SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS

LA COAGULACIN SANGUNEA Y SU FARMACOLOGA

CONTENIDO
Pequeo repaso de la coagulacin sangunea Cmo evaluar la coagulacin? Algunos trastornos de la coagulacin
FRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIN y Qu hay en el POS?

HEMOSTASIA
Mecanismo de defensa que protege al organismo de prdidas sanguneas que se producen tras una lesin vascular

Clsicamente: secundaria

hemostasia

primaria

vs

Plaquetas: adhesin, reclutamiento, activacin y agregacin= Tapn Hemosttico

 VISIN ACTUAL DE LA HEMOSTASIA

Tres etapas interrelacionadas:

FACTORES DE LA COAGULACIN

CASCADA DE LA COAGULACIN

Cmo evaluar la coagulacin?

Extendido de sangre perifrica
Tiempo de sangra Duke (19min): prolongado en: trombocitopenia, tromboastenia, Enf de vW, sndrome Bernard-Soulier Tiempo de sangra de Ivy (2-8 min): 40mmHg. Def vit K, ictericia obstructiva, sobredosis anticoagulantes orales

Tiempo de protrombina (TP)

Deficiencia de VII V X - II Niveles altos de heparina y anticoagulantes patolgicos Estudio de coagulopatas y monitoreo anticoagulantes Recalcificacin del plasma con adicin de tromboplastina tisular INR= ( TPpaciente / TPcontrol ) ISI Donde ISI es el valor de la tromboplastina de referencia mundial y el de mayor sensibilidad es 1.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

Factores del sistema intrnseco y PK y KAPM Plasma sin Calcio y libre de plaquetas Plasma+calcio+mate rial electricamente negativo (caoln)= Activacin

 TIEMPO DE TROMBINA Evala la cantidad y la calidad del fibringeno y detecta presencia de heparina
SOLUBILIDAD DEL COGULO EN SOLUCIN DE REA 5M Evala deficiencia del factor XIII (inestabilidad del cogulo) DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
SINTESIS DISMINUIDA DE LOS FACTORES VIT K DEPENDIENTES - Ingesta inadecuada, Enf hemorrgica del recin nacido - Terapias con agentes bacteriostticos o bactericidas, especialmente por va oral - Sndrome de malabsorcin - Obstruccin biliar - Anticoagulantes orales (uso teraputico, pesticidas)

 ENFERMEDADES HEPTICAS - Aguda - Crnica

PRDIDA DE FACTORES - Sndrome nefrtico INHIBIDORES PATOLGICOS Acs contra factores Anticoagulante del Lupus Anticoagulante parenteral (Heparina)

CONSUMO DE FACTORES - Fibrinlisis primaria (hiperplasminemia) DEFICIENCIA DE FACTORES - Prpura Trombocitopnica - Hemofilias Trombtica - Deficiencia del FvW

FISIOLOGA DEL TROMBO

Agregacin plaquetaria
El ADP controla la agregacin plaquetaria Es regulado por TXa2 y prostaciclinas El TXa2 producido en las plaquetas, incrementa la liberacin y por tanto la agregacin Las PGI2 sintetizadas en las clulas endoteliales disminuyen la agregacin

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

cido acetilsaliclico: inhibidor de la sntesis del TXA2

Acetilacin irreversible e inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 das) A dosis elevada (1gr/dia) tambin inhibe la COX2 que incita la sntesis de prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria) Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares Indicacion para la prevencin secundaria de complicaciones cardiovasculares

 DOSIS: 75-325mg diarios DU EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, lcera Riesgo hemorrgico aumenta con warfarina Sobredosis es hepato y nefrotxica
POS: - 100 mg tabletas - 500 mg tabletas, grageas, cpsulas

Tienopiridinas: antagonistas de los receptores de ADP

Clopidogrel y ticlopidina Son profrmacos por lo tanto comienzan a actuar 811 das despus Bloqueo irreversible a P2Y12 Clopidogrel mas efectivo que ASA en reduccin del riesgo cardiovascular pero mas costoso Combinar clopidogrel con ASA aumenta el riesgo de hemorragia a 2% al ao.

 DOSIS: 75mg da de clopidogrel, que es ms potente Dosis carga de 300mg (600-900 acta mas rpido)
Efectos adversos: - Digestivos - Ms importante: Neutropenia por ticlopidina, el clopidogrel no

NO POS

Antagonistas de los receptores GPIIB/IIIA

Abciximab, tirofiban, eptifibatide Abciximab: anticuerpo monoclonal, une el receptor de gp IIb/IIIa y vitronectina. Tirofiban: inhibidor no peptdico. Eptifibatide: pptido cclico inhibidor del sitio de unin al fibringeno

NO POS

Dosis: Bolos intravenosos, excresin renal Efectos adversos: Hemorragias y trombocitopenia

Inhibidores de la PDE-3 y la recaptacin de adenosina

Dipiridamol y Cilostazol Vasodilatadores Aumentan cAMP plaquetario, lo que reduce el calcio intracelular e inhibie la activacin plaquetaria. Su accion es debil, por eso hay una presentacion con ASA: Aggrenox Dosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg ASA, 2 por da Efectos adversos: Cefalea, mareos, hipotension.

