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Manejo del paciente anticoagulado ante una

intervención quirúrgica

El paciente con tratamiento anticoagulante presenta un


riesgo elevado de trombosis, tanto por la enfermedad de
base que motivo dicho tratamiento ( TVP, TEP,
cardiopatías, FA) como por los factores que se asocian a
la propia intervención (inmovilización, tiempo de
cirugía).
“Por esta razón la anticoagulación debe ser
suspendida al mínimo tiempo posible”
Actitud ante una intervención
quirúrgica programada
 Si el paciente esta anticoagulado con heparina sódica se suspenderá 4
a 6 hs antes de la cirugía. Y dos horas antes de la cirugía se comenzará
con heparina de BPM a dosis de alto riesgo.

 Si la anticoagulación es con heparina cálcica por vía SC cada 12 hs. Se


administrará la última dosis 12 hs. antes de la intervención y se
comenzará 2 hs. Antes con heparina de BPM a dosis de alto riesgo.

 En el caso de estar anticoagulado con dicumarínicos, se debe suspender


3 ó 4días antes para q la coagulación según el TP regrese gradualmente a
la normalidad. Al mismo tiempo se comenzará, con heparina sódica EV
o cálcica SC hasta las horas previas a la intervención
Actitud ante una intervención
quirúrgica urgente

Se debe hace un control TTPK para evaluar la heparininemia y plantearse la


posibilidad de neutralizarla con sulfato de protamina.

Sabiendo que 1mg de protamina neutraliza 100 UI de heparina y que la


vida media de la heparina sódica es de 60 a 90 min. y de 4 hs. de la heparina
cálcica.
nunca sobrepasar los 100 mg de protamina ya que el sulfato tiene por si
mismo el mismo efecto anticoagulante

. La administración debe ser lenta ( 15 a 30 min.) para evitar su efecto


hipotensor
Si se encuentra anticoagulado con dicumarínicos orales, existen 3
posibilidades:
•Administrar Vit K
•Transfusión de plasma fresco hasta conseguir un TP
adecuado
•Transfusión de concentrados de complejos
protamínicos, esta es la forma más rápida de conseguir
una corrección

Para elegir el tratamiento corrector adecuado hay que valorar el


grado de urgencia, el tipo de intervención o procedimiento invasivo
para conseguir mayor o menor nivel hemostático.

- Las intervenciones mayores precisan un TP del 60% o mayor, y


un TTPK q no este alargado más de 6 seg. respecto al control.

- Las intervenciones menores pueden realizarse con un TP a partir


del 50%
Anemia
 Debido a que la cantidad de hemoglobina en la sangre está reducida,
se produce una disminución de la disponibilidad de oxigeno para los
tejidos por lo q es importante evaluar su valor sérico para instaurar un
tratamiento
• adecuado y complementar con la evaluación del
hematocrito

 Cuando la Hb no puede ser elevada hasta niveles aceptables antes de


la operación, se debe pensar en una transfusión.

 Se propone un límite de 10gr/100ml como límite por encima del


cual puede procederse a la operación de lo contrario debe
posponerse la operación.

 Cuando se requiera transfusiones, preferentemente deben ser


llevadas a cabo por lo menos 24 hs antes de la operación o en otros
casos, durante ella (tiene mayor riesgo de reacción a la sangre)
Talasemia B
 Es una anormalidad en la cadena B de la Hb, se presenta en
pacientes procedentes del área mediterránea, Medio Oriente
y Asia.
 Dicha enfermedad no planea un problema clínico para la
anestesia

Hemofilia A
 El tratamiento preoperatorio tiene como objetivo reponer el factor
VIII deficiente.
 Se puede tratar con crioprecipitados en la misma mañana de la
operación y después.
 La dosis se controla con el análisis de los niveles en plasma de los
factores relevantes.

Eritrocitosis
 La HB y la viscosidad se encuentran elevadas, por lo que la
trombosis profunda es una complicación posible.
 Puede usarse una dilución de la sangre, mediante flebotomía e
infusión de líquidos y aumentar la perfusión de los tejidos.
Obesidad
 Esta condición plantea un problema para la conservación
de la vía aérea permeable, para acomodar el paciente en
la mesa, para la relajación y para la punción venosa.
 A nivel farmacológico, el tej. Adiposo es el depósito para
muchos fármacos, anestésicos volátiles, barbitúricos y el
uso de estos prolonga la depresión.
 IMC: Peso/ Talla2 se considera obeso cuando el IMC es
> a 25 en la mujer y > a 27 en el hombre.
 Esta condición trae aparejado la presencia de mayor
cantidad de comórbidas
 A nivel respiratorio hay una disfunción debido a
interferencias mecánicas y a una disminución en la
adaptabilidad pulmonar, reducción del volumen
pulmonar y el intercambio de gases está frecuentemente
comprometido
Diabetes
 La diabetes es una enfermedad con impacto en
múltiples sistemas y órganos, acelera el avance de a
ateroesclerosis, debido a la disfunción autonómica
presenta mayor riesgo de isquemias silentes del
miocardio, como así también mayor inestabilidad
hemodinámica durante la inducción anestésica.

