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ANIUTCKA DE LAS SALAS MEDICINA IXB

TRAUMA DE CUELLO

Anatoma del Cuello


LIMITES
1. 2. 3. 4. 5. Lmite Superior: Mandbula Lmite Lateral: Apfisis Mastoides Lmite Inferior: Clavcula Lmite Anterior: Lnea media anterior Lmite Posterior: Lnea nucal superior

TRAUMA DE CUELLO

Anatoma del Cuello


Columna Vertebral. Mdula Espinal. Msculos del Cuello. Arterias y Venas del Cuello. Ganglios Linfticos. Esfago. Faringe. Laringe. Trquea. Glndula Tiroides. Nervios.

Estructuras o Partes Internas del cuello

TRAUMA DE CUELLO

Anatoma del Cuello


Fascias
1. Cervical Superficial Subcutnea Contiene : Vasos Linfticos Platisma 2. Cervical Profunda Hoja de Revestimiento Visceral o Pre-traqueal Pre-vertebral

3. Fascia carotidea.

Cartlagos pericardio

Fascia superficial

Vaina carotidea

Fascia profunda

Medula
Fascia pre vertebral

Msculos cervicales fascia axilar vasos subclavios

Musculo trapecio

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Esta organizacin en compartimientos


Limita el sangrado externo de las lesiones vasculares disminuye la posibilidad de exanguinacin

Hemorragia en compartimentos cerrados, puede producir compresin de la va area.

TRAUMA DE CUELLO

Anatoma del Cuello


Recto Ant. Cabeza Largo de la Cabeza Largo del Cuello.
Superficiales Laterales

Cutneo o platisma. Esternocleidomastoideo

Msculos

Regin Prevertebral

Superficiales Medios o Hioideos

Escalenos Recto lateral de la cabeza Intertransversos

Laterales Profundos

Regin Supra-hioidea Regin Infra-hioidea

TRAUMA DE CUELLO

Anatoma del Cuello


Msculos

Tringulos del cuello


Borde anterior del Trapecio.

Cervical anterior
Borde Inferior de la Mandbula.

Borde Posterior del ECM.

Lnea Media Anterior del Cuello.

Borde superior del 1/3 medio de la clavcula.

Borde Anterior del ECM.

Cervical posterior

Contenido:
Arteria Cartida Yugular Interna Nervio Vago Glndula Tiroidea Larnge Trquea Esfago

Subdivisin: Musc. Omohioideo Occipital. Subclavio.

Contenido:
Plexo Braquial. Arteria Subclavia.

TRAUMA DE CUELLO

Anatoma del Cuello


Estructuras Vasculares

Tronco

Braquioceflico. Arterias Vertebrales. Arterias Cartidas (primitiva o comn, interna y externa). Venas Yugulares.

Cartida Primitiva: Derecha Tronco Braquioceflico. Izquierda Cayado Artico.

Cartida Interna: Ramas colaterales: Oftlmica. Ramas Terminales: Cerebral anterior, Cerebral Media, Comunicante Posterior y Coroidea.

Cartida Externa: Ramas Colaterales: Tiroidea Sup. Lingual, Facial, Occipital, Farngea ascendente y Auricular Post. Ramas Terminales: Temporal superficial y Maxilar interna.

TRAUMA DE CUELLO

Zonas anatmicas del cuello

ZONAS ANATOMICAS CERVICALES


Vasos subclavios Plexo braquial Cpulas pleurales (pices) Trquea Esfago Prox cartidas y vertebrales Distal venas yugulares Conducto torcico izq Nervios vagos Tiroides N . Larngeos recurrentes Columna vertebral cervical Medula espinal Laringe Trquea cartidas Yugulares internas Nervios vagos Tiroides Esfago Parte de faringe, N . larngeos recurr

II

Pares craneanos bajos Cartidas interna y externa, Segm proximales de la columna Mdula espinal, Vasos vertebrales Glndulas submaxilares

III

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TRAUMA DE CUELLO

Epidemiologa
Trauma Vascular es la principal causa de Morbilidad y Mortalidad

Corresponde al 5 % de todos los traumas

50% de las muertes son debido a trauma vascular y trauma del cordn espinal

11% de mortalidad y 55% de morbilidad

30% de los casos tienen lesiones asociadas

Mecanismo del Trauma


Post: Endoscopia Catter Sondas Intubacin

Cerrado

Desaceleracin Aceleracin Contusin Estrangulacin

Iatrogenia

Abierto

Aspiracin
Cuerpos Extraos

Armas Blancas Arma de Fuego

Penetrante

No Penetrante

TRAUMA DE CUELLO

Trauma Penetrante
95 % de los Traumas Cervicales Perspectiva Histrica:
Primera Guerra Mundial: Tratamiento Expectante o Quirrgico diferido (Mortalidad 36%) Segunda Guerra Mundial: Exploracin Quirrgica es la regla ( Mortalidad 9%) Actualidad: Manejo Selectivo ( Estudios Diagnsticos)

Mecanismo del Trauma:


Arma Blanca vs Arma de Fuego

Examen Fsico: Sensibilidad 69%

El examen fsico es altamente sensible para diagnosticar lesiones de la va area, del tracto digestivo y sistema vascular en el trauma penetrante de cuello. La evaluacin clnica continua es indispensable para detectar a tiempo lesiones que no se hayan observado en la evaluacin inicial.

