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DRA. PERLA R. PALOMARES VELZQUEZ DRA. KARLA F.

LPEZ ALTAMIRANO

20 DE NOVIEMBRE DEL 2013

OBJETIVOS
Indicaciones Criterios Tipos: Ventajas y desventajas Dao por respirador Monitorizacin Hipotensin asociada a VM

HISTORIA
1555: Vesalius 1776: John Hunter usa istema de doble fuelle 1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador

1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero


1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero 1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero 1950: Epidemia de poliomielitis 1952: Engstrom introduce ventilacin a presin

positiva

DEFINICIN DE VM
Todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. La VM no es una terapia, sino una prtesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesin estructural o la alteracin funcional por la cual se indic se repare o recupere.

Ventilacin.

Entrada y salida de aire de los pulmones.

Ventilacin mecnica.

Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente


O2 CO2

Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.

O2

CO2

INDICACIN DE VM Cuando la IRA hipxica o hipercrbica no puede ser tratada con otros medios noinvasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecnicamente al paciente

INDICACIN DE VM.1
Apnea Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia

adecuada Hipercapnia Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O Fatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia

INDICACIN DE VM.2
Ventilacin:

Disfuncin de msculos respiratorios Fatiga de msculos respiratorios Alteraciones de la pared torcica Enfermedad neuromuscular Disminucin del impulso ventilatorio Aumento de R de la va ara y/o obstruccin Hipoxia refractaria Precisin de PEEP Trabajo respiratorio excesivo

Oxigenacin:

INDICACIN DE VM. Otras


Para permitir sedacin y bloqueo

neuromuscular Para disminuir el consumo de oxgeno miocrdico Para reducir la PIC Para prevenir atelectasias

OBJETIVOS DE LA VM

La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria

Conservar la ventilacin

alveolar para cubrir las necesidades metablicas del enfermo

Evitar el deterioro mecnico

de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus caractersticas elsticas

Objetivos fisiolgicos de la VM
Mantener, normalizar o manipular el

intercambio gaseoso

Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido Mejorar la oxigenacin arterial

Incrementar el volumen pulmonar Abrir y distender va area y alveolos Aumentar la CRF Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clnicos de la VM
Mejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasias Revertir la fatiga de los msculos respiratorios

Permitir la sedacin y el bloqueo n-m


Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico Reducir la PIC Estabilizar la pared torcica

Principios fsicos de la VM
Un respirador es un generador de presin

(ecuacin de movimiento)

positiva en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la resistencia elstica del parnquima pulmonar

Volmenes y Capacidades
Volumen de reserva inspiratoria Capacidad Inspiratoria (3000 ml) (3500 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Volumen de reserva Capacidad espiratoria Funcional (1100 ml) Residual Volumen (2300 ml) residual (1200 ml)

Capacidad vital Capacidad Pulmonar(4600 ml) Total (5800 ml)

Volumen residual (1200 ml

Relacin entre VCC y CRF

VCC=CRF

VCC > CRF

VCC > CRF

DISTENSIBILIDAD

La misma presin disminuye el volumen

La presin en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP =

Vt Pi max - PEEP

H CI G
P VE

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; S=separador; CE=circuito espiratorio; H=humidificador; P=manmetro de presin; VE=sensor flujo (medicin volumen espirado); C=sistema de control

Esquema general de un respirador.

Clasificacin de la VM
(Por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)
Ciclada por volumen (VT) Ciclada por presin en la va area Ciclada por tiempo Ciclada por disminucin en el flujo inspiratorio

Modalidades Ventilatorias
Convencionales Volumen control. Presin control. Asistida /controlada CMV (Ventilacin mecnica controlada). SIMV.(Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada) CPAP.(Presin positiva continua). No convencionales
Ventilacin de alta

frecuencia. Ventilacin con soporte de presin.(PS). Ventilacin con liberacin de presin.(APRV). Ventilacin mandatoria minuto.(MMV). Ventilacin pulmonar independiente.(ILV). VAPS.