 Los hidratos de carbono son necesarios para prevenir


la cetoacidosis, pero la glucosa intravenosa debe ser
acompañada de la administración de insulina, según
los requerimientos del paciente. Para las cirugías
electivas, el mejor horario para su administración es a
primera hora de la mañana.

 En la visita preanestésica, siempre se debe evaluar la


glucemia y ante un paciente con mal control
metabólico sugerir que se asegure la normoglucemia
previo a la cirugía
Enfermedad Tiroidea y Paratifoidea
 Esta enfermedad tiene manifestaciones sistémicas que afectan el
plan perioperatorio.

 El hipotiroidismo determina la susceptibilidad a fármacos


depresores, tendencia a la hipotermia, hipovolemia,
hipopotasemia e hipoglucemia.

 En el hipertiroidismo, debemos preocuparnos por el riesgo de


desarrollar una tormenta tirotóxica (estado de hipermetabolismo,
termorregulación defectuosa, trastorno de la conciencia (excitación
psicosis, convulsiones y coma) e inestabilidad hemodinámica
asociado a un factor desencadenante.

 La masa tiroidea puede distorsionar la vía respiratoria,


pudiendo presentar sibilancias, en particular cuando permanece
acostado, se debe indicar Rx. de tórax para valorar el
estrechamiento o la desviación de la traquea (valorar pedido de una
TAC)

 En el hiperparatiroidismo tienen hipercalcemia por lo que debe


dosarse el calcio sérico en el preoperatorio.
 La preparación incluye corrección de la hipovolemia y dilución de la
hipercalcemia.
Alteración de la corteza suprarrenal
 La supresión de la corteza suprarrenal puede presentarse en
el perioperatorio en un porcentaje importante de los
pacientes quirúrgicos

 Existen múltiples causas: tumores primarios de la corteza


suprarrenal, tumores de la glándula hipófisis y el “uso
reciente o prolongado de esteroides” q es la causa más
frecuente, pudiendo desarrollar un síndrome de cushing
donde se puede reconocer: obesidad del tronco, facie de luna
llena, estrías en la piel, equimosis, hipertensión e
hipocalemia.

 La preparación incluye la corrección de las


anormalidades hidroelectrolíticas.

 En pacientes con corticoides a largo plazo está indicada la


administración perioperatoria complementaria de
esteroides para cubrir el estrés de la anestesia
Insuficiencia Hepática
 Una cirrosis avanzada puede dar hipertensión portal con vías
colaterales en la pared abdominal anterior y esófago, con
propensión a la hemorragia, defectos de la coagulación,
edema secundario a la hipoalbuminemia, e interferencia con
la detoxificación, encefalopatía y muerte.

 La anestesia general puede alterar el flujo sanguíneo


hepático, mientras que los efectos de los medicamentos
puede ser directamente nocivos, no solo porque el
metabolismo está retrasado, sino porque el cerebro es
susceptible a los fármacos depresivos.

 La hiercapnia secundaria a la depresión respiratoria puede


producir coma, por lo que es mejor reducir el uso de
sedantes.

 La prednisolona es el esteroide de elección, ya que la


prednisona y la cortisona sufren una biotransformación en el
hígado antes de hacerse activos. De los antibióticos, la
tetracicilina puede producir una lesión irreversible.
Enfermedad Renal
 Esta enfermedad presenta alteraciones en el metabolismo de
los fármacos y para el control de los líquidos. Como parte de
la evaluación preoperatoria, es importante el tipo de
diálisis, la fecha de la última sesión, el nivel de
potasio sérico y el hematocrito. Los pacientes con IRC en
diálisis tienen mayor riesgo de presentar insuficiencia
cardiaca congestiva, hiperpotasemia, disfunción
plaquetaria y anemia crónica, la cual reacciona al
tratamiento con eritropoyetina.

 Estos pacientes tienen muchos mecanismos para compensar


el Hto bajo, por lo que toleran valores de este índice mucho
más bajo que otros pacientes. Dicha sobre adaptación le trae
aparejado mayor riesgo de padecer cardiopatía coronaria

 Después de la hemodiálisis, los pacientes pueden estar


hipovolémicos y requerir la admistración de líquidos antes de
la inducción anestésica.
Trastornos en el Apto osteo-mio-articular
 Las alteraciones musculares se vinculan con mayor riesgo de
“hipertermia maligna” y debe ser identificada en el interrogatorio
preoperatorio.

