HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA:

Julin Oate Celdrn Nieves Ortiz-Roldn Rodrguez Laura Silos Lzaro

Hemorragia digestiva aguda:

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Segn la localizacin puede ser:

Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:

Hematemesis: vmito de sangre roja o en poso de caf. Melena: emisin de heces negras y pegajosas. Hematoquecia: emisin de sangre roja por el recto.

Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:

Ante un paciente con signos de shock hipovolmico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA an en ausencia de la clnica anterior.

DEFINICIONES

Hematemesis: vmito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esfago, estmago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gstrico. Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo. Vmito en posos de caf: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gstrico. Melenas: heces negras, olor ftido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto. Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones ms altas del intestino delgado.

Caso:

Paciente de 34 aos que ingresa procedente del servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda. ANTECEDENTES PERSONALES

No alergias medicamentosas. Fumador de 20-30 cig/da. No HTA. Fiebre reumtica en la infancia. Episodios migraosos que resuelve con termalgin o gelocatil. Bebedor social. Vida sedentaria. Apendicectoma. Ligamentoplastia y osteosntesis de la rodilla izquierda tras accidente. Transfusin sangunea de 2 concentrados de hemates tras HDA hace 10 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL
Hace tres das, toma AAS por cefalea al no disponer de su tratamiento habitual; tras esto al da siguiente presenta heces melnicas, vmito en posos de caf y cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo que acude a su mdico de cabecera que le deriva al servicio de urgencias. Hace 10 aos present un cuadro de caractersticas similares con prdida de consciencia que fue diagnosticado (de sndrome de Mallory-Weiss) y tratado en Valladolid (no disponemos de historia antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la ingesta de algunas comidas que resuelve con Almax.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre HTA. Madre cncer ginecolgico que no sabe especificar. Hermana sana. Abuela paterna cncer de esfago. To paterno cncer de estmago. To materno DM tipo II.

EXPLORACIN FSICA

TA 140/ 70; FC 88 lpm; T 36C; Sat de O2 99% . Buen relleno capilar. Consciente, orientado y buen estado general. Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutnea, eupnico. Cabeza y cuello: Cartidas rtmicas, simtricas y sin soplos; no adenopatas; no bocio y presin venosa yugular normal. Auscultacin cardaca.: rtmica. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin sin defensa ni rebote con ruidos presentes. Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pdeos positivos y no signos de insuficiencia venosa profunda. Tacto rectal: heces melnicas. Lavados de SNG: limpios.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma:

Hemates: 3.43 (4.7 6.1l). Hb: 10.4 (14 18gr/dl). Hematocrito: 30.8 (42 52%). Urea: 54 (5-50mg/dl). Resto dentro de los lmites de la normalidad.

BQ:

Actividad de protrombina: 100%. Perfil heptico: dentro de los lmites de la normalidad. Perfil lipdico: dentro de los lmites de la normalidad. Placa trax: hernia de hiato, resto sin alteraciones. ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm. Pendiente realizar gastroscopia.

Hemorragia digestiva aguda:

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Segn la localizacin puede ser:

Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:

Hematemesis: vmito de sangre roja o en poso de caf. Melena: emisin de heces negras y pegajosas.
Hematoquecia: emisin de sangre roja por el recto.

Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:

Ante un paciente con signos de shock hipovolmico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA an en ausencia de la clnica anterior.

MEDIDAS INMEDIATAS:

Tacto rectal y sonda nasogstrica:

Confirmar el origen alto del sangrado. Pronstico y resangrado. Limpieza del estmago.
Estabilizacin hemodinmica. Restauracin del volumen intravascular. Permeabilidad de la va area. Correccin de las alteraciones electrolticas y coagulacin. Administrar IBPs.

Estabilizar al paciente:

Valoracin del volumen del sangrado . Valoracin de endoscopia urgente o en las primeras 24-48 h.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Endoscopia

No masiva

Masiva

Diagnstico

No diagnstico

No cesa la hemorragia o recurre Gammagrafa con hemates marcados con Tc Arteriografa Cesa la hemorragia

diagnstico
No diagnstico

Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas Protocolo de sangrado de origen desconocido

Orientacin diagnstica:
No masiva: Masiva: Vmitos en poso de caf. Hematemesis. Melenas. Alteracin del nivel de No hay alteracin del nivel conciencia de conciencia Palidez intensa hasta Palidez moderada. cianosis. Astenia. Sudoracin. Extremidades fras. Taquicardia . Ligera taquicardia ( 100 lpm). Hipotensin. TA superior a 100 mmHg. Oligoanuria.