MECANISMOS DE LESIN
Causas :
Arma corto punzante Heridas cortantes Caractersticas Dao circunscrito al trayecto del arma Compromiso menor de tejidos vecinos Las lesiones se limitan a los rganos en trayecto de la herida. Extensin dao es mayor Afecta no slo tejidos en trayecto > V > Dao

Proyectil de arma de fuego

A. Va Area con control de la columna cervical.


B. Respiracin y Ventilacin. C. Circulacin con control de la hemorragia. D. Dao neurolgico. E. Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia.

Va area permeable y segura Identificacin compromiso Pacientes con riesgo de Obstruccin de la va area

En todo paciente que haya sufrido algn traumatismo en el cuello debe considerarse que existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario

Mantenerse inmovilizada con un collar cervical SIEMPRE

Posicin Neutral.

Evitar Flexin, extensin y rotacin. Traslado adecuado. Fijar e inmovilizar

El examen fsico del cuello debe centrarse en el examen de las estructuras anatmicas que contiene y en las manifestaciones clnicas de su lesin

A. Evaluar la va area

Evaluar el estado de conciencia.

Signos de dificultad respiratoria. Detectar flujo de aire


Agitacin. Alteracin de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.

Calidad de la voz

B. Evaluar la Ventilacin
Inspeccin

Palpacin Descartar neumotrax y hemotrax

C. Evaluar la Circulacin
Bsqueda de heridas en piel.
Sangrados externos. Observar simetra cervical. Signos de shock. Pulsos. Auscultacin. Hematomas en expansin pueden obstruir V.A Sangrado Oral o nasal.

D. Evaluar Dao Neurolgico

Estado de conciencia al ingreso y evolucin.


Pupilas y movimientos de extremidades. Examen de pares craneales. Integridad de la mdula espinal.

VII Inclinacin del ngulo de la boca IX Disfagia. X Disfona (Ronquera). XI Incapacidad elevar el hombro. XII Paresia de la lengua

Esfago y faringe
Debe descartar siempre una lesin del esfago Inicialmente Evaluacin clnica : Disfagia Hemoptisis Heridas aspirantes Palpar en busca de enfisema subcutneo.

E. Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia.

Exposicin del paciente + proteccin del medio ambiente (hipotermia).


Desvestir al paciente y examinarlo totalmente . Laterales, dorso, explorar todos los orificios. Cubrir con una manta para evitar hipotermia.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS LESIONES CERVICALES

LESIN
Esfago-Faringe Vascular

CLNICA
Enfisema Subcutneo, Disfagia, Odinofagia, Hematemesis Hematoma, Hemorragia, shock, ausencia de pulso, soplo, trastornos neurolgicos y/o perifricos

Laringe-Trquea

Dificultad respiratoria, Estridor, Enfisema Subcutneo, Disfona, Hemoptisis.

METODOS DIAGNSTICOS
Radiografa Simple de Columna Cervical Tomografa Axial Computarizada Esofagograma Esofagoscopia Rgida vs Flexible Broncoscopia y Nasolaringeofibroscopia Arteriografa Eco Doppler color

RADIOGRAFAS SIMPLES DE COLUMNA CERVICAL


Localiza proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical. Puede mostrar a. Hematomas de los tejidos blandos (incluyendo el espacio pre-vertebral) b. Desviacin o compresin de la columna de aire c. Presencia de enfisema subcutneo.

RADIOGRAFA DEL TRAX Particularmente en lesiones penetrantes especialmente las localizadas en la Zona I. del cuello,

Detectar a. Presencia de neumotrax b. Hemotrax c. Ensanchamiento mediastinal d. Cuerpo extrao e. Enfisema mediastinal f. Hematoma pleural apical

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Indicada en el diagnstico de lesiones del confluente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopia y la broncoscopa.

