espondiloartropatas
Grupo de enfermedades reumticas inflamatorias crnicas que comparten una variedad de hallazgos clnicos, radiolgicos y genticos que sugieren que estos procesos tienen mecanismos patognicos comunes a todos ellos. Fenmeno anatmico comn: entesitis ( inflamacin del sitio de insercin de un tendn, ligamento o cpsula articular en el hueso ).

Espondiloartropatas

Caractersticas comunes:

Ausencia de factor reumatoideo. Ausencia de ndulos subcutneos. Artritis inflamatoria perifrica. Entesopata. Sacroiletis con o sin afectacin vertebral. Manifestaciones clnicas extraarticulares compartidas, 2 o ms de los siguientes signos: lesiones cutneas o ungueales de psoriasis, conjuntivitis o uvetis anterior, aftas orales o genitales, lesiones inflamatorias del tracto intestinal, infeccin genitourinaria o del tracto gastrointestinal, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, tromboflebitis. Agregacin familiar. Asociacin con HLA B 27.

Espondilitis anquilosante
Espondiloartropata que se caracteriza por el desarrollo de artritis y entesitis en la columna vertebral, articulaciones sacroilacas y trax y de las perifricas, las EEII ( afecta de forma predominante el esqueleto axial ).Las manifestaciones extraarticulares usuales son la uvetis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la aortitis e insuficiencia artica, miocarditis, defectos de conduccin y la fibrosis pulmonar. Se asocia fuertemente con el HLA B 27.

Espondilitis anquilosante

Prevalencia 0.2 % > 15 aos Es predominante en el hombre blanco. Predominio en hombres ( 3 : 1 ) Edad de presentacin ms frecuente es entre los 15 a 25 aos. Muy raro antes de los 7 aos o despus de los 40.

Espondilitis anquilosante
Etiopatogenia:

Enfermedad autoinmune de origen desconocido que se produce por excesiva reaccin Ag-Ac. Existen factores ambientales y genticos que influyen en el desarrollo.

Espondilitis anquilosante

Factores genticos:
- HLA-B27. - Presencia de Bw60.

Factores ambientales:
- Traumatismos. - Infecciones urinarias. - Enterobacterias: Klebsiella. - Anormalidades en flora bacteriana gastrointestinal.

Espondilitis anquilosante
Etiopatogenia:

Enfermedad progresiva que cursa con brotes inflamatorios seguidos de periodos de remisin. Puede iniciarse en cualquier parte de la columna vertebral. Los primeros sntomas son la sinovitis y la ausencia de produccin de lquido sinovial. Evolucin hacia la fibrosis y la osificacin.

Espondilitis anquilosante

La entesitis es la lesin ms caracterstica. Formacin de sindesmofitos. Destruccin de la concavidad anterior del cuerpo vertebral. Osificacin de los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Disminucin de la capacidad respiratoria.

Espondilitis anquilosante

Clnica:

Inicio insidioso con dolor y/o rigidez sacroilaca ( dolores glteos y dorso-lumbares con irradiaciones citicas y torcicas ), lumbar y con menos frecuencia en crestas ilacas o trocnter mayor. Rigidez matinal lumbar. Al inicio puede comprometer articulaciones coxofemorales o de hombros. Los sntomas aumentan con reposo prolongado y disminuyen o mejoran con ejercicio. Limitacin de expansin torcica ( respiracin diafragmtica )

Espondilitis anquilosante
Pueden aparecer sntomas constitucionales como fiebre, fatigabilidad, prdida de peso, trastornos del sueo por dolor. Sntomas en articulaciones perifricas ( caderas, rodillas )( habitualmente compromiso oligoarticular, de predominio de EEII y asimtrico ). ( habitualmente transitorias ) Son comunes los dolores de las entesis de articulaciones condroesternales, apfisis espinosas, crestas ilacas, trocnteres mayores, tuberosidades isquiticas, tubrculos tibiales y talones.

Espondilitis anquilosante
Contractura muscular paravertebral. Con la evolucin de la enfermedad la regin lumbar se rectifica, la cifosis dorsal se acenta y la motilidad cervical disminuye ( proyeccin del cuello hacia delante ). ( la afectacin cervical es la ms tarda ) Tendencia progresiva a la restriccin en los movimientos.

Espondilitis anquilosante

Manifestaciones extraarticulares:
Uvetis. ( la ms frecuente. 25 a 30 % ) Aortitis ascendente. Insuficiencia artica. Trastornos de la conduccin. Cardiomegalia. Pericarditis. Fibrosis pulmonar.

Espondilitis anquilosante

Espondilitis anquilosante
Clnica. Estadios de la enfermedad:

Estadio prodrmico: dolor que aparece de madrugada y desaparece por el da. Estadio inicial o temprano: - Dorsalgias y lumbalgias. - Rigidez. - Prdida de peso y apetito. - Artritis en las articulaciones perifricas. - Talalgias, tendinitis...

Espondilitis anquilosante

Estadio de manifiesta espondilitis o de estado: Fase I: o de rigidez no fijada. Fase II: rigidez sea irreversible de un segmento de la columna vertebral. Fase III: rigidez osificada avanzada. Fase IV: latencia tarda. Estadio final: enfermo dependiente.

Espondilitis anquilosante
Radiologa: Pelvis y columna vertebral:
- Sacroiletis bilateral. - Osteoporosis. - Erosiones y entesitis en columna vertebral. - Vrtebra cuadrada. - Sindesmofitos. - Artritis interapofisaria posterior. - Osificacin del ligamento interespinoso. - Fx espontneas y subluxaciones.

Espondilitis anquilosante

Articulaciones perifricas:
Osteopenia. Disminucin del espacio articular. Anquilosis.

( En el estadio final las alteraciones de la columna dan el clsico aspecto de caa de bamb ).

Espondilitis anquilosante

Laboratorio:
VHS elevada. PCR elevada. Anemia, leucocitosis. Factor reumatoideo ( - )

( en etapas activas de la enfermedad )

Espondilitis anquilosante

Pronstico:
Evolucin ms o menos lenta con perodos de remisin. Tiende a la rigidez, la anquilosis y la deformidad Importante el diagnstico y tto precoz.

Espondilitis anquilosante

Tratamiento:
AINEs. corticoides ? Sulfasalazina?

Ejercicio. Terapia fsica. Rehabilitacin.

Qco. en casos graves de anquilosis?

FIN