Atencin de Enfermera en pacientes sometidos a Terapias de sustitucin Renal Hemodilisis y Peritoneo Dilisis.

Epidemiologa de la enfermedad renal crnica.

La ERC, adems de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC) terminal, aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV), a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la poblacin.

La ERC es un problema emergente en todo el mundo. En Espaa, segn los resultados del estudioEPIRCE (Epidemiologa de la Insuficiencia Renal Crnica en Espaa) se estim que aproximadamente el 10% de la poblacin adulta sufra de algn grado de ERC

En Europa, la principal causa de ERC es la HTA

En Chile el nmero de personas en dilisis ha ido en aumento, as en 1990 se encontraba en esta situacin un total de 1.145 personas , y 11.674 en el ao 2006, y 18.000 el ao 2012 con un incremento anual promedio de poco menos de 981 pacientes.

Nuseas y Vmitos Dolor en el epigastrico

sabor metlico perdida del gusto y apetito

Inflamacin de la mucosa hemorragias digestivas halitosis urmica

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL DEFICIT DE FUNCION RENAL

-Prdidas de visin riesgo cardiaco ( alteraciones en el ritmo por la hiperkalemia ) -riesgo de ACV

-cefalea -fatiga -Cefalea -Insomnio

-Dolores en las extremidades -Hormigueo en los dedos -Calambres,

Alteracin de las hormonas que regulan la sexualidad disminucin de la libido e impotencia sexual Disminucin del debito urinario y proteinuria Anemia

DIALISIS
- Proceso de difusin selectiva para separar sustancias a travs de una membrana semipermeable. - Se suele utilizar para separar molculas de diferente tamao. - Es un proceso artificial que filtra la sangre y que sustituye a los riones deteriorados

Hemodilisis Dilisis

Dilisis peritoneal

Hemodilisis

En que consiste ?
Proceso que consiste en separar de un medio lquido las

partculas de distinto tamao utilizando una membrana

semipermeable con poros.

- Es un procedimiento invasivo, de sustitucin de la funcin renal que permite extraer a travs de una maquina y filtro de dilisis los productos txicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Generalmente, esto ocurre si slo le queda un 10 a 15 por ciento de la funcin renal.

Que elementos necesito para un hemodilisis?

Indicacin medica (indicacin de dilisis y exmenes de sangre ) Pesa (estimacin de peso seco del paciente) Mquina de dilisis Planta de purificacin de agua con sistema de distribucin de redes. Acceso vascular Sistema de circuito extracorpreo (filtros, lneas) Concentrados cidos y bsicos Insumos de puncin. Anticoagulante y suero fisiolgico.

Hemodilisis consta de dos circuitos:

Circuito de sangre: El circuito de sangre tiene una bomba que permite retirar y devolver la sangre al paciente despus de ponerla en contacto con un lado de la membrana semipermeable.

El del dializado: El circuito del dializado consta de un suministro de agua, un sistema que mezcla el agua con las sales para formar el dializado y una bomba que impulsa el dializado ponindolo en contacto con el lado opuesto de la membrana semipermeable.

Nota: Ambos circuitos cuentan con dispositivos que permiten monitorizar diferentes aspectos y proteger al paciente.

Accesos vasculares
El acceso vascular es el punto anatmico por donde se acceder al torrente sanguneo del enfermo renal y por donde se extraer y retornar la sangre una vez que ha pasado por el circuito extracorpreo de depuracin extrarrenal.

Tipos de Accesos :
Fstulas arteriovenosas autlogas (FAVI), que consisten en la conexin de una arteria con una vena a travs de una anastomosis trmino-lateral o lterolateral. El objetivo es que la vena se arterialice para poder proceder a su puncin con facilidad y que proporcione flujo sanguneo suficiente para la hemodilisis ( aproximadamente 250 a 300ml/minuto)
Acceso Vascular protsico, que consiste en la colocacin de un fragmento de politetrafluoroetileno (PTFE) entre una arteria y una vena. El catter venoso central (CVC)

Catter venoso central (CVC)

Se coloca en una vena con el calibre necesario (habitualmente, venas yugulares, subclavias o femorales) para poder proporcionar flujos sanguneos suficientes para la realizacin del terapia de sustitucin renal. En caso de sustitucin renal mayor a 2 a 4 semanas la indicacin es un catter tunelizado para disminuir el riesgo infecciones.

Tipos de Cateteres:
a) Catter Tunelizado: Catter semiblando, que tiene un trayecto subcutneo, cuff, que disminuye la posibilidad de infeccin del mismo

Principal recomendacin como un puente entre la necesidad de hemodilisis inmediata y un futuro acceso vascular definitivo. Puede llegar a durar 2 a 3 aos.

b) Catter transitorio Catter semirgido previsto para ser usado por plazos de 2 a 4 semanas Principal recomendacin de uso de la insuficiencia renal aguda

Complicaciones ms frecuentes que pueden presentar los pacientes en hemodilisis crnica.