Hematoma masivo esofgico con compromiso supragltico

hematoma cervical (flecha) secundario a una pequea dehiscencia en la pared de la vena yugular externa

ECO DOPPLER
Ventajas Sensibilidad 99%-100% Desventajas Difcil evaluacin de las porciones vasculares distales en zona I y III

No Invasivo Econmico

Requiere Personal Entrenado No Teraputico No se obtiene Mapa Arterial

ESOFAGOGRAMA
Endoscopa y Esofagograma Combinacin de estos dos estudios es lo suficientemente sensible para detectar la totalidad de las lesiones del esfago. En lesiones penetrantes de Zona I o lesiones de la Zona II en las cuales se ha optado por tratamiento con base en los hallazgos de los estudios complementarios. Las fugas del medio de contraste del esfago hacen el diagnostico

ARTERIOGRAFIA
Debe incluir los cuatro vasos (carotdeos y vertebrales). Lesiones penetrantes vecinas a los trayectos vasculares de la Zona I y III mientras condiciones hemodinmicas y respiratorias del paciente lo permitan.

BRONCOSCOPIA

Estudios de Laboratorio
Hemograma completo Creatinina, BUN Electrolitos Tipaje-Rh Cruce de GRE Tiempos de Coagulacin Toxicologa

Proteccin de la columna. Cuidado de la va area. Intubacin precoz si: presencia de hematomas expansivos. Si hay Obstruccin intubar.

Cricotiroidotomia

Iniciar ventilacin y circulacin. Quirfano 1. Heridas penetrantes de VA 2. Sangrado activo. 3. Hematoma en expansin. 4. Shock con heridas en Zona I.

El manejo tiene como objetivo evitar shock.

Shock: Estado circulatorio en que existe hipoperfusin de los tejidos asociada a la respuesta sistmica secundaria desencadenada. La magnitud y profundidad determinarn el pronstico.
En el Shock hemorrgico est disminuido la entrega de oxgeno a los tejidos por cada del volumen circulante. Tambin hay cada del contenido arterial de oxgeno arterial por cada del hematocrito.

Lesiones Faringo-esofagicas
Incidencia: 9% Pacientes asintomticos: 35% Mortalidad 12 horas: 9% Mortalidad 12 horas: 40 % Conducta teraputica vara segn el tiempo de evolucin:
Reparacin Primaria Reparacin Diferida

Signos de Lesin de Esfago y Farnge


Disfagia Saliva con sangre Aspiracin nasogstrica de sangre Dolor y dolorimiento en cuello Crpitos Sangrado por la boca o sonda de Levin Herida en el cuello aspirante

Lesiones Laringo-traqueales
Incidencia 16% Mortalidad 35% Conducta:
Cirugas complejas con alto porcentajes de complicaciones

Signos de Lesin Laringe o Trquea


Alteracin de la voz Hemoptisis Estridor Babeo Chupeteo Silbido, burbujeo o frote de aire a travs de la herida Ronquera Enfisema subcutneo Disnea Distorsin de la anatoma normal Dolor al movimiento de la lengua Crpitos

Trauma Cervical Vascular Penetrante


Incidencia:
Lesin Arterial: 13% Lesin Venosa: 18%

Mortalidad: 45% Pacientes Asintomticos: 45% Conducta:


Pacientes Inestables Pacientes Estables

Signos de Lesin Vascular


Signos Duros Hematoma Pulstil o expansivo Hemorragia severa o pulstil Dficit de Pulso Frmito Signos Suaves Hipotensin y shock Hematoma no pulstil estable Isquemia del SNC o perifrico Proximidad a una estructura vascular mayor

Trauma Cervical Vascular Penetrante

INDICACIONES DE CIRUGA EN TRAUMA PENETRANTE

Ciruga Inmediata

Signos evidentes de sangrado activo.

Heridas penetrantes de la va area.

Hematoma en expansin.

Shock en presencia de heridas de la Zona I.

Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.

Directrices del tratamiento para las lesiones penetrantes de cuello

TRAUMA DE CUELLO

Lesin de alta velocidad

Penetrating and blunt neck trauma, in Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV (eds): Trauma, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2000, p 443.]

Seguir El A,B,C del paciente Traumatizado. Mantener inmovilizacin hasta descartar compromiso cervical. Realizacin de estudios complementarios.

TRAUMA CERRADO
Parece estar protegido Muy susceptible a la : Flexin Extensin Rotacin forzadas Producir dao en algunas de sus estructuras: Columna vertebral mdula espinal Laringe yugulares Arterias cartidas.

Netter anatoma de cuello para odontologa ed 5 , 2008

Estudios complementarios.

Rx Cuello, Rx Trax, Endoscopia+Esofagograma. Arteriografa, TAC y RNM

INDICACIONES DE CIRUGA EN TRAUMA CERRADO


Lesin de la va area-

Lesin del esfago.


Lesin vascular demostrada en la arteriografa.

Lesin de laringe.

BIBLIOGRAFIA
- CAPTULO XXVI Trauma de cuello Jorge Alberto Ospina Londoo, MD, FACS . Profesor Asociado, Departamento de Ciruga
Operative-Orthopaedics-Stanmore-Guide-2010

- Penetrating and blunt neck trauma, in Moore EE, Mattox KL,

Feliciano DV (eds): Trauma, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2000, p 443.]