Manejo de Infecciones Urinarias

Dr. David O. Torrico Verduguez CIRUJANO UROLOGO

Introduccin
Segunda causa mas frecuente de tratamiento antibitico emprico en centros de 1er y 2do nivel. Existe gran variabilidad en la interpretacin de los sntomas, los estudios diagnsticos y el inicio de tratamiento.

Morgan MG. .EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1993

Definiciones
Bacteriuria asintomtica. Presencia de bacterias reveladas por EGO o dos cultivos cuantitativos y consecutivos. Piuria. Presencia de >10.000 leucocitos/ml en muestra de orina fresca. Reinfeccin. Cepa nueva. Recada. Misma cepa dos semanas al tratamiento. Recurrente. Mas de 3 IVUs bajas o 2 cuadros pielonefritis en un ao

Epidemiologa
Prevalencia de bacteriuria asintomtica
Pas Japn Edad 50-59 60-69 + 70 72 79 65-74 +75 Hombres(%) 0.6 1.5 3.6 6.0 6.0 6.0 7.0 Mujeres(%) 2.8 7.4 10.8 16.0 14.0 16.0 17.0

Suecia Escocia

Management of suspected bacterial urinary trac infection in adult.Scottish Guideline Network.2006.

Factores de riesgo de bacteriuria asintomtica

Edad. Genero. Comrbidos. Actividad sexual. Hospitalizaciones. Presencia de catter.

Prevalencia de bacteriuria sintomtica

Mujeres con bacteriuria

Total de mujeres

% con bacteriuria

4,135

2,960

71,6%

Winkes RA. Fam Pract 1995

Fisiopatologa de las IVUs

Genes candidatos CXCR1, TLR4,TNF alfa Uromodulina (THP) Tendencia Familiar Susceptibilidad de las cel. epiteliales Proteinas de Tamm Horsfall Reflujo V-U Obstruccin Husped Disfuncin de vaciamiento Ambiente Colonizacin Periuretral E. coli IVUs Recurrente Patgeno Adhesinas de E. Coli (fim P) HARM Protuberancias Encapsuladas Antgeno 0

Coito frecuente

Espermicidas

Infecciones Urinarias Factores de virulencia

E. Coli (Pielonefritis)
Serotipo (O: K: H).
- O: Ag de lipopolisacrido. - K: Ag Capsular resistente a la fagocitosis. - H: Ag flagelar

Fimbria P (adhesina), hemolisinas, Aerobactinas. Otros factores virulentos.

Clasificacin
NO COMPLICADA. Pacientes con tracto urinario anatmico y funcionalmente normal. COMPLICADA. Pacientes con alteracin estructural y funcional del tracto urinario.

Rutas de Infeccin
VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGENA: BACTEREMIA S. aureus, C. albicans. VIA LINFATICA Extensin dircta de procesos infecciosos vecinos.

Diagnstico
Parmetro
Esterasa Leucocitaria Nitritos Esterasa leucoc / Nitritos Leucocitos Bacterias Sensibilidad % (Intervalo) 83 (67-94) 53 (15-82) 93 (90-100) 73 (32-100) 81(16-99) Especificidad % (Intervalo) 78 (64-92) 98 (90-100) 72 (58-91) 81 (45-98) 83 (11-100)

Am Academ of Ped. Practice Guideline 1999.

Patgenos urinarios
E. coli representa 85% de ITU paciente externos, 50% de ITU pacientes hospitalizados. E. faecalis, S. saprofiticus 5 15%. Otros: Klepsiella, Proteus,Enterobacter, Citrobacter, P. Aeruginosa. Providencia. Klepsiella, Streptococo B, diabticos.

Arredondo-Garcia JL. Estado Actual de IVUs Mexico. 2002

IVUs en Pediatria
Epidemiologa
Mayor impacto en RN. Prevalencia aproximada de 3-8%. Grupo etareo RN Relacin Nio/nia 4:1

Preescolar
Escolar

1:15
1:30

Hoberman A, et al. Prevalence of Urinary trac infection in febrile infants. J pediatr 1993

Diagnstico IVUs en pediatra

Mtodo de recoleccin
Aspirado suprapbico Cateterizacin transuretral Chorro medio Nio Nia Cuenta de colonias Cualquier nmero Mas de 1.000 Mas de 100.000 Menos 10.000 Probabilidad infeccin (%)

99%
95% Mas 95% Mas 90%
SINTOMATICA:SOSPECHOSA ASINTOMATICA:POCO PROB.

Zorc J, et al. Diagnosis and management of pediatric Urinary trac infections. Clin microbiol Rev 2005

Manejo de IVUs en pediatra

Neonatos: Betalactamicos /aminoglucosidos. Cistouretritis: Nitrofurantoina. TMP/SMX. Amoxicilina. Pielonefritis: Cefalosporinas. Aminoglucosidos. Fluoroquinolonas. Betalactamico/aminogluc osido. IVU RECURRENTES Malformaciones Congnitas/ Urocultivo.

En todo paciente peditrico con IVUs se debe realizar estudios para descartar malformaciones congnitas

Infecciones Urinarias Fluoroquinolonas

En nios (?)
Lieberman y cols. 689 nios, 61 centros hospitalarios. Ciprofloxacina vs Cefalosporinas, TMP/SMX. Artropartas en 7.2 % transitorias vs 4.6% de los otros frmacos.

. Autolimitadas y sin secuelas

Lieberman Jay AUA 2004 SF, Abs # 93.