NO POS

ANTICOAGULANTES
Anticoagulantes parenterales: Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux Inhibidores parenterales de la trombina directa

Anticoagulantes orales: - Warfarina

Heparina no fraccionada
Mezcla heterognea de polisacridos sulfatados, se asla de tejidos de mamferos ricos en mastocitos Activa a la antitrombina (ATIII), aumenta su actividad 2000 veces, inhibiendo el factor IIa (trombina) y al Xa Peso molecular de 15000 30000 Administracin parenteral (SC o IV) Eliminacin extrarrenal, supeditada a la dosis Se une al endotelio y a otras protenas fijadoras de heparina

 Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensin de unirse a protenas y clulas plamticas No atraviesan placenta Dosis: 5000 U SC 2-3/da Efectos adversos: - Hemorragia: Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad - Trombocitopenia: mediada por Acs contra neoantgenos en PF4 cuando la heparina se une a esta. 5-14 das despues. Qx. - Osteoporosis: ostelisis - Elevacin transaminasas

POS: - Heparina sdica, 5000 UI/ml sln inyectable

Heparina de bajo peso molecular

Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina, Andreparina Despolimerizacin qumica o enzimtica controlada de la heparina no fraccionada Peso molecular de 5000 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina Mejor biodisponibilidad y mayor duracin de la accin

 No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta. Dosis: segn preparado de la HBPM Efectos adversos: - Hemorragia: No le sirve el sulfato de protamina por eso se recomienda la HNF en pacientes con riesgo de hemorragia - Trombocitopenia: 5 veces menor. No utilizarla en trombocitopenia por HNF - Osteoporosis: riesgo a largo plazo menor

POS:
Heparina de bajo peso molecular, UI o mg, sln inyectable

Fondaparinux
Pentasacrido clave de las heparinas Se une nicamente a la antirombina (ATIII) Biodisponibilidad completa tras inyeccin SC y t1/2 de 17h Contraindicado en insuficiencia renal Dosis: 2.55mg DU diaria para profilaxis trombombolismo venoso Rapidez de la hemorragia menor NO POS No produce trombocitopenia

Inhibidores parenterales de la trombina directa

Lepirudina, Argatrobn, Bivalirudina Se unen a la trombina directamente inhibiendola Se prefieren en reemplazo de las heparinas en pacientes con trombocitopenia Uso parenteral Se monitorizan con el TTPa

Hirudo medicinalis

NO POS

Anticoagulantes orales: Warfarina

Hidroxicumarina, derivado del heno en mal estado, efecto similar a deficiencia de Vit K Interviene en la sntesis de los factores vit K dependientes Enzima regeneradora: 2-3 epxido reductasa (inhibida por la warfarina) Bloquea el proceso de carboxilacin gamma por lo que los factores son parcialmente carboxilados y su actividad es deficiente o nula El inicio de accin de la warfarina se retrasa hasta que se comiencen a sintetizar nuevos factores

 Se absorbe por va oral Atraviesa la placenta Se une > 99% a las protenas plasmticas Es metabolizada por el citocromo P450

Inhiben la activacin de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las protenas C, S y Z

Reversin del efecto: vitamina K, plasma fresco El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en valvulas cardiacas mecnicas 2.5-3.5. <1.7 accidente vascular cerebral cardioemblico Dosis: se debe iniciar con una dosis de 5-10mg y aumentar segn controles

Efectos adversos: -Hemorragias: mas o menos la mitad de las complicaciones. INR > 4.9 Vit K sublingual. 1 mg entre 4.9 y 9 y 2 a 3 mg en > 9. En hemorragia letal, factor VIIa recombinante o concentrados de complejos de protrombina - Necrosis cutnea: Rara, 2 a 5 das del inicio. Lesiones eritematosas bien delimitadas en muslos, nalgas, mamas o dedos de los pies. Biopsia: trombos en microvasculatura. Def congnita o adquiridas de la proteina C o S
POS: - Warfarina sdica 5mg tab.

FRIBRINOLTICOS
CONVIERTEN PLASMINGENO EN PLASMINA ESTREPTOQUINASA ANISTREPLASA UROCINASA ALTEPLASA