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FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL Y DIAFISIARIAS DE HUMERO

Dr. Christian Melndez Ortopedia y Traumatologa Docente UNAH-VS

Generalidades
o Son las fracturas que se localizan por encima de la insercin del musculo pectoral mayor o Ms frecuente en adultos mayores

o El cuello quirrgico se localiza entre la cabeza y metfisis


o Ms frecuente en sexo femenino o Troquiter los msculos desempean funcin de abduccin y rotacin externa del hombro o Troquin sirve para rotacin interna del hombro o Cuando hay fractura del cuello anatmico se produce necrosis o Son ms frecuentes en personas de edad avanzada o Comn que no exista desplazamiento por la insercin de tendones del manguito rotador, cpsula articular intacta y el periostio intacto

ANATOMIA

Nervio Axilar Nervio Radial Nervio Cubital Dibujar plexo cervical braquial . Explicar.

Vista posterior de la musculatura del brazo

CAPA PROFUNDA

Irrigacin del tercio proximal del humero

Epidemiologa

Representa en 4-5 % de todas las fracturas Generalmente ocurren por trauma de menor energa Mayor incidencia en mujeres post-menopausicas

Ocurren por trauma directo , como cadas sobre el brazo o con el brazo en hiperextensin
En poblacin joven es producido por traumatismo de alta energa Diversos grupos musculares ocasionan desplazamiento y angulacin en las fracturas de la difisis humeral El desplazamiento puede ser en aduccin ( por accin del musculo pectoral mayor ) o abduccin ( por la accin del msculo deltoides )

Mecanismos
Mecanismo directo:

Trauma sobre cara lateral del hombro Generalmente en poblacin joven Mecanismo indirecto: Avulsin Cada con apoyo de la mano y el miembro en abduccin y rotacin externa Ms frecuente en personas de edad avanzada

FRACTURAS PROXIMALES DEL HUMERO


COMPRENDE : Cabeza del humero Cuello anatmico Troqun Troquter Canal bicipital Cuello quirrgico

Fx troquiter

Fx cuello anatmico

Fractura de Cuello Quirrgico

Fractura del troquin

Fractura de troquiter

Msculos tercio proximal del hmero


Msculo
Supraespinoso
Infraespinoso

Origen
Dos tercios internos de la fosa supraespinosa.
Dos tercios internos de la fosa infraespinosa y la cara inferior de la espina del omoplato.

Insercin
Carilla superior del troquter.
Carilla media del troquter del humero

Redondo menor

Borde externo de la fosa infraespinosa.


Cara posterior de la escapula. Fosa subescapular

Capsula articular del hombro y luego a la carilla inferior del troquter.


Labio interno de la corredera bicipital Troqun del hmero

Redondo mayor Subescapular

Msculos tercio proximal del hmero


Msculo
Pectoral mayor

Origen
Cara anterior de la mitad interna de la clavcula, cara anterior del esternn y los primero 6 cartlagos costal 1. Apfisis espinosas de las seis ultimas vertebras torcicas 2. Indirectamente, en las apfisis espinosas de la vertebras lumbares y sacras por medio de su insercin en la capa posterior de la aponeurosis toracolumbar.

Insercin
Labio externo de la corredera bicipital

Dorsal ancho

Fondo de la corredera bicipital.

Manifestaciones clnicas
Dolor bajo el reborde acromial Cambios inflamatorios Posicin antialgica de proteccin del brazo Edema

Equimosis (signo de Hennequin) Perdida de funcin Crepitaciones

Signo Hennequin
Equimosis en la cara interna del brazo y la cara externa del trax

DIAGNSTICO
Rx AP de hombro Rx lateral de escpula La Rx transtorcica permite descatar luxacin gleno-humeral asociada TAC es de gran valor para determinar el nmero de fragmentos y su desplazamiento

Clasificacin
Kocher 1896: segn localizacin Dehene 1945: Clasificacin de las fracturas

segn el mecanismo Watson-jones ( 1955 ): segn mecanismo de lesin Neer: la ms utilizada

CLASIFICACIN DE NEER
La ms difundida (1970) Evala pronostico y tratamiento:

Considera :
1. Trazos de la fractura

2. Nmero de fragmentos
3. Desplazamiento de los fragmentos 4. Presencia o no de luxacin.

CLASIFICACION DE NEER

NEER 1. Fractura de una parte, fractura no desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como NEER1 (80%). Menos de 1cm, angulacin menor de 45 ( periostio, cpsula, manguito de los rotadores suele estar integro, son estables ) NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2 partes. Un segmento es desplazado en relacin a los otros tres (10%) NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%) NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos estn desplazados (4% todos desplazados).