Intra dilisis: Hipotensin, cefalea, nauseas, vmitos, calambres, hipertensin, calofros, alteracin del ritmo cardiaco, hipokalemia, hipernatremia, hiperkalemia de rebote. Esto principalmente ocurre por alteracin del equilibrio hidroelectroltico. Bacteremia, Sndrome de agua dura: agua mal filtrada que puede producir lo anterior.

Anemia: Perdida de sangre por circuito extracorpreo lo que incrementa anemia de paciente con irc.
Riesgo de sangramiento por uso de anticoagulantes. Inflamacin crnica por la respuesta inmunologa a terapia dialtica.

Infeccin de accesos vasculares. Hematomas relacionado con acceso vascular. Perdida de accesos vasculares.
EPA o sobre hidratacin: Pacientes durante los das que no se dializan pueden tomar exceso de agua y llegar a una sobre hidratacin, HTA, edema generalizado, derrame pericardico

Dilisis Peritoneal (DP)

En que consiste?
Es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar lquido en
pacientes (adultos y peditricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologas.

Dialisis Peritoneal engloba todas aquellas tcnicas de tratamiento sustitutivo de la

funcin renal que utilizan el peritoneo como membrana dialtica, sta es una
membrana biolgica semipermeable a lquidos y solutos.

Basndose en este hecho fisiolgico la Dialisis Peritonial consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo.

Elementos necesarios para peritoneodilisis.

Catter peritoneal Maquina cicladora

Cassette para cicladora

Bolsas de liquido de dilisis y/o sistema de lneas y bolsas para dilisis manual Tapa para desconexin Artculos de limpieza para limpiar maquina ( alcohol al 70 %, toalla de papel) Mascarilla ( evitar infeccin principalmente staphilococcus aureus),

Habitacin con puertas y ventanas cerradas, sin corrientes de aire, iluminado, agua potable

 Membrana serosa cuya rea es similar a la superficie corporal Es una membrana que posee irrigacin propia. El 80% del peritoneo es peritoneo visceral, su circulacin proviene de las arterias mesentricas y su flujo de salida se dirige principalmente hacia la vena porta; la menor parte es peritoneo parietal, cuya irrigacin proviene en su mayor parte por arterias y venas de la pared abdominal. Importante: La membrana peritoneal difiere mucho de las membranas de hemodilisis: consta de una monocapa de clulas mesoteliales productoras de fluido lubricante y bajo esta capa hay una esponja de tejido conjuntivo laxo, muy rica en vasos sanguneos y linfticos

Caractersticas del peritoneo

Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria Manual (DPCA)

DP continua cclica (DPCC)

DP nocturna intermitente (DPNI)

Dilisis peritoneal.
DP tidal (DPT). Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA).

DP intermitente (DPI).

DP mixta.

Complicaciones del catter de peritoneodilisis

Infecciosas

Complicaciones

Complicaciones mecnicas

Complicaciones no mecnicas

Complicaciones

Infeccin del sitio de salida y remocin del catter

Infecciosas

Infeccin del tnel

Complicaciones

Fugas tempranas (<30 das)

Complicaciones mecnicas

Fugas de lquido peritoneal Fugas Tardas (>30 das)

Peritonitis

Fuga de liquido a pleura

Complicaciones no mecnicas

Hernias inguinales, abdominales

Aumento de colesterol, triglicridos.

Perforacin de vsceras.

Hipoalbuminemia por perdida de albumina en dializado.

Cuidados Enfermera Indicaciones del alta

Reposo relativo Rgimen blando Analgesia Evitar uso musculatura abdominal: estreimiento, tos, evitar conducir, cargar peso. No puncionar abdomen Uso ropa holgada Suspender anticoagulante en caso que paciente se hemodialice

Dejar catter sellado : no descubrir hasta 1 semana post instalacin ( enfermera DP) Prueba permeabilidad en pabelln y a la semana de instalado con pequeos volmenes de infusin. Evaluar filtraciones ,sangramientos. Evitar traccin del catter, mantener fijo a la piel. Cuidados del orificio de salida Uso de volmenes mnimos al inicio de terapia segn edad, evitando filtraciones a travs del orificio de salida Mantener apsitos limpios y secos Curacin con tcnica asptica a la semana de instalado el catter, luego cada 72 hrs la primera semana, 48 hrs la segunda semana y posteriormente diario. (Diariamente si apsitos estn manchados)

Tratamiento diettico y medicamentoso del paciente en hemodilisis y en peritoneodilisis.