Modos de VM (para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)

CMV: continua
ACVM: asistida-controlada SIMV: sincrnica-intermitente PSV: presin de soporte (PPV) PCV: presin-controlada

El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el respirador

CMV
Ventajas:

Relajacin Msculos respiratorios en reposo

Desventajas:

No interaccin paciente-ventilador Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular Potenciales efectos hemodinmicos adversos

AC
Ventajas:

El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio Reduce el trabajo respiratorio

Desventajas:

Puede llevar a hipoventilacin Potenciales efectos hemodinmicos adversos

SIMV
Ventajas:

Buena interaccin paciente-respirador Baja interferencia con la funcin cardiovascular normal

Desventajas:

En comparacin con AC aumenta el trabajo respiratorio

PSV
Ventajas:

Confort Buena interaccin paciente-respirador Disminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:

No alarma de apnea Tolerancia variable

PCV
Ventajas:

Limita la presin pico inspiratoria Controla la razn I:E

Desventajas:

Hiper o hipoventilacin potencial con cambios en la resistencia y/o distensibilidad de los pulmones

Respirador estandar o especial Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen Nasal mejor que facial ? No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..

CPAP

Distensin gstrica o aspiracin

GUA PARA EL INICIO DE VM


Elegir el modo de respirador (trabajo,

sincrona y no alta Ppico) FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 % VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg) Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica. Objetivo: pH vs. CO2 PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No > 15 cm H2O Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta) Considerar la analgesia, sedacin, relajacin, postura

GUA PARA EL USO DE PEEP

Inicio: 5 cm H2O, incrementos de 3-5 El efecto de reclutamiento -ptimo- puede tardar horas en aparecer Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

Efectos adversos: Volotrauma Hipotensin y cada del gasto cardiaco Aumento de la PaCO2 Peor oxigenacin

MONITORIZACIN DE LA VM
1. Presin Inspiratoria

2. Razn tiempos I:E


3. FiO2 4. Ventilacin minuto

Presin Inspiratoria

Efectos adversos: GC y volotrauma Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O Disminucin: Menos PEEP (oxigenacin) Menos VT (VA e hipercapnia permisiva) Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

Razn I:E (ciclo)

Normal 1:2. EPOC: 1:3 ... AC o SIMV: determinado x VT y flujo Si E es corta o I excesivamente larga, T atrapamiento (& sobreimposicin de ciclos). PEEP oculta Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin) Si E larga: Baja f e hipoventilacin

FiO2

FiO2 ideal < 50 % (0,5) Toxicidad Microatelectasias

Los determinantes primarios de la oxigenacin durante VM son la FiO2 y la Presin Media en la va area. Esta est definida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio. El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presin Media en la Va area

Ventilacin por minuto


El primer determinante de la eliminacin de CO2 (en VM) es la ventilacin alveolar x minuto: VE (ALV)= (VT-VD) x f

VD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la hipercarbia. Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va area, bajo volumen intravascular o bajo GC

SEDACIN, ANALGESIA, RELAJACIN

Dolor, ansiedad
Ansiolticos Sedo-analgesia Bloqueo neuromuscular

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

1. LAP/SDRA 2. Enfermedad obstructiva de la va area

3. Enfermedad pulmonar asimtrica


4. ICC e isquemia miocrdica 5. Enfermedad neuromuscular

LAP/SDRA: IRA hipoxmica

Pulmones menos distensibles:


Alta presin pico Alta presin plateau Baja distensibilidad Altas resistencias en va area

Tratamiento del SDRA


Mantener SaO2 90
VM evitando el volotrauma (Ppico va area <

45 cm de H2O) VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg) PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a FiO2) Rel inversa I:E ? TGI

Tratamiento del SDRA


Posicin prona Fluidoterapia NO: hipertensin y Qs/Qt Corticoides en fase fibroproliferativa Nutricin rgano especfica: cidos grasos

Otros: Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cistena Pentoxifilina Ketoconazole

Enfermedad obstructiva de la va area: Asma y EPOC

La VM puede condicionar:
Hiperinflacin Auto-PEEP Hipotensin

VT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto ajustada a pH Ajustar razn I:E Volotrauma (+ en asmticos) Tratamiento medicamentoso agresivo

Enfermedad pulmonar asimtrica


Contusin, aspiracin, neumona unilateral

Puede condicionar:
distribucin anormal de la ventilacin y del intercambio gaseoso durante la VM (va de menos resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible -> hiperinflacin) sobredistensin (sano)+ mala insuflacin (enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:
Decbito de pulmn sano Ventilacin diferencial

ICC e isquemia miocrdica

El manejo del EAP cardiognico es similar al de la LAP Objetivos:


Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x m respiratorios) Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede afectar al GC reduciendo el retorno venoso y aumentando la precarga VD

Enfermedad neuromuscular

Estos pacientes no suelen tener -de iniciopatologa respiratoria. Pueden requerir altos VT para evitar la sensacin de disnea

Monitorizacin de la VM

Rx de trax postintubacin y para evaluar mala evolucin Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares Oximetra (pulsioxmetro) Vigilancia de signos vitales Curvas del respirador Alarmas del respirador y otras alarmas fisiolgicas

Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volotrauma Gasto Cardaco PIC Funcin renal Funcin heptica Mala movilizacin de secreciones Neumona nosocomial Toxicidad por oxgeno Complicaciones psicolgicas

Hipotensin asociada con la VM


Neumotrax a tensin (uni o bilateral) Presin intratorcica positiva Auto-PEEP IAM e isquemia miocrdica aguda

Otros efectos asociados con la VM


Neurolgicos (PEEP) Renales Hepticos

GUA PARA EL DESTETE


Curacin o mejora evidente

Estabilidad hemodinmica
No anemia No sepsis ni hipertermia

Buen estado nutricional


Estabilidad sicolgica Equilibrio acido-base y electroltico

Criterios respiratorios:
Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min <15 l/min Sat O2 > 90% Pa O2 > 75 mmHg Pa CO2 < 50 mmHg Fi O2 < 60% P ins max < -15 cmH2O

PUNTOS CLAVE.2
Para facilitar la sincrona entre el paciente y el respirador disponemos de diferentes modos de VM Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (gua)

Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgnicos


La FiO2 y la presin media en la va area

son los principales determinantes de la oxigenacin, mientras que la VA x min afecta al intercambio de CO2

Logros de la VM
Reposo respiratorio. Dificultar la formacin de atelectasia. Estimulacin del drenaje linftico

pO2

intersticial. Controlar la concentracin de oxigeno de forma exacta. Modificar la relacin ventilacin/perfusin.(V/Q).

pH

pCO2

PUNTOS CLAVE.1
Se indica cuando han fallado otros mtodos

menos invasivos en el tratamiento de la IRA hipxica e hipercrbica Su objetivo primario es mantener las funciones de oxigenacin y ventilacin de los pulmones, reduciendo el trabajo respiratorio y aumentando el confort del paciente

PUNTOS CLAVE.3
Se deben recordar las especiales

caractersticas de: EPOC, LAP, ICC, obstruccin de va area, asimetra pulmonar y patologa neuromuscular ...

La monitorizacin en VM incluye: alarmas del

respirador, valoracin y monitorizacin del paciente, pulsioximetra, gasometra y Rx trax

Indicaciones de Ventilacin mecnica


Primarias Ventilacin espontnea inadecuada

disminucin del pH

Hipoxemia refractaria a alto flujo de oxgeno

PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50%

Los gases arteriales indican la insuficiencia

respiratoria

Indicaciones de Ventilacin mecnica


Expansin pulmonar inadecuada
Fatiga de los msculos respiratorios Trabajo respiratorio excesivo (WOB) Proteccin en el post operatorio TEC grave Disminuir el PaCO2 Trax inestable

Ventilacin Mecnica
INDICACIONES

Falla de la Ventilacin Alveolar Hipertensin endocraneana Hipoxemia severa

Profilxis frente a inestabilidad

hemodinmica Aumento del trabajo respiratorio Trax inestable FR > 30 a 35

Indicaciones clnicas
Mecnica respiratoria Frecuencia respiratoria > 35 bpm Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O Capacidad vital < 10 ml/kg Ventilacin minuto < 3 lpm or > 20 lpm Intercambio gaseoso PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50% PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25

Metas de la Ventilacin mecnica


Mejorar la ventilacin alveolar pH, PaCO2 Mejorar la oxigenacin Monitorizar con la pulso oximetria Disminuir el trabajo respiratorio

MONITOREO GRAFICO VENTILATORIO

Objetivos del MGV


Optimizar los diferentes parmetros del ventilador,

asegurando una adecuada oxigenacin Evitar la injuria inducida por el ventilador


Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Monitoreo Grfico Ventilatorio


Implica la vigilancia y evaluacin de las constantes bsicas de la mecnica ventilatoria.
Presin. Volumen. Flujo.

Estas constantes y sus asociaciones estn representados en forma grfica y pueden permitir

el clculo de algunos parmetros de la mecnica ventilatoria.


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Sensor De Flujo

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Lugar de medicin
Monitoreo proximal
Ventajas

Monitoreo distal
Ventajas

Valores reales del paciente Menor incidencia de artefactos. Variedad de tecnologas (tamaos). Espacio muerto Humedad y secreciones Limpieza y esterilizacin

Proteccin del sensor. Variedad de tecnologas. No incrementa el espacio muerto.

Desventajas

Desventajas

Interferencia de circuitos y dispositivos. Valores estimados o calculados. Condensacin del absorbedor

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MONITOREO DE MECANICA VENTILATORIA


Valores: Presin: P. Pico,
P. Plateau, P. Media

P.E.E.P. , C.P.A.P.

Volumen:
V. Tidal Insp/Esp

Ventilac. Minuto

Flujo: Flujo Insp/Esp Calculos:


Compliance Resistencia Constante Tiempo Trabajo

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Formas de Ondas :
Presion vs Tiempo Flujo vs. Tiempo

Volumen vs Tiempo

Asas - Loops - Bucles


Asa PresinVolumen Asa Flujo-Volumen

Monitoreo Grfico
PIP

Presin 0

+ _

PEEP

Insp.

Flujo

Exp.

Volumen

Insp.

Exp.

Tiempo

GRAFICAS DE PRESION

Curvas de Presin
Representan la

presin generada en las vas respiratorias

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Curvas De Presin
Los componentes de la curva de presin son:
Fase inspiratoria Ppico. > presin detectada durante la I Pplat. Presin al final de la pausa I Fase Espiratoria PEEP

Son positivas en VM y tienen fase positiva y negativa en espontnea


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Presin vs. Tiempo


Paw (cm H2O) Presin Inspiratoria Pico PIP

Inspiracin Espiracin

TI
PEEP

TE Tiempo (seg)

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Curva Presin Tiempo (I)


PIP Paw (cm H2O)
Presin a travs de vas areas (PTA)

Pplateau
(Palveolar)

Apertura de vlvula exhalatoria Pausa Inspiratoria

Tiempo (sec)
Comienzo inspiracin Comienzo exhalain

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Curva Presin Tiempo (II)


PIP Paw (cm H2O)
Pausa inspiratoria (segundos)

Presin de distensin (Alveolar)

Espiracin

Tiempo (sec)
Comienzo Inspiracin Comienzo espiracin

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Curva Presin Tiempo (III)


Paw (cm H2O)

Normal
PIP PPlat

PIP

Alta Raw
PPlat

Raw = PIP Ppl Fp

Raw = PIP Ppl


Fp

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Curva Presin Tiempo (IV)


Paw (cm H2O)

Normal
PIP PPlat

Baja distensibilidad
PIP
PPlat

Crs = Vt . Ppl - PEEP

Crs =

Vt

Ppl - PEEP

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GRAFICAS DE FLUJO

Flujo vs. Tiempo


Inspiracin Flujo (L/min)

Tiempo (seg)

Espiracin

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FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

Medicion Mecanica Ventilatoria


Forma de Onda de

FLUJO
Son similares en la

ventilacion mecanica & Espontanea Inspiracion esta por encima de la linea de base, espiracion esta por debajo Las flechas presenta los puntos usados para calculos de parametros

Fin Inspiracion Inicio Espiracion

Fin Espiracion

Inicio Inspiracion

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Bucles / Lazos
Volumen Expir. Flujo Insp. Volumen Volumen

Insp.

Expir.

Presin
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Variables Controlados
Ventilacin Volumen
Presin

Ventilacin Presin

Flujo

tiempo

tiempo

VENTILACIN CONTROLADA A VOLUMEN


Limitado a Volumen VOLUMEN

VENTILACIN CONTROLADA A PRESION


Depende del Cy R

FLUJO

Depende del Cy R
PRESION Ciclado por Paciente (Asistido)

Limitado a Presin

Ciclado por Tiempo (Controlado)

FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE - FISIOLOGICA

CUADRADA

SINUSOIDAL

ASCENDENTE

Tiempo Inspiratorio
Corto Normal Largo

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Tiempo Inspiratorio Excesivo


La presencia de la meseta inspiratoria Creada cuando el tiempo inspiratorio excede las constantes del tiempo del pulmn o cuando ocurre la exhalacin activa Puede aumentar "la lucha" contra el ventilador Puede aumentar la Presin intratorcica que compromete el estado cardiovascular Puede resultar en Tiempo Expiratorios

insuficientes e atrapamiento del gas

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Tiempo Inspiratorio Excesivo


Si no hay variacion de frecuencia respiratoria, puede

ocasionar cambios en la relacion I:E. Aumentando la Inspiracion y disminuyendo la espiracion 1:2 1:1 2:1 Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansin dinmica y el desarrollo del PEEP intrnseco
Cambio Tiempo Inspiratorio

Flujo

Tiempo

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Pulmn Obstructivo

Delayed flow return

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Resistencia Expiratoria Creciente


El flujo expiratorio prolongado indica una obstruccin a

la exhalacin y se puede causar por la obstruccin de una va area grande, de un broncoespasmo, o de un fallo espiratorio de la vlvula del ventilador

Flujo Tiempo Resistencia Normal

Resistencia Creciente

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Un mayor Flujo Espiratorio y Tiempo Espiratorio acortado denota una resistencia Espiratoria disminuida
120

.
V
LPM

SEG

120

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FORMAS DE ONDA : FLUJO

OBSTRUCTIVO NORMAL

ESPIRACION PASIVA ESPIRACION ACTIVA


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Tiempo Expiratorio Insuficiente


El flujo expiratorio no puede volver a la lnea de

base antes del lanzamiento de la respiracin mecnica siguiente La exhalacin incompleta causa atrapamiento del gas, la hiper-expansin dinmica y el desarrollo del PEEP intrnseco
Cambio Tiempo Espiratorio

Flujo

Tiempo

Flujo Fin-Expiratorio

Detecta Auto P.E.E.P.

El flujo espiratorio no

Pta Auto PEEP

alcanza la linea de base antes de la siguiente respiracin, ocurre atrapamiento de aire -----> Auto-PEEP . El flujo espiratorio alcanza la linea de base antes de la siguiente respiracin , no hay volumen tidal atrapado
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Curva Flujo Tiempo (I)


Fin de la Inspiracin Cierre de la vlvula inspiratoria

Inspiracin Flujo (L/min)


Tiempo exhalatorio TE

Tiempo (seg)
Duracin del flujo exhalatorio

Espiracin
Flujo exhalatorio pico PEFR

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Curva Flujo Tiempo (II)


Obstruccin Exhalacin Activa

Flujo (L/min) Tiempo (seg)

Normal Anormal

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Curva Flujo Tiempo (III)


Normal Atrap.
Flujo (L/min)
Tiempo (sec)

}
Atrapamiento Areo Auto-PEEP

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LAZO Presin - Volumen

Fases De La Curva PV

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Curvas Presin - Volumen

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Bucle tpico (VCV)


Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Ppl

PIP

Presin

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Bucle Presin Volumen (I)


Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Presin

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Bucle Presin Volumen (II)


Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Presin

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Bucle tpico (PCV)


Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Pinsp.

Presin

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Bucle Presin Volumen (III)


Vt

Volumen

Vt

Cdyn

PEEP

Pinsp.

Presin

Curva P V Peditrico
Caractersticas:
Altas presiones de vas Areas Baja compliance Fuga de aire. Curva semicerrada Inspiracin mayor que espiracin

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

PEEP Optimo

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

FLUJO - VOLUMEN

Bucle tpico (VCV)

Flujo Pico Espiratorio

Flujo

Volumen
Vt

FPi

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Bucle Flujo Volumen (I)

Flujo Pico con broncodilatador Flujo Pico Obstruccin

Flujo

Volumen
Vt

FPi

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Bucle Flujo Volumen (II)

Fuga Normal Volumen


Vt

Flujo
FPi Vti - Vte

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Bucle tpico (PCV)

Flujo Pico Espiratorio

Flujo

Volumen
Vt

Flujo Pico Inspiratorio

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Asa FLUJO - VOLUMEN


Ploteo flujo sobre

volumen Es similar en Ventilacin mecanica & espontanea Mecnica Ventilatoria Inspiracion Hacia arriba & a la derecha, espiration hacia abajo & a la izquierda

Inspiration

Expiration

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Asas Flujo-Volumen Normales

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Flow -Volume Loops Volume Control


Tidal Volume Peak Inspiratory Flow Peak Expiratory Flow

Inspiration Volume

Espiration

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Patrn Obstructivo

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL

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Evalua Terapia Broncodilatadora


Flujo Espiratorio es reducido debido a obstruccion de via aerea.
Flow

Volume

Flow Obstruction
Flow

Flujo Espiratorio normal,

lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador.

Volume

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Deteccin de Secrecin Va area

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Deteccion de fuga en Via aerea

FLUJO

FUGA

VOLUMEN

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Sobredistencion Volumetrica
VOLUTRAUMA
SOBREDISTENCION

500

70

500

100 0 35 ASA FLUJO / VOLUMEN

ASA VOLUMEN / PRESION

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Resistencia espiratoria incrementada


60

400

500 0 90 0 30 ASA FLUJO / VOLUMEN

ASA VOLUMEN / PRESION

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Obstruccin De Va Area
F
F

Antes Succin

Despus Succin

Fases De La Curva F/V

APLICACIONES CLINICAS

Fuga De Aire

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Compliance Disminuida
Causas:
Incremento de P Intraabdominal
Neumoperitoneo Posicin Obesidad

Desordenes Pulmonares:
Edema Pulmonar
SDRA

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Esfuerzo Respiratorio

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Esfuerzo Respiratorio

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

Intubacin Unipulmonar

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Secreciones En TET

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VENTILACION MECANICA

Efectos Cardiovasculares
Usar baja Presin

Media de la Va area Optimizar Volemia Vasopresores

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VENTILACION MECANICA

Efectos Renales
Ventilacin Mecnica
HAD

Dbito cardiaco

Pptido Natriurtico

Perfusin renal DEBITO URINARIO Prdidas Insensibles

Fluidos EV

Sobrecarga de fluidos
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VENTILACION MECANICA

Efectos Gastrointestinales
Distensin ( meteorismo ) Ulceras de estres HDA

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

VENTILACION MECANICA

Efectos Neurolgicos
Ventilacin Mecnica
Retorno Venoso Debito

Presin Intracerebral

PA

Presin de Perfusin Cerebral

PPC = PAM - PIC


Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

VENTILACION MECANICA

Efectos Neurolgicos
Usar baja Presin Media de

la Va area Usar Bajo PEEP

Beydon, L., C. Svantesson, K. Brauer, F. Lemaire, and B. Jonson. 1996. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur. Respir. J. 9: 262-273.

