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Universidad de Ciencias Medicas Ctedra de Psquiatria 22 Febrero 2014 Dr. B.

Castro

SEMINARIO #2: Trastornos relacionados por el uso de sedantes, hipnticos y ansiolticos

Alumnas: Ara Flink Frederika Rangel Marcela Rios Mariana Rojas Valeria Aguero

CASO CLNICO FRM, femenina, 80 aos, conocida con TAG y ataques de pnico. Paciente refiere que a sus 23 aos consultaba a mdicos con mucha frecuencia por molestias GI, dolor torcico opresivo, mareos, cefaleas persistentes, insomnio, que al EF y diversas pruebas, los resultados fueron normales por lo que se descartaron problemas cardiovasculares u otras patol ogas asociadas. Debido a lo anterior, se refiri a un psiquiatra, el cual identific tras la entrevista con la paciente que sufra de TAG. Por lo que se abord con Benzodiacepinas. Ahora la paciente consulta al mdico y refiere que en los ltimos meses ha estado presentando mareos intensos, adinamia, se siente irritada y somnolienta, incluso en una ocasin tuvo una cada y en la actualidad la paciente continua tratndose con Diazepam, por lo que se plante la posibilidad de quitar el tratamiento definitivamente.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Es un trastorno crnico en el cual su principal caracterstica es la preocupacin, ansiedad excesiva, persistente (durante ms de la mitad de los das durante seis meses), muy difciles de controlar. Adems que todo esto me produzca un deterioro social, laboral o un malestar clinico significativo para el funcionamiento adecuado de la persona. La sintomatologa es variada, pero generalmente se caracteriza por: irritabilidad, impaciencia, facilidad para fatigarse, perturbaciones del sueo, dificultad para concentrarse, entre otros.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

El TAG no slo son las preocupaciones excesivas y difciles de controlar. Adems, deben de presentar minimo 4 de 22 sintomas de los criterios que plantea el DSM-IV. Los 22 sntomas se dividen en: Sntomas autnomos Sntomas generales Relacionados torax y abdomen Relacionados con estado mental No especificos

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Puede existir comorbilidad junto con otros trastornos, entre ellos el trastorno de pnico.

Ataques de pnico: Es una respuesta ansiosa intensa ante un estimulo de peligro. Se presentan como cuadros paroxsticos, agudos, muy intensos de ansiedad. Puede mostrar varias crisis en el mismo da, con sntomas tales como: taquicardia, sudoracin, palpitaciones, sensacin de muerte inminente. La sintomatologa est dada principalmente por la descarga masiva de noradrenalina y cortisol, la cual deja una sensacin residual de malestar, hasta minutos despus del ataque.

Pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno de pnico con o sin agorafobia, fobia social, fobia especfica, abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o ansiolticas. Otros trastornos que aparecen tambin frecuentemente son aquellos asociados al estrs.

Tratamiento
Tratamiento

psicolgico. Es muy difcil de tratar pero generalmente todo tratamiento es complementado con un componente educativo sobre la ansiedad y TAG y un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones extremas y estmulos internos que producen ansiedad; Terapia cognitiva, Terapia cognitiva de Beck, terapia cognitiva conductual. Tratamiento mdico: Terapia mdica: Empleo comn de BZD y azapironas.

Farmacologa de Frmacos Ansiolticos, Sedantes e Hipnticos

Por lo general los ansioliticos ,sedantes e hipnoticos funcionan de manera similar. Las mas conocidas y mas usadas de este grupo son las Benzodiacepinas. Terapia para la ansiedad, el insomnio y otros estados.

Benzodiacepinas

El nombre se debe a la precencia, en su estructura quimica, del anillo benzodiazepinico, compuesto por un anillo de benceno unido a un diazepina, de 7 miembros heterociclicos. Son agentes depresores del SNC y son agonistas completos: ejercen un efecto al unirse en la membrana celular. Se unen al receptor GABA A, abren canales de cloruro y aumenta el concentracion de cloruro. Causando Depression del SNC por Hiperpolarizacion de las celulas. Disminuye actividad intracelular, disminuyendo la exocitosis de varios NT, asi disminuyendo NT en espacios sinapticos neuronales

Benzodiacepinas Aunque los mecanismos de accin son los mismos para cada

benzodiacepina, las diversas sustituciones en dicho anillo provocan cambios en el espectro y la potencia farmacolgica. Esto influye de manera notable, la distribucin del producto y la duracin de su efecto clnico-farmacolgico.

Benzodiazepinas

las benzodiacepinas de accin corta se prefieren para uso para el tratar el insomnio las benzodiacepinas de accin larga se prefieren para uso para el tratamiento de los trastornos de ansiedad por su facilidad de mejorar adherencia por el paciente.

Tolerancia

La tolerancia es un estado donde el cuerpo ya no responde Dosis habitual del medicamento produce menos efectos, con lo que se necesitan dosis mas altas para producir los mismos efectos. Cambios que se producen tienen lugar en el GABA, los cuales se hacen menos reactivos. Disminuye la accion inhibitoria de GABA y del medicamento.

Tolerancia a Benzodiacepinas

Dosis inicial de la droga tiene cada vez menos efectos. Pueden agravar estados de ansiedad y otros sintomas Consumo a largo plazo lleva a la tolerancia, sindrome de abstinencia, y dependcia fisica/psiquica.

Dependencia Caracteristicas del paciente adicto


Entre cada dosis, tienen deseos de tomarse otra dosis Habitualmente solicitan recetas para continuar tx Se ponen ansiosos si no consiguen facilmente las recetas Aumentan la dosis aunque no sea indicado por el doctor Los sintomas no mejoran, o hasta empeoran.