Hemorragia digestiva alta:

Etiologa:

Frecuentes:

Excepcionales:

lcera pptica Gastritis erosiva Varices esofgicas Sd. Mallory-Weiss

Tumores del tubo digestivo Trastornos de la hemostasia

Raras:

Divertculos duodenales Anomalas vasculares Fstulas vasculoentricas Traumatismo heptico Enf. Pancreticas Vasculitis sistmicas Conectivopatas Amiloidosis Endometriosis Sd. Ehnlers-Danlos Pseudoxantoma elstico

Diagnstico diferencial:
Tumores del tracto digestivo alto

Cncer esofgico:

Cncer gstrico:

H. de disfagia: en el siguiente orden: slidos, semislidos, lquidos y saliva. Prdida de peso Compresin del nervio larngeo

Restriccin diettica por:

Ronquera Parlisis de la cuerda vocal

Odinofagia Vmitos Hematemesis Melena Anemia por dficit de hierro Aspiracin Tos Neumona Adenopatas de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares y mediastnicas

Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye la regin pilrica Dolor en presencia de lcera en curvatura menor Disfagia por obstruccin a la salida del esfago cuando la localizacin es el cardias Como consecuencia:

Prdida de peso Astenia

Hematemesis o melena masiva infrecuente pero puede originar anemia 2 por la prdida oculta de sangre

Diagnstico diferencial:
Trastornos de la hemostasia

Sobredosificacin de anticoagulantes

Antecedentes de ditesis hemorrgica o trastornos congnitos de la coagulacin

Diagnstico diferencial:
ERGE

H. de pirosis y regurgitacin Disfagia Eructos Dolor epigstrico Pesadez postpandrial Nauseas Hipo Odinofagia Anemia Manifestaciones respiratorias y dolor torcico Prdida del esmalte dental

Diagnstico diferencial:
ERGE

Complicaciones:

Esofagitis

Hemorragia (con frecuencia masivas aunque generalmente limitadas)

Estenosis esofgica lcera esofgica Esfago de Barret (diagnstico endoscpico)

Diagnstico diferencial:
Varices esofgicas

Antecedentes de hepatopata alcohlica Cirrosis

Alteraciones de la coagulacin Elevacin de enzimas hepticos Disminucin de albmina srica Signos de hipertensin portal Anemia Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia

Son caractersticas las hemorragias masivas con signos de shock hipovolmico

Diagnstico diferencial:
lcera pptica

Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secrecin cida del jugo gstrico. Afecta al 10% de la poblacin a lo largo de su vida. Ms frecuente la lcera duodenal que la lcera gstrica. Mxima incidencia 55-65 aos. Formas:
1. 2.

3.
1. 2. 3.

Frecuentes de lcera pptica Asociada a Helicobacter pylori. Asociada a AINEs. lceras de estrs. Infrecuentes de lcera pptica Hipersecrecin cida. Otras infecciones Obstruccin duodenal

Diagnstico diferencial:
lcera pptica
Clnica:

El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal.

LCERA DUODENAL Dolor epigstrico, localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y anticidos.

Dolor nocturno.

LCERA GASTRICA El dolor epigstrico es menos tpico y previsible. Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena. Muchos pacientes son asintomticos. Nuseas y prdida de peso frecuentes.

Diagnstico diferencial:
lcera pptica
Complicaciones o HEMORRAGIA 15-25% de los pacientes. Es la complicacin ms frecuente. Causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta. Presentacin ms comn melenas. o Perforacin. o Penetracin. o Obstruccin. Diagnstico Radiologa baritada. Endoscopia.

Diagnstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda

Gastritis hemorrgica, erosiones gstricas mltiples. Causas: Frmacos (AAS y otros AINEs). Traumatismos. Quemaduras. Estrs agudo (pacientes en UCI). Otros:

Radiacin Infecciones virales Lesiones vasculares Traumatismos directos (SNG)

Diagnstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda

Clnica: Asintomtica. Malestar epigstrico. Nuseas. Hematemesis Melenas Palidez Astenia Signos de shock

Diagnstico diferencial:
Sndrome de Mallory-Weiss

Desgarros no penetrantes, lineales, nicos o mltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofgica o gstrica en la proximidad de la unin esofgogstrica. Se producen por las arcadas forzadas y los vmitos repetidos. Mxima frecuencia en varones entre 20-45 aos. No siempre se presenta en alcohlicos; puede presentarse en cualquier situacin de vmitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.

Diagnstico diferencial:
Sndrome de Mallory-Weiss

En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento. La presentacin clnica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos). La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusin.

Diagnstico diferencial:
Sndrome de Mallory-Weiss
Diagnstico. Endoscopia no slo como prueba diagnstica, tambin teraputica. Aunque en ms de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.

Diagnstico diferencial:
Finalmente, afinando el diagnstico, tenemos 4 posibles causas para nuestra HDA:
1. 2. 3. 4.

Esofagitis por ERGE. lcera pptica. Gastritis erosiva aguda. Sndrome de Mallory-Weiss.

Pruebas complementarias:
ENDOSCOPIA

Esfago sin alteraciones hasta la zona del cardias donde se observa una erosin longitudinal moderadamente profunda de alrededor de 3cm con coagulo adherido. Hernia de hiato por deslizamiento de unos 3-4cm. Fundus, cuerpo y antro gstrico normales. Bulbo y 2 porcin del duodeno normales.

Juicio diagnstico:

Hernia de hiato por deslizamiento. Hemorragia digestiva aguda por sndrome de Mallory-Weiss.

Plan teraputico:

Evitar nuevos vmitos. Evitar el sangrado. Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina 1/10000 sobre la erosin esofgica. IBPs. No suelen ser necesarios. Otros: Ciruga por hemorragia refractaria. Radiologa intervencionista con inyeccin de vasopresina o embolizacin

Resumen actuacin en HDA:

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN