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Seccion 0900 Dr.

Meza Galo

I. Datos Generales
Nombre: Faustino Perez Garcia Edad: 67 aos Sexo: Masculino Procedencia: Mateo, Francisco Morazan Estado Civil: Soltero Ocupacion: Agricultor No. Expediente: 2128398 Fecha Ingreso/Fecha de Muerte ESCOLARIDAD (?) RELIGION (?)

MOTIVO DE CONSULTA Y SINTOMA PRINCIPAL NO CONSIGNADO

II. Historia de la Enfermedad Actual


DATOS OFRECIDOS POR LA HISTORIA: Cuadro clinico de 3
dias de evolucion

Datos relevantes NO consignados


INICIO SUBITO O PROGRESIVO? Progresion Volumen expectorado Maloliente FALTO: *Perdida de peso *Alteraciones en el estado de conciencia

Disnea: de medianos a pequeos esfuerzos. Fiebre: NO cuantificada, subjetivamente alta. Cianosis Peribucal Tos: expectoration amarillenta no emetizante.

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS/ NO PATOLOGICOS


PATOLOGICOS
Tb diagnosticada hace 8 aos.Tx. 6 meses No seguimiento Neumopatia restrictivaautomedicacion Prednisona 50 mg

NO PATOLOGICOS
Tabaquismo: desde hace 17 aos, (20 cigarros al dia) Alcoholismo FALTO: * HACINAMIENTO * ESTATUS ECONOMICO

IV. ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS/ EPIDEMIOLOGICOS/FAMILIARES


INMUNOALERGICOS/ EPIDEMIOLOGICOS

COMBE + BCG: ?

FAMILIARES Niega HTA, DM II, Cancer.


FALTO:
Enfermedad transmision Horizontal Contacto con TB.

V. EXAMEN FISICO
Apariencia General: 7ma. Decada de la vida, biotipo astenico, peso 60 kg FALTO:
*Edad aparente coincide con la real *Estado de conciencia *Fascies, posicion *Hidratacion *Estado nutricional (IMC), talla

V. EXAMEN FISICO
Signos Vitales: Pulso/FC = 100 por min. Temperatura = 37 C (No se precisa sitio de la toma) FR = 36 por minuto P.A = 90/100 mmHg (?)

HALLAZGOS RELEVANTES DEL EXAMEN FISICO


Boca: Cianosis peribucal, mucosas secas. Cuello: Simetrico, Uso de la musculos accesorios de la respiracion, tiraje supraclavicular.
FALTO: * LINFADENOPATIAS.

Torax: Simetrico, tiraje intercostal y subcostal. Corazon: Choque de punta no visible ni palpable, R1 y R2 de buen ritmo, tono e intensidad.

Pulmones: Expansibilidad toracica conservada, Vibraciones vocales presentes, sonoridad, se auscultan abundantes crepitos y estertores basales bilaterales, murmullo vesicular disminuido.

Abdomen: Circulacion colateral. No visceromegalias. Extremidades: Cianosis ungueal.

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS


1. Gases Arteriales: PH: 7.353 pCO2: 33.9 pO2: 42.9 HCO3: 18.4 sO2: 76.4 2. Hemograma: Hb: 16.1 Leu: 24.04 Neu: 89%

3. Quimica Sanguinea: Glc: 159

CONTRADICCIONES
GSG 15/15 en relacion a gases arteriales. Choque de punta no visible ni palpable en relacion a Biotipo Astenico. Examen Fisico de Pulmon: No se siguio un orden/ambiguo. Expansibilidad pulmonar Vibraciones Vocales Resonancia a la percusion No niegan presencia de broncofonia/egofonia/pectoriloquia.

IMPRESION DIAGNOSTICA
Neumonia extrahospitalaria bacteriana; coexistente con TB secundaria.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
BRONQUITIS CRONICA EN EXACERBACION AGUDA (SOBREINFECCION) CANCER PULMONAR

Los ojos no ven lo que el cerebro no sabe