1. LIMITAR INGESTA DE LIQUIDOS: Los riones al no funcionar correctamente no producen orina o bien esta no es suficiente, lo que impide la salida de lquido que ingresa al organismo, haciendo que este se acumule. Es por eso que mientras menos orina produzca una persona, la cantidad de lquido que podr ingerir es menor.

 2. SODIO La sal produce sed y como se vio anteriormente se debe tener cuidado con la ingesta de lquidos, por lo tanto el consumo de sodio debe ser moderado.

POTASIO: Un exceso de potasio, puedo provocarle taquicardia, es decir, que su corazn lata de manera irregular, lo que es muy peligroso

 FOSFORO Cuando se acumula en la sangre produce una prdida de calcio por parte de los huesos y por tanto, una debilidad en los mismos.

UREA La urea es un producto de desecho, que proviene de la ingesta de protenas. Usualmente son los riones los encargados de filtrarla y eliminarla a travs de la orina, sin embargo si estos no funcionan correctamente, la urea se acumula en ellos. Es por eso, que si consume muchas protenas, la cantidad de urea producida ser mayor, la cual al ingresar a la sangre, puede provocar molestias estomacales y nauseas.

 CARBOHIDRATOS Y GRASAS Estos alimentos deben estar restringidos en pacientes con diabetes y mas aun si son pacientes que se encuentran en dilisis ya que su exceso lleva a la obesidad la cual produce un aumento de los problemas cardiacos.

VITAMINAS Y MINERALES A los pacientes con falla renal, se les limita el consumo de alimentos con vitaminas, las cuales son usualmente reemplazadas con un suplemento especial para pacientes con dilisis, que en general corresponde a una vitamina soluble en agua con cido flico. Las cuales son eliminadas luego en la dilisis.

PAE EN PACIENTES DIALITICOS

1. VALORAR: Capacidad de afrontamiento del paciente (Edad) Capacidad de afrontamiento de la familia Comprende en paciente el procedimiento al que ser sometido Comprende la familia el procedimiento que se llevar a cabo El paciente se encuentra en condiciones de comprender lo que se le va a realizar. En el caso de la peritoneo dilisis; sabe cmo realizar el procedimiento, el paciente, familia o cuidador. Sabe el paciente lo que es una fstula arterio-venosa o bien qu es el peritoneo. Como se siente el paciente/familia con los cambios que debern realizar tanto en su rutina usual como en su dieta. Comprende el paciente/familia la razn y la importancia de llevar una dieta restrictiva, tanto en agua como en algunos alimentos. Paciente fumador o usuario frecuente de AINEs.

 EXAMEN FISICO CSV, peso (diario), IMC, estado general del paciente, estado mental, estado de la piel y mucosas (palidez, lesiones vasculticas, tofos), presencia de edema, ingurgitacin yugular, elementos de sndrome congestivo, frotes pericrdicos, abdomen; masas, soplos, globo vesical, examen arterial perifrico

DIAGNOSTICOS
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p taquicardia, insomnio, llanto frecuente, prdida de inters por cosas cotidianas y aislamiento social. Criterio de resultados: Ausencia de manifestaciones de ansiedad y control de respuesta a la misma. Actividades: Escucha activa del paciente, favoreciendo que este exprese sus sentimientos, miedos y dudas. Educar al paciente, sobre el diagnstico, el tratamiento (hemo peritoneo dilisis) y el pronstico esperado (previo ingreso a la terapia). Educar a la familia/cuidador, sobre el diagnstico, el tratamiento (hemo peritoneo dilisis) y el pronstico esperado (previo ingreso a la terapia). Favorecer la presencia de la familia como soporte afectivo para el paciente. Programar una IC con psiclogo para evaluacin del paciente.

 Afrontamiento ineficaz r/c falta de herramientas de afrontamiento m/p falta de conductas orientadas al logro de objetivos y superacin de problemas. Criterio de Resultados: reconocer y adaptarse al cambio de estado de salud experimentado. Actividades: Educar al paciente, sobre el diagnstico, el tratamiento (hemo peritoneo dilisis) y el pronstico esperado. Educar a la familia/cuidador, sobre el diagnstico, el tratamiento (hemo peritoneo dilisis) y el pronstico esperado. Favorecer conductas de afrontamiento en el paciente, luego de tener toda la informacin sobre su estado de salud. Establecer metas con el paciente, las cuales vaya poco a poco cumpliendo. Fomentar una actitud de esperanza y dar tcnicas al paciente para manejar los sentimientos de impotencia. Programar IC con psiclogo para evaluacin del paciente.

Muchas gracias!