Normas generales de tratamiento

No es imprescindible la

reduccin anatmica Formacin de callo, que exista contacto entre los fragmentos seos La vaina de los rotadores actan como frula impidiendo as los desplazamientos

Factores de decisin quirrgica

1. Edad del paciente


2. Calidad sea 3. Patologas asociadas

4. Tipo de fractura

Problemas en la ciruga

Hueso osteoportico que


dificulta la fijacin Dificultades tcnicas e implantes imperfectos Conminucin grave que puede imposibilitar la reduccin anatmica Necrosis avascular de la cabeza humeral Fracaso de la ciruga con tcnicas estndar AO

TRATAMIENTO
NEER 1: Manejo conservador ( inmovilizacin con Velpeau de tela )
NEER 2: Osteosntesis (RAFI e inmovilizacin )

NEER 3: Prtesis u osteosntesis depende de la localizacin y edad del paciente


NERR 4: Prtesis de hombro

COMPLICACIONES

Lesin nervio axilar o circunflejo Rigidez articular Consolidacin viciosa Pseudoartrosis Necrosis avascular Lesin del manguito de los rotadores Lesin del tendn del biceps Osteoartritis Miositis osificarte Adherencias y fibrosis periarticulares

FRACTURAS DIAFISIARIAS
La difisis del hmero se extiende desde el borde superior de la insercin del pectoral mayor hasta el ensanchamiento supracondleo del hmero

El nervio musculocutneo, que es rama terminal del plexo braquial inerva a los msculos bceps braquial, braquial anterior (msculos flexores del codo) y al coracobraquial (abductor del codo )

ANATOMIA

Contenido de los compartimientos musculotendino-aponeurticos del brazo

Anterior: bceps braquial,

coracobraquial y braquial anterior; arteria y vena braquial, nervio mediano, musculocutneo y ulnar.
Posterior : trceps braquial y nervio radial

Dibujos cada uno de ellos ( compartimentos )

GENERALIDADES
En la inmensa mayora de los casos se presentan

en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo
Golpes directos, cadas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilsticos, impacto de bala contra el hueso

Si la fractura se ha producido por un trauma de poca

intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).

Las fracturas de la difisis del hmero son ms frecuentes en

la porcin de aplanamiento distal

Las fracturas de difisis del hmero tienen una frecuencia del

3%.

MANIFESTACIONES CLINICAS
*Dolor a nivel del sitio de la fractura *Edema *Deformidad del contorno del brazo *Acortamiento *Movilidad anormal *Crpitos al movimiento leve ( patognomnico )

Clasificacin topogrfica de las fracturas diafisiarias de hmero:


Tercio proximal Tercio medio Tercio distal

Rasgos de fractura de difisis de humero

Complicaciones inmediatas de una fractura del tercio medio del humero


Lesin del nervio radial en un 18% (neuropraxia mas

frecuente) Sndrome compartimental Rotura de la arteria o vena braquial en un 6% Lesin del plexo braquial ( ramas terminales: nervios axilar o circunflejo, musculocutneo, radial, ulnar, mediano, antebraquial medial cutneo) en un 6.1 % Hemoneumotorax Neumotrax

Complicaciones tardas
Enfermedad tromboemblica Atrofia sea Necrosis sea avascular . Retardo en la consolidacin Seudoartrosis. Consolidacin viciosa Osteomielitis Miositis osificante Acortamiento de la extremidad

Los nervios tienen tres tipos de lesiones


Neuropraxia Lesin de la capa externa del nervio, ms benigna y comn Axonotmesis Lesin de los axones del nervio, menos grave Neurotmesis Lesin completa del nervio, ms grave

LESION DEL NERVIO RADIAL


Produce mano en flexin o mano en gota

TRATAMIENTO Conservador:
1)Yeso colgante 2) Frula en U 3) Vendaje toracobraquial ( desuso ) 4) Frula funcional dinmica tipo Sarmiento 5) Traccin transolecraneana

Tratamiento quirrgico:
1. Placas DCP, LC-DCP
2. Fijacin externa 3. Clav endomedular bloqueado 4. Clavos endomedulares flexibles

Fotos

Indicaciones quirrgicas:
1. Lesin neurolgica
2.

Lesin vascular

Fotos

3. Fracturas de trazo transverso 4. Fracturas patolgicas

PRONSTICO
Generalmente es bueno Depende de factores:

Si existe desplazamiento o no Edad del paciente, ms de los 45 aos el riesgo de limitacin a la


abduccin es progresivo Fuerza de la contusin muscular, especialmente del deltoides Fractura expuesta Interposicin de tejido blando Dao neurovascular Mtodo de tratamiento Localizacin de la fractura ( 1/3 proximal o 1/3 distal ) Grado de comprensin y cooperacin del paciente