Drogas anti-retrovirales

Ana Carvajal Servicio de Infectologa Hospital Universitario de Caracas

Objetivos de la terapia antirretroviral

Supresin mxima y durable de la replicacin viral Restauracin y/o preservacin de la funcin inmune Reducir la morbilidad y mortalidad relacionada al VIH Mejorar la calidad de vida Limitar la resistencia viral y preservar opciones de tratamiento futuro

La introduccin del HAART ha visto la emergencia de varias complicaciones denominadas: sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune: vitritis por CMV, linfadenitis MAC, respuesta paradjica al tratamiento para tuberculosis, y exacerbacin de criptococosis.

Criterios para el inicio de HAART

SIDA definido por el CDC Sntomas y signos relacionados al VIH contaje de CD4 <350 cells/mm3* Carga viral VIH (RT-PCR or bDNA) >100.000 copies/Ml Embarazadas infectadas con el VIH Exposicin ocupacional y no ocupacional al VIH (Profilaxis)

Profilaxis antirretroviral en 82 embarazadas en el HUC

Recibieron tratamiento antirretroviral :74 Transmisin vertical:0%

No recibieron tratamiento antiretroviral:8 Un recin nacido infectado: Transmisin vertical:12.5%

Carvajal A, Morillo M, Garrido E ,Lpez Mora y col
Tratamiento antirretroviral en embarazadas

Ana Carvajal
Consenso de expertos.2004 Pgina de la Sociedad Venezolana de Infectologa

www.svinfectologia.org

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)

Abacavir+Lamivudine+Zidovudine (Trizivir)

Abacavir (Ziagen) Emtricitabine + Tenofovir DF (Truvada) Didanosine (Videx, ddI) Emtricitabine (Emtriva, FTC) Abacavir + Lamivudine (Epzicom) Stavudine (Zerit, d4T) Tenofovir DF (Viread) Zalcitabine (Hivid, ddC) Zidovudine (Retrovir, AZT, ZDV)

Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)

Delavirdine (Rescriptor) Efavirenz (Sustiva, stocrin) Nevirapine (Viramune

Fusion Inhibitors Enfuvirtide (Fuzeon, T-20)

Protease Inhibitors (PIs)

Amprenavir (Agenerase) Atazanavir (Reyataz) Fosamprenavir (Lexiva, 908) Indinavir (Crixivan) Lopinavir+Ritonavir (Kaletra) Nelfinavir (Viracept) Ritonavir (Norvir) Saquinavir (Fortovase, Invirase)

Resistencia del VIH a las drogas anti-retrovirales

Approximately 100 mutations at 50 different positions in reverse transcriptase (RT) and protease have been shown to cause or contribute to drug resistance. These mutations emerge in complex patterns and may have synergistic or antagonistic interactions.
Because clinicians cannot be expected to know all there is to know but also an accompanying interpretation.

Highlights of the 12th International HIV Drug Resistance Workshop June 10 - 13, 2003, Los Cabos, Mexico

Genotyping

Detects drug resistance mutations in specific genes, e.g., reverse transcriptase and protease Sequencing or probing Results within 1-2 weeks Interpretation of mutations and crossresistance is complex Consultation with specialists is recommended

Phenotyping

Measures the ability of viruses to grow in various concentrations of antiretroviral drugs Results within 2-3 weeks More expensive than genotyping The ratio of the IC50s of the test and reference viruses is reported as the fold increase in IC50, or fold resistance Interpretation may be complex Consultation with specialists is recommended

http://hivdb.stanford.edu/modules/lookUpFiles/pdf/GenotypicResistanc e.pdf

30.675 interpretaciones 2045 secuencias

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANLOGOS DE NUCLSIDOS

Droga

Nombre Presentac. Comercial

Retrovir Tab 100 y 200 y 300 mgs Tab 400 mgs

Dosis
300 mgs BID 400 mgs/da

Efectos alimentos
Ninguno

Zidovudine
AZT, ZDV

Didanosina
DDI

Videx

Disminuye absorc. 55 % Disminuye la absorcin

ninguno

Zalcitabina
DDC

Hivic

Tab 0.375 y 0.750 mgs Tab 40 y 30 mgs

0.750 mgs /da >60 kgs:40 mgs,< 60 kgs:30 mgs.

Staduvine
D4T

Zerit

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANLOGOS DE NUCLSIDOS

Droga

Nombre Presentac. Comercial

Epivir Tab 150 mgs

Dosis
300 mgs BID

Efectos alimentos
Ninguno

Lamivudine

Abacavir Tenofovir
Lamivudine/ Zidovudine

Ziagen

Tab 300 mgs 300 mgs/da

Disminuye abs 55 % .

Combivir

Tab 150 mgs 3TC + 300 mgs AZT

1 Tab c/12 hrs

ninguno

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLSIDOS

Droga Delavirdine

Nombre Comercial
Rescriptor

Presentac.

Dosis

Efectos alimentos
Separar dosis DDI,antiac. Ninguno

Tab 100 y 200 mgs

400 mgs TID

Nevirapina

Viramune

Tab 200 mgs

200 mgs/da x 14 das,luego 200 mgs Bid

Efavirenz

Stocrim Sustiva

Tab 200 y 600 mgs

600 mgs /da 800 mgs/TBC

Evitar tomar grasas

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLSIDOS

Droga*
Delavirdine

Biodisp Oral
85%

Vida Srica
5.8 hrs

Eliminacin

Efectos adversos
Rash transaminasas cefalea Rash hepatitis transaminasas

Citocromo P450, 55 % orina,44% Heces

Nevirapina**

> de 90 %

25-30 hrs

Citocromo P450, 80% orina 10% heces

Efavirenz Contraindicada en embarazadas

Datos No dispo nibles

40 -55 hrs

Citocromo P450 14-34% orina 16 -61% heces

Rash sntomas sistema nervioso Central transaminasas

* Todas son categora C ,CLASIFICACIN (FDA) del embarazo, Efavirenz reclasificado categora D ** La nica aprobada para ser usada en el embarazo: Nevirapine

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

Droga

N com

Presentac

Dosis

Efectos Adversos*

Indinavir

Crixivan

Cap 200 mgs

400 mgs tid Litiasis, ictericia, GI hiperglicemia, transaminasas, 1200 mgs bid Diarrea,hiperglicemia,

Nelfinavir

Viracept

Tab 250 mgs Cap 133/33 200-mg gel blandas 50-, 150-mg capsules

Lopinavir/Rit Kaletra onavir ** Saquinavir Amprenavir Fortovase Agenerase

400/100 bid Diarrea,Astenia, aumento de triglicridos 1200 mg tid GI,cefalea, hiperglicemia aumento transaminasas 1200 mg bid for capsules 600 mgs bid 200 mg 1 vez /da GI,rash,parestesia oral,aumento de transaminasas Diarrea,GI,hepatitis,pancreatitis Hiperbilirrubinemia,GI, mnimo impacto sobre lpidos

Ritonavir** Atazanavir

Norvir Reyataz

Cap 100 mgs Cap 200 mg

INHIBIDORES DE LA PROTEASAS (IP)

Droga
Indinavir Nelfinavir Lopinavir/Rit onavir Saquinavir

Biodisp Oral
65 % 20-80 % No disponible No disponible No disponible

Efectos alimentos
Disminucin absorcin 77 %

Vida media
1.5-2

Eliminacin
P450 cytochrome 3A4 inhibitor P450 cytochrome 3A4 inhibitor P450 cytochrome 3A4 inhibitor

Aumento de los 3.5-5 niveles hrs Tomar con los alimentos Tomar 2 hrs despus Puede ser tomado con o sin alimentos Tomar con los alimentos Tomar con la comida ,evitar aa 1-2 hrs

P450 cytochrome 3A4 inhibitor P450 cytochrome 3A4 inhibitor

Amprenavir

7.110.6 hours 35 hor

Ritonavir** Atazanavir

No disponible

P450 cytochrome Potent 3A4 inhibitor

Antiretroviral Medications: Should not be offered at any time

Antiretroviral

components not recommended:

Didanosine + stavudine Stavudine + zidovudine Zalcitabine + stavudine; zalcitabine + didanosine; zalcitabine + lamivudine

 Antiretroviral

Antiretroviral Medications: Should not be offered at any time

components not recommended:

Efavirenz in pregnancy and in women with high potential for pregnancy* Nevirapine initiation in women with CD4 >250 cells/mm3 or men with CD4 >400 cells/mm3

* Women with high pregnancy potential are those who are trying to conceive or who are not using effective and consistent contraception.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

la

tuberculosis y el Sida, doble infeccin que aqueja a 14 millones de personas en el mundo.

En frica, el 80 por ciento de los pacientes de tuberculosis estn tambin infectados por el virus VIH.

La tuberculosis y el Sida- Pautas de tratamiento

1-Tratar la tuberculosis primero, dependiendo de las condiciones del paciente, la infeccin por VIH se trata posteriormente. 2-Si se decide tratar al paciente: Drogas antirretrovirales recomendadas: 2.1 .Rgimen que incluya un No anlogo de nuclesido:EFAVIRENZ. 2.2.Rgimen que incluya un IP Saquinavir/ritonavir 2.3:Usar Rifabutina en vez de rifampicina.

TTO simplificado

Efectos colaterales de los anlogos de nuclesidos.

toxicidad mitocondrial Acidosis lctica Miopata, Neuropata perifrica

Lipodistrofia y VIH

Toxicidad de las drogas VIH, Potenciada por otras drogas

Supresin de la mdula sea

Cidofovir, cotrimoxazole, cytotoxic chemotherapy, dapsone, flucytosine, ganciclovir, hydroxyurea, interferon- primaquine, pyrimethamine, ZDV

Pancreatitis

Cotrimoxazole, didanosine, lamivudine (children), pentamidine, ritonavir, stavudine

Neuropata Perifrica

Didanosine, isoniazid, stavudine, zalcitabine

Toxicidad de las drogas VIH, Potenciada por otras drogas

Nefrotoxicidad

adefovir, aminoglycosides, amphotericin B, cidofovir, foscarnet, indinavir, pentamidine

Hepatotoxicidad

delavirdine, efavirenz, fluconazole, isoniazid, itraconazole, ketoconazole, nevirapine, NRTIs, protease inhibitors, rifabutin, rifampin

Riesgo de la Terapia Anti-retroviral incluye

Efectos adversos de los medicamentos sobre la calidad de vida
Toxicidad conocida y desconocida de las drogas, incluyendo potencial toxicidad fetal El desarrollo de resistencia del VIH a las drogas disponibles actuales y posiblemente a aquellas no disponibles an, lo cual puede limitar futuras opciones de tratamiento

El beneficio de la terapia anti-retroviral incluye

-Preservacin y/o restauracin de la funcin inmunolgica -Mejora de la calidad de vida y aumento de la sobrevida. -Supresin de la replicacin viral -Posible disminucin del riesgo de transmisin viral (incluyendo la transmisin vertical)

Gracias.......