IVUs en mujeres
Incidencia cistitis y cistouretritis 20 a 40 aos. 50 a 60% de mujeres presentan un cuadro a lo largo de su vida. Tres o mas cuadros al ao se cataloga como IVUS recurrente. E. Coli en 80%,Staphilococo saprophyticus 10%, Klepsiella y Proteus.
Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006

Manejo IVUs mujeres

Resistencia de E. coli a TMP/SMX 60%. Solicitar urocultivo 3-4 sem. postratamiento. Persistencia de sintomas solicitar urocultivo al 7mo dia.

Arredondo-Garcia JL et al.Resistance of Uropathogenic Bacteria to First-Line Antibiotics in Mexico City. Current Ther Res. 2007

Manejo IVUs en mujeres

Medicamento
Nitrofurantoina Ciprofloxacina

Dosis
400mg / 7d 500 mg / 3d

Levofloxacino
TMP/SMT

500mg / 3 d
800/160mg 3 a 7 d
Czaja Ch, Hooton T.Postgrad Med. 2006

Bacteriuria asintomtica
Diagnostico microbiolgico. Prevalencia de 9%. Dos urocultivos positivos tcnica de chorro medio y uno tcnica estril con hallazgos 100.000 UFC/ml misma bacteria. Enterococcus sp. Staphylococcus coagulasa negativo. Factor de riesgo para pielonefritis embarazo.
Nicolle L, et al.Guidlines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis.2005

Infecciones Urinarias Diferencias de acuerdo al Sexo.

Infeccin sintomtica
Pielonefritis del embarazo Prstata
Cisititis de la luna de miel

Lactantes

Pre-escolares

Bacteriuria asintomtica

Manejo bacteriuria asintomtica

Medicamentos Nitrofurantoina Quinolonas Cefuroxima Cefalexina TMP/SMX Dosis 400 mg/dia 3 d Durante 3 dias 500mg c/8h 3d 500mg c/6h 3d 800/160 c/12h 3d

Nicolle L, et al.Guidlines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis.2005

Bacteriuria asintomtica y embarazo

Factores de riesgo Diabetes. Anemia. Multiparidad. Ivus. Anomalas tracto urinario Situacin socioeconmica.
No tratada riesgo pielonefritis de 20 a 40%.

Tratada disminuye pielonefritis 90%.

Riesgos: prematuridad, bajo peso al nacer, retraso crecimiento intrauterino, muerte neonatal*

Millar LK, Cox SM. . Infect Dis Clin North Am 1997;11(1):13-26. *Schieve LA, et al. Urinary tract infection during pregnancy. Am J Public Health 1994;84(3):405-10.

Cribado de BAS gestantes

Urocultivo en 1er trimestre. Una muestra 85% especifico Dos muestras 95%. Debe de ser tratada.

Pielonefritis en mujeres
Incidencia poblacin gral. 7 casos/10.000 Mujeres edad reproductiva 10/10.000. Proporcin de cistitis/pielonefritis Pob. gral 18:1 Mujeres 28:1

Manejo de pielonefritis
SIN FACTORES DE RIESGO Manejo ambulatorio. Previa toma de cultivo Duracin del tratamiento 10-14 d. ESQUEMA ANTIBIOTICO Quinolonas. Cefalosporinas TMP/SMX. Amoxicilina/Ac. Clav.

Pertel P, et al. BJU International 2006.

Infecciones Urinarias Efectividad de las Fluoroquinolonas

Gram (-)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Escherichia Coli
Naber y cols AUA SF, 2004

Moxifloxacina Gatifloxacina Levofloxacina 750 Levofloxacina 500 Ciprofloxacina

IVUs embarazo
Incidencia 2 a 10%. Bacteriuria asintomtica 15-30% desarrolla pielonefritis. Manejo adecuado previene hasta 80% de trabajo de parto pretermino, RPM. Urocultivo forma parte del control prenatal.

Villar J, et al. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 2004

Manejo IVUs embarazo

BACTERIURIA ASINTOMATICA Nitrofurantoina Amoxicilina/Ac. Clav Duracin 7 dias

CISTOURETRITIS
Cefalexina 500mg c/6h. Duracin 10 dias

PIELONEFRITIS
Aminoglucosidos Cefalosporinas 3ra Gen. Duracion 10 dias.
Macejko A, et al. Clin Urolog North Am. 2007

Profilaxis de IVUs Recurrente Embarazo

Nitrofurantoina 50 a 100mg dia 3 v/sem. Cefalexina 500mg/d Amoxicilina 250mg/d EVALUACION UROLOGICA CONCLUIDO EL PUERPERIO.

Macejko A, et al. Clin Urolog North Am. 2007

Resistencia bacteriana
R. NATURAL: Proteus- Nitrofurantoina, E. faecalis - Cefalexina. R. MUTACION: Es la que se desarrolla durante la terapia antimicrobiana de un germen sensible, con posterior aparicin de cepas resistentes durante las 48h. R. TRANSFERIDA: Mediada por factores R- extracromosomicos o plsmidos.

Infecciones Urinarias Conclusiones

Investigar las causas del husped y tratarlas. Resistencia al tratamiento frecuente. Mecanismos de resistencia bien establecidos. Necesario elegir antibitico ms eficz. Necesario conocer mecanismo de accin y farmacocintica. Nitrofuranos y Quinolonas de 1a eleccin. La evidencia sugiere que podrian usuarse en pacientes peditricos.