“USO INTELIGENTE DE

ANTIHIPERTENSORES
Y
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR
EL RIESGO DE HEMORRAGIA
CEREBRAL”

TALLER INTERNACIONAL INTERACTIVO

DR. HECTOR JAVIER ALFARO RDZ.
 Anti hipertensores
 El uso de antihipertensores “per se” no se
justifica si no hay un Tx integral
 Los objetivos del Tx serán siempre la

terminación del embarazo con el menor

trauma posible
 Adecuado conocimiento de los sistemas de
autoregulación vascular útero-placentaria,
cerebral, renal, coronaria

 Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

 Anti hipertensores
 Corrección farmacológica de las cifras de TA
junto con la expansión del volúmen plasmático
 Los cambios fisiopatológicos señalan una

pobre hipoperfusión tisular

 Control de TA, protección cerebral,

tratamiento (Tx) de lesión endotelial

 Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67

 Anti hipertensores
 Cifras recomendadas: 140-155 / 90-105
 Esquemas restringidos en embarazo

 Fase aguda y de mantenimiento

 El control de la TA es la mejor medida

preventiva para EVC

 Vigilancia intensiva, personal, electrónica,

constantes neurológicas, útero-placentarias,

cardiopulmonares, renales
 Otras estrategias (MgSO4), fármacos S.L.

 Rev AMMCTI 1996; 10: 223-35