 La osteoartritis puede dificultar la intubación o la colocación de


anestesia general.
 La AR puede presentar inestabilidad atloaxoidea

Anormalidades neurológicas
 El paciente que presenta un ACV previo tiene mayor riesgo de
repetirlos durante el periodo perioperatorio.
Por lo que es muy importante hacer un examen del defecto
neurológico residual, para establecer el estado basal y comparar
cualquier cambio postoperatorio.

 En pacientes con traumatismo reciente deben buscarse signos de


hipertensión endocraneana tales como: cambios en el estado
mental, letargo, cefalea o alteraciones visuales que deben
alertarnos del riesgo de herniación.
Los signos físicos pueden incluir, HTA, bradicardia, arritmias,
defectos focales sensoriales o motores y habla entrecortada.
Embarazo
 La anestesia y la cirugía deben evitarse a menos que sean obligatorias tanto al
principio como al final del embarazo, ya que ciertas medidas pueden provocar
abortos, afectación de la fase de formación con el uso de medicamentos, como así
también correr mayor riesgo de desencadenar un parto prematuro al llevar a cabo
ciertos procedimientos
 Por consiguiente el segundo trimestre es considerado el momento óptimo para la
cirugía en pacientes embarazadas.
Edad
 Las edades extremas tienen baja tolerancia a la anestesia y a los procedimientos
extensos ya que disminuye su capacidad de compensación.
 Los ancianos son menos sensibles al dolor, se pierden de manera progresiva los
reflejos que protegen la vía respiratoria, el cierre de la glotis por irritación es más
lenta, hay deterioro de la tos, por lo que las aspiraciones pulmonares son mas
frecuentes.
 Se altera la sensibilidad a los fármacos

Ansiedad
 La incidencia de ansiedad varía con el tipo de paciente y con el tipo de cirugía.
 Lo más eficaz para disminuir la ansiedad es la combinación de una visita
preanestésica. Donde se le brinde información sobre le procedimiento del día de la
operación, para que la experiencia no le sea completamente extraña y un sedante
en caso de ser necesario.
 Es importante informar que el dolor será mínimo pero controlable y que se
dispondrá de medicamentos cuando se requiera.
 La información inadecuada puede sensibilizar a los pacientes al estrés
preoperatorio y al dolor postoperatorio
Alcoholismo
Clasificación

Abstemio No ingiere alcohol

Bebedor social Ingiere alcohol usualmente con los alimentos o


socialmente, pero en cantidad limitada

Alcohólico sintomático Consume alcohol para afrontar un problema, pero no


de manera regular ni sistemática

Alcohólico adicto Poseen un impulso psicológico y una necesidad


fisiológica.
Consume casi medio litro de whiskey o equivalente.
No suelen presentar alteración orgánica

Alcohólico avanzado El Alcohol ha causado un deterioro orgánico o


psíquico
Consume más de medio litro de whiskey al día o
quivalente
Efectos en los distintos aparatos y
sistemas:
 SNC: presenta depresión narcótica

 Apto Cardiovascular: aumenta la Fc. Cardiaca, la presión y


el flujo sanguíneo total, el efecto desaparece en 30 min

 Deteriora la función hepática.

 Renales: posee un efecto diurético debido a que inhibe la


producción de la hormona antidiurética de la hipófisis post.

 A nivel de la unión neuromuscular provoca un bloqueo por


despolarización (efecto anticurare)

 Aumenta la concentración de Noradrenalina en plasma

 Metabólico: la intoxicación alcohólica se presenta con


acidosis metabólica y respiratoria
 Intoxicación Aguda:

Si el procedimiento quirúrgico esta indicado se debe proceder de la


siguiente manera:

Tranquilizante: midazolam
Control gástrico: ranitidina y metoclopramida
Intubación endotraqueal: despierto si es posible
Inducción de secuencia rápida
Mantenimiento anestésico con agentes inhalatorios

 Alcoholismo Crónico:

Aumentan las necesidades de los anestésicos, la CAM del


agente inhalatorio, el suplemento de fentanilo (30%) las
necesidades de tiopental.

El consumo diario de alcohol puede determinar la inducción


enzimática, mientras que en la presencia de alcohol, el metabolismo
de muchos fármacos disminuye y se potencian sus efectos.
Interacciones medicamentosas
 Se debe obtener información sobre la medicación que está tomando
o ha tomado el paciente en el pasado reciente, para evitar la
interrupción brusca de dicho tratamiento, por ej: digital, diuréticos,
insulina, hipoglucemiantes, beta bloqueantes, , medicación
antihipertensiva, esteroides, anticoagulantes y antibióticos.

