Incompatibilidad Materna Rh

JUAN P. GMEZ UNIVERSIDAD SIMN BOLVAR GINECOBSTETRICIA

Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del producto que no comparten el mismo tipo ABO o el factor Rh.

INCOMPATIBILIDAD ABO: diferente al de la madre.

presencia de un feto con tipo ABO

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.
A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antignicos Rh en el embrin

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.
La incompatibilidad para los antgenos A y B es la causa mas frecuente de enfermedad hemoltica en recin nacidos, que da por resultado anemia leve.

Criterios Habituales para Dx de EHP por Incompatibilidad ABO

1. Madre tipo O, con AC anti A y anti B en suero, en tanto el feto es A, B o AB 2. Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24 horas. 3. Hay grados variable de anemia, reticulocitosis y eritroblastosis 4. Prueba de Coombs resulta positiva. 5. Ha habido exclusin cuidadosa de otras causas de hemolisis.

INCOMPATIBILIDAD ABO
MADRE Grupo O FETO grupo A

Ig G

Ig M
PLACENTA

El sistema Rh

El factor Rh es una mucoprotena especfica que se encuentra recubriendo los glbulos rojos. El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+) Los antgenos Rh estn asociados, en forma nica, a la estructura de la membrana del glbulo rojo. S Se contemplan 6 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,d,C,c,E,e

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) NO SENSIBILIZADA
FETO-Rh(+)

PLACENTA

Fisiopatologa

A.

Isoinmunizacin materna:

Embarazos Transfusion de hemoderivados incompatibles Transplante de organos Drogas I.V Otras: preeclampsia, HTA, placenta previa, amniocentesis, partos laboriosos, abortos.

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA

Enfermedad Hemoltica Perinatal

Provocada por la disminucin de la sobrevida de los eritrocitos fetales y/o neonatales debido a la accin de AC maternos que pasan a traes de la placenta y que son especficos contra antgenos paternos presentes en el feto y recin nacido. Variantes clnicas por el anticuerpo materno implicado: ABO: mas frecuente y afeccin neonatal. Anti D. Anti Kell: mas severo.

EHP por Incompatibilidad RH

Constituye un Inmunohematopatia grave para el producto de la gestacin por la anemia que le provoca que puede llevar al desarrollo de graves complicaciones y hasta la muerte. Su fisiopatologa esta constituida por :

Isoinmunizacion materna Condiciones para que ocurra EHP Afeccin Perinatal

Isoinmunizacin.

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno. El sistema inmune materno trata las clulas fetales como sustancias extraas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilizacin previa

IgM
Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto

Feto no afectado en 1er embarazo

Isoinmunizacion

Embarazo posterior con feto Rh(+)

Sensibilizacin precoz

Sntesis de IgG (menor Pm) Atraviesan la barrera placentaria ( >16 semana de gestacin) Reaccin contra los Ag Rh(D) y destruccin de eritrocitos fetales

EHP
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Fijacin de IgG anti-D a hemates fetales

Secuestro y destruccin rpida por el bazo

ESPLENOMEGALIA

HIDROPESIA FETAL

ANEMIA
Disminucin masiva de hemates fetales (anemia grave)

HIPERBILIRRUBINEMIA HEPATOMEGALIA
Eritropoyesis Compensatoria

KERNICTERUS

Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre

Insuficiencia Cardaca Fetal Inflamacin Corporal Total Colapso Circulatorio Gran riesgo de muerte intrauterina
Convulsiones Dao cerebral Sordera Muerte

Depsitos de bilirrubina en cerebro

HIDROPS FETAL

Acumulacin anormal de liquido en mas de un rea del cuerpo del feto. Hb 4 g/dl Forma ms grave y menos habitual.

Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis.

Anemia

Cuadro clnico ms frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

HEPATOESPLENOMEGALIA

Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e hipoxia severa. Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

ICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDO

Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clnica y coloracin de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales. 80% de los nios se muere 20% seria afectacin neurolgica

Diagnostico
Grupo Sanguneo Materno.
Determinar

si la madre es Rh Determinar grupo sanguneo del padre.

Episodios previos de sensibilizacin.

Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+

Grado de afectacin
Se debe determinar cules nios estuvieron afectados en embarazos previos

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD?

1 Identificar la isoinmunizacin materna

Deteccin Ac maternos

Mtodos de aglutinacin inmunolgica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs antiRh(D) en emb Rh(-)) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hemates fetales

Tratamiento Madre no Sensibilizada

Administrar 300ug de gamaglobulina antiD a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin.

A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-).

Si se omite la administracin a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.

El efecto protector dura minimo 3 meses.

La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestacin + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunizacin a 0,2%.

Manejo Obsttrico de la paciente Rh(-)

Gestante Rh(-) no inmunizada:

Monitoreo a las 20, 24 y 28 semana. Inmunoprofilaxis pre y posparto. Preparto: pos evento obsttrico <13 SG, administrar inmunoglobulina anti D 50-100 microgr.
>13 SG y de 28 a 32 sin evento obsttrico. 300 microgr.

Posparto: 300 microgramos en primeras 72 horas.

la ganmaglobulina anti-d es una solucin inyectable, que contiene anticuerpos especficos contra el antgeno d (rho) del tipo inmunoglobulina G (IgG

Gestante Rh(-) inmunizada por anti D.

Amniocentesis:

a partir de 16 a 20 SG.
Cordocentesis .

Objetivos:

Diagnostico precoz Detener progresion de EHP,

interrupcion del embarazo

Detener la progresin de la EHP

Tratamiento materno: Plasmafresis y Gammaglobulina humana en altas dosis.

Tratamiento fetal intrauterino

Transfusin intrauterino: Intravascular e intraperitoneal.

Administracin de Gammaglobulina humana en altas dosis.

HT 40

Cordocentesis a los 30 dias Ecografia, doppler, cardiotocografia semanal

Gammaglobulina humana 500 mg/kg Cordocentesis c/15 dias Control no invasivo 2 veces/ semana
Transfusion intrauterina Cordocentesis a los 7 dias Control no invasivo c/48 h

HT 3040

HT 30

Eleccin del mejor momento para la interrupcin del embarazo.

Edad gestacional y madurez pulmonar fetal. Severidad y afectacin fetal. progresin de la

Posibilidades asistenciales.

Exanguinotransfusion

Es una tcnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina srica por debajo de los niveles de neurotoxicidad.

Los tres tipos de exanguinotransfusin de uso habitual son:

1) intercambio de 2 volemias 2) intercambio isovolumtrico de 2 volemias

3) intercambio parcial (<2 volemias) con solucin fisiolgica, albmina al 5% en solucin fisiolgica o fraccin proteica del plasma.

Requisitos para Exanguinotransfusion

Hemoglobina < 12g/dl Bilirrubina > 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada 4horas. Reticulocitos > 15% Antecedente de enfermedad hemolitica grave. Coombs indirecto en la madre >1:64 Coombs directo del feto o neonato positivo.

Objetivos de la Exanguinotransfusion:

Mejorar la anemia al la hemoglobina.

los anticuerpos la hipervolemia la bilirrubina la Insuficiencia Cardiaca hepatomegalia y esplenomegalia Inducir una deplecin medular ( no producir clulas inmaduras).

Indicaciones

Hiperbilirrubinemia. Enfermedad hemoltica del recin nacido.

Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Trastornos metablicos que causan acidosis severa Policitemia

Anemia severa.

Gracias