RETIRO DE LA VM ( DESTETE DE VM )
Condiciones para iniciarlo
Control del proceso Estabilidad hemodinmica Bioqumica y Hto normales Intercambio adecuado de gases: pO2 >70 (FiO2 <0.50) CO2 <50 y pH >7.25 PEEP menor de 5

Ventilacin Mecnica

Destete
Luego de estabilizacin , tan pronto como

mejoran los gases y la clnica En secuencia


FiO2 ( si es >0.7) PIP (si es >30)
TI (si es

Parametros mnimos FiO2 < 0.4 PIP < 20 (15-18) PEEP < 3 FR 10 x min.

>0.4) PEEP, FR

CPAP nasal o nasofarngeo

RETIRO DE LA VM
Tcnicas:
Presin de soporte IMV, SIMV Tubo en T (+2 a) CPAP (por TET en + 6m)

El destete (Weaning): Transicin de la asistencia respiratoria

completa a la respiracin espontnea, tiempo durante el cual el paciente asume la responsabilidad de la ventilacion, mientras que el apoyo se retira. Extubacin : es la retirada TET. El xito se define como 48 horas de respiracin espontnea. Extubacin fallida precoz : dentro las primeras 6 horas Extubacin fallida intermedia: ocurre de 6 a 24 horas Extubacin fallida tarda: ocurre de 24 a 48 horas. Das libres de ventilacin : es una medida en nmero de das (convencionalmente 28 das) en el que paciente no requieren apoyo ventilatorio.

Se debe cumplir con criterios bsicos

Oxigenacin

Estado de conciencia
Estado hemodinmico Ausencia de otras complicaciones

Sin Hipotensin
Sin signos de isquemia miocrdica Con apoyo vasoactivo razonable

Balance hdrico adecuado ( idealmente incremento

de peso no mayor a 10%)

Sin fiebre o hipotermia


Sin signos de shock Sin signos de sepsis ( infeccin controlada)

Factores metablicos compensados


Sin necesidad de reintubar electivamente a corto

plazo

Se considera adecuado algunos parmetros objetivos


PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica) PaO2/FiO2 > 150 ( >200)

FiO2 < 60% ( idealmente < 40%)


Peep < 5

Paciente despertando y/o alerta


Ausencia de relajantes musculares Disminucin o ausencia de Sedantes

movimientos y edema
Mecanismos de proteccin va area activos

ENSAYO DE RESPIRACION ESPONTANEA ( ERE)

La medicin de presiones inspiratorias evala los

msculos respiratorios ( principalmente Diafragma) Presiones -30 cmH2O son predictivas de extubacin exitosa en adultos Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostr valor predictivo como test nico en pediatra , pero en condiciones rigurosas con estimulacin con CO2

Reduccin gradual de soporte ventilatorio . Ms

comn:
SIMV: disminucin frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presin

soportado

Cantidad moderada de soporte ventilatorio para

descansar msculos resp + pruebas de extubacin diarias ( principalmente adultos)

INDICACIONES PARA EL CESE DEL DESTETE

PO2 < de 55 Hipercapnea aguda Deterioro de signos vitales y/o condicin clnica

Los esteroides pueden desempear un papel en el destete y

la extubacin traqueal mediante la reduccin de la inflamacin asociados con lesiones traqueales por TET.
Cabe sealar que el xito de los ensayos realizados tanto en

adultos como en nios han comenz esteroides 6-24 horas antes de la extubacin mientras que los que han fracasado comenz las drogas menores de 6 horas antes de la extubacin.

Anene O, Meert : Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction: A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 1996; 24:16661669