 IMAO: Los pacientes pueden ser hipersensibles a los


simpaticomiméticos y a los analgésicos narcóticos. Su duración es
larga y dicho tratamiento debe ser detenido unas dos semanas antes
de la operación para evitar las interacciones. Hay que tener cuidado
si se usa fármacos presores, adrenalina y analgésicos.

 Los anticoagulantes: Los mecanismos de la inducción e


inhibición enzimática pueden afectar la dosis requerida de algunos
medicamentos, por ej: los barbitúricos.
Se recomienda vigilar el TP durante la operación.
Puede ser contraproducente revertir “completamente” su acción
 Anticonceptivos oreales: Existe riesgo de tromboembolismo
venos, por lo que si la paciente tiene la posibilidad de acceder a
otro método anticonceptivo, es aconsejable detener su uso por lo
menos un mes antes de la operación. En caso contrario el cirujano
deberá tomar las medidas para minimizar dicho riesgo, por ej: uso
de medias elásticas, heparina (SC).

 Fármacos que afectan la actividad simpática: Esta


medicación puede dar una reacción vagal exagerada o una
actividad hemodinámica durante la operación, ya que la respuesta
al estrés pueden estar modificada y necesitarse atropina cuando el
tono vagal es excesivo, pudiendo ser perjudicial.

 Esteroides: Estos fármacos pueden producir supresión


suprarrenal. Es habitual administrar dosis adicionales de cortisona
durante el periodo operatorio cuando un paciente ha recibido una
serie importante en los 2 meses previos. La medicación debe darse
por vía (IM), pero en una situación de urgencia se requiere
medicación (EV)
Cobertura perioperatoria con corticoides:

– Cirugía menor: El paciente debe tomar 1.5 – 2 veces


su dosis usual de prednisona la mañana de la operación.
Al día siguiente debe tomar su dosis habitual

– Cirugía intermedia:
El paciente debe recibir 2 veces la dosis usual de GC por
(VO) en la mañana de la operación
luego 75mg (EV) durante el procedimiento
posteriormente 50mg (EV) en el postoperatorio
y finalemente reducir en forma gradual pero rápida
(48hs) hasta la cantidad usual

– Cirugía mayor:
El paciente debe recibir 2 veces la dosis usual de GC por
(VO) en la mañana de la operación
luego 100mg (EV) durante el procedimiento.
En el postoperatorio administrar 100 mg/8hs (EV) por
24hs y luego descender rápidamente ( en 48 – 72 hs)
hasta la dosis usual de GC
Clasificación del Estado Físico de la American Society of
Anesthesiologists (ASA)

 La clasificación del estado físico de la ASA, fue


desarrollada para proporcionar una terminología
común y facilitar la recopilación de datos estadísticos.

 La denominación de "riesgo operatorio" fue evitada


intencionalmente porque incluía consideraciones
sobre la intervención quirúrgica propuesta y la
habilidad del cirujano.
Clasificación según el ASA
Categoría Descripción Mortalidad
ASA
I −Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o 0.06 – 0.08%
psiquiátricas.
−La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna
alteración sistémica por ej: operación de cataratas

II −Enfermedad sistémica leve que se encuentra en tratamiento, 0.27 – 0.4%


compensada, que no causa limitación funcional,
−Es causada por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por
otros procesos patológicos asociados, por ej: diabetes moderada,
HTA, anemia moderada, tabaquismo
−En esta categoría también se incluyen los pacientes de edades
extremas ( neonatos, ancianos) aunque no exista ninguna enfermedad
reconocida clínicamente

III −Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero 1.8 – 4.3%
que no constituye una amenaza de vida constante por ej:
insuficiencia cardiaca compensada, IAM cicatrizado, diabetes o HTA
severas, insuficiencia respiratoria moderada a severa, micro y
macroangiopatía diabética
Clasificación según el ASA
Categoría Descripción Mortalidad
ASA
IV −Enfermedad sistémica grave, constituye una amenaza de
7.8 – 23%
vida constante por ej: insuficiencia cardiaca, respiratoria o renal
descompensada, enf. Coronaria con angina inestable, ACV por
crisis hipertensiva, aneurisma de aorta

V Paciente moribundo, con poca probabilidad de


9.4 – 23%
sobrevida en las próximas 24 hs, cuya única
esperanza de sobre vida es una intervención
médica o quirúrgica agresiva

VI Paciente con muerte cerebral, donante en un


transplante de órganos ( hay que mantener los
intubados, oxigenados para preservar los órganos)