Consumen Benzodiacepinas en dosis terapeuticas desde hace meses. Empiezan a necesitar la droga para desempenar actividades Siguen tomando la droga a pesar de que hayan desaparecido la indicacion original de empezarlo Tienen dificultad en dejar de tomarla

Alteracin funcional

Al Tmax en plasma, la dosis de benzodiazepinas causan grados variables de


Aturdimiento Lastitud Aumento del tiempo de reaccin Incoordinacin motora Alteracin de funciones mentales y motoras Confusin Amnesia antergrada

Efectos son insidiosos, px a veces subestima su grado de alteracin

Efectos Secundarios

Debilidad Cefalea Visin borrosa Vrtigo Nusea Vmito Malestar epgastrico diarrea

Toxicidad

Nivel sanguineo supraterapeutico que provoca efectos adversos graves Tipos:


Toxicidad Local Toxicidad sistmica Toxicidad tardia
Reversible o irreversible

Se evita con ajustes de dosis, monitoreo con pruebas urinarias

Intoxicacin

Para que un frmaco actua son importantes varios factores de farmacocintica Velocidad de absorcin y extensin (Biodisponibilidad) Volumen de distribucin (union a proteinas) Aclaramiento heptico Aclaramiento renal Si esta alterado alguno de estos factores, podr aumentar o disminuir los niveles sanguneos del frmaco y requiere ajuste de dosis para evitar intoxicacin

Intoxicacin

Sntomas parecen intoxicacin por alcohol


Aletargamiento Falta de coordinacin Deterioro del pensamiento y la memoria Bradilalia Lentitud de la comprensin Deterioro de juicio Hostilidad, actitud argumentativa

Adultos mayores

Cambios de los perfiles farmacocinticos de hipnticos en adultos mayores se debe a:


Agua corporal disminuida Reduccin de la funcin renal Aumento de grasa corporal Polimedicados, patologias de fondo

Estos factores conducen a una vida media ms prolongada de las benzodiazepinas Uso prolongado de hipnticos puede causar deterioro cognoscitivo durante el da y puede perjudicar su calidad de vida

Adultos Mayores

Ms susceptibles a Deterioro de memoria. Afecta consolidacin de memoria y memoria episdica. Amnesia anterograda Afectacin psicomotor Cadas Toxicidad sistmica, SNC

Adultos mayores

En pacientes que han tomando BZD por un periodo prolongado, el proceso de suspender el medicamento es prolongado y complicado Tan complicado que se debe valorar que tan severos son los efectos adversos que presenta durante el da versus los sintomas del sindrome de abstinencia

Sndrome de Abstinencia por Benzodiacepinas

Definicin: Es el conjunto de sntomas que aparecen cuando un paciente que tomo benzodiacepinas por muchos tiempo, lo suspende o le disminuye la dosis de manera abrupta o apresurada. Incidencia:

Se presenta mas en mujeres entre 50-65 aos


Factores de riesgo: pacientes ansiosos Irritables insomnio alteraciones sensoriales.

TIPOS DE ABSTINENCIA
DE BAJA DOSIS
Pacientes que han consumido benzodiacepinas durante un largo tiempo a niveles teraputicos, el sndrome de abstinencia bastante prolongado, pero no implica convulsiones u otros sntomas muy graves. Este sndrome de abstinencia moderado se caracteriza por producir sntomas de ansiedad, irritabilidad, insomnio, pnico, inestabilidad emocional, y sntomas neurolgicos como intolerancia a la luz y los colores brillantes, las aureolas de las luces en la noche y parestesias que tienden a trasladarse.

DE ALTAS DOSIS
Puede ocurrir despus de tres semanas de consumo. La interrupcin de sedanteshipnticos en personas que han estado usndolos en dosis altas puede producir desmayos e hiperreactividad a estmulos externos, ataques con convulsiones y delirio, adems de incluir los sntomas provocados por la abstinencia por dosis bajas de benzodiacepinas.

Ansiedad, ataques de pnico Midriasis (pupilas dilatadas) Problemas de concentracin Insomnio Vrtigo Xerostoma (boca seca) Dolores Sordera Parestesia (sensacin de hormigueo) Cefalea Rigidez Sndrome de las piernas inquietas Fotofobia Nusea y vmito

SINTOMAS DURANTE REDUCCION GRADUAL

Convulsiones, que pueden causar la muerte Coma (inusual) Suicidio Intento de suicidio Ideacin suicida Hipertermia Delirios Necesidad apremiante de gritar, arrojar, romper cosas o daar a alguien Violencia Trastorno por estrs postraumtico Psicosis Confusin

SINTOMAS DURANTE REDUCCION RAPIDA

TRATAMIENTO
Suspensin lenta (El proceso de suspensin preferentemente usando diazepam o clordiazepxido, por sus largas vidas medias y dosis de baja potencia, es llevado a cabo mejor siguiendo las respuestas corporales del paciente a la abstinencia tras el recorte de cada dosis). Se trata de reducciones escalonadas de un 10% cada 2 a 4 semanas dependiendo en la gravedad de la dependencia y la respuesta del paciente a las reducciones.

PREVENCION
Exige el control estricto de la prescripcin de estos frmacos as como el diseo de un plan terapetico que incluya los objetivos a corto plazo, y la evaluacin peridica de la eficacia y la toxicidad asociadacon el tratamiento farmacolgico.

Resolucin de Caso Clinico


Como manejamos un paciente adulto mayor con sintomatologia de intoxicacin leve? Suspender o mantener tratamiento? -Balanza Riesgo Beneficio -Menor riesgo con dejar Diazepam, porque al suspender tratamiento la paciente entraria a un Sindrome de Abstinencia -Por cronicidad del tratamiento, deterioro no es reversible