rea Sureste CS Buenos Aires

CASO CLINICO: FALLO RENAL AGUDO

ANGELA LAGOS AGUILAR MIR1 MFYC ADJUNTO: DR. BENANCIO PALAZUELOS MARZO 15 2012

CASO CLNICO
Varn de 86 aos con MEG de 10 das de evolucin.
Antecedentes personales:

DM tipo 2 en tto con ADO. Cardiopata isqumica con signos de disfuncin diastlica y FEVI normal

Colitis ulcerosa.
EPOC severa, bronquiectasias, colonizado por Pseudomona Aeruginosa en tto con O2 domiciliario, broncodilatadores y corticoides inhalados y Colimicina inhalada. Ingresos frecuentes por agudizaciones o neumonas. En el 2.006 Shock sptico por Pseudomona Aeruginosa. ltimo ingreso en Nov10. objetiva en ECO engrosamiento de toda la pared vesical compatible con Tm vesical probablemente infiltrante y avanzado. TAC abdomino-plvico (13/10/11): dilatacin de va excretora de ambos riones hasta su extremo distal, anulacin funcional de rin derecho y probable neoplasia de pared de vejiga con atrapamiento ureteral derecho y parcial izquierdo. No adenopatas. Pendiente de cistoscopia el 29/10/11. A finales de Sept-11 Creatinina:1,13

Desde Sep-2.011 en estudio por Urologa por hematuria. El da 11/09/10 se

 TRATAMIENTO ACTUAL: O2 con GN a 3 L/m (16horas/da). Seretide 25/250 (2-0-2); Spiriva (10-0); Colimicina en aerosol; Novonorm 1 mg (1-0-1); Entocord un enema/semana

SITUACIN BASAL: Autnomo para las AVD, viva solo hasta Sept 2.010 (ahora una
persona le cuida da y noche)

ENFERMEDAD ACTUAL Segn refiere su hija, desde hace 10 das presenta deterioro
progresivo de su estado general con prdida de apetito, nauseas sin vmitos. No dolor abdominal ni alteracin de trnsito intestinal, No sntomas de agudizacin de su EPOC. No dficit focal neurolgico pero de forma progresiva habla de forma ininteligible con episodios de alucinaciones visuales. Desde ayer no ha orinado.

 Exploracin general: T 35C. TA 160/85 mmHg. Fc 94 lpm. Fr 32 rpm. SatO2

88%.

Consciente, desorientado, poco colaborador, quejoso,

mucosas secas, bien perfundido, taquipnea sin trabajo respiratorio. No rigidez de nuca ni otros signos meningeos. No IY.ACP: normal.Abdomen: blando y depresible, dolor generalizado a la palpacin(leve-moderado; sin focalizacin) sin signos de peritonismo. No masas ni megalias. Peristaltismo normal.EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos presentes.

 Exploraciones complementarias:
Analtica:
Creatinina 8,26 (1.13) / Urea 272 / Gluc 75 / Na 132 / K 7,46
/ GAB: pH 7,25 pCO2 40 pO2 59 Bicarbonato 17,5 SatO2 85% / Hb 12,4 / Htc 38,1 / Leucos 8.600 (85% N)

ECG: RS a 85 x, sin alteraciones valorables (PR, QRS,

Ty ST normales). Rx Trax (similar a previas): sin signos de condensacin, ni de HVI. Rx Abdomen: sin hallazgos significativos.

JUICIO CLINICO INICIAL

FRACASO RENAL AGUDO..

ANALISIS CASO CLINICO

CONCEPTO

CLASIFICACIN
ORIENTACIN DIAGNOSTICA
ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CRITERIOS DE INGRESO TRATAMIENTO

CONCEPTO

Figura 1. Criterios RIFLE: 2.a conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI).

CLASIFICACIN
INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL O FUNCIONAL

FG, como consecuencia de una disminucin de la presin de perfusin renal o de una vasoconstriccin renal intensa. FENA < 1% Na urinario: < 20 meq/l Reversible.

INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA

Lesin de los glomrulos, los tbulos, el intersticio o los vasos
renales. NTA: se desconoce la localizacin de la lesin. FENA > 1% Na urinario > 20 meq/l

INSUFICIENCIA RENAL POSRENAL U OBSTRUCTIVA.

FG secundaria a obstruccin del flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario. Analticamente se comporta como IR parenquimatosa.

TABLAS TOMADAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, SEN FRANCISCO JAVIER GANZA DE LOS ROS Jefe Clnico de la Unidad de Agudos del Servicio de Nefrologa. Hospital de Cruces. Barakaldo, Vizcaya (Espaa) 2010

ORIENTACIN DIAGNOSTICA
ANAMNESIS
Indagar entre los antecedentes personales Deteccin de sntomas de uremia grave Volumen de orina / 24 horas Oligrico: < 500 ml/24h No oligrico

EXPORACIN FSICA
Esta principalmente orientada a valorar el volumen extracelular
(TA, FC, turgencia de la piel y mucosas, edemas, etc.) y descartar la obstruccin del tracto urinario. Tacto Rectal si/no. Palpacin abdominal: Descartar globo vesical Sondaje vesical para detectar la retencin de orina.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioqumica Sangunea: Urea, creatinina, osmolaridad, glucosa,
sodio, potasio, cloro, calcio, protenas totales, CK, AST.

Hematimetria con frmula y recuento leucocitario (para hacer

Dx dif con IRC: anemia normoctica normocrmica) Leucocitosis neutroflica con desviacin a la izquierda, sugiere proceso infeccioso.

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Orina completa con sedimento, osmolaridad Gasometra arterial. EKG RX abdomen y Rx Trax PA y Lat. Eco Abdominal Arteriografa y tcnicas isotpicas renales

Tratamiento
Medidas Generales Dieta rica en hidratos de carbono, con restriccin de proteinas (30

g/da) Constantes vitales. Vigilancia de la aparicin de sobrecarga volumetrica: ingurgitacin yugular a la inspeccin, ritmo de galope o crepitantes basales. Canalizacin de va perifrica y Sueroterapia (OJO) Sondaje vesical con medicin de diuresis horaria. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Correccin de Acidosis metablica, se trata cuando el PH es inferior a 7.2. Dficit de Bicarbonato: Dficit de HCO3: 0.3 x Kg. peso x exceso de bases.

Correccin de la causa desencadenante.

Dependiendo de la etiologa
Prerrenal: Disminucin de la volemia: Inicialmente SF 0.9% 500 1000 ml/h durante las primeras 2/h,
luego 3.000 ml/da. Esta cuanta se modifica en funcin del estado cardiopulmonar previo del paciente, la sobrecarga volumtrica y la medicin de PVC.

Transfusin de hematies: (K) Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca: Dirigido a disminuir retorno venoso y aumentar el flujo sanguneo
anterogrado

Sndrome Hepatorenal: Disminuir ingesta de sodio y agua en la dieta Admn. frmacos antialdosternicos, como espironolactona
(Aldactone 100 dosis de 100-400/da) no dar si HiperK

Usar con precaucin los diurticos de asa tipo furosemida ya que

puede desencadenar encefalopata.

Sndrome nefrtico:
Forzar diuresis

Dilisis
Indicada en la IRA prerrenal que curse con:
Creatinina plasmtica superior a 10 md/dl Urea superior a 260 mg/dl Sobrecarga de volumen, con insuficiencia cardiaca
congestiva o hipertensin arterial grave que no responde a tratamiento mdico convencional. Uremia sintomtica (alt neurolgicas, hemorragia gastrointestinal o alteraciones graves de la coagulacin sanguinea). HiperK rebelde a tratamiento mdico. Pericarditis urmica. LA DIALISIS ESTA CONTRAINDICADA, CUANDO ESTA NO VAYA A MEJORAR EL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE BASE DEL PACIENTE.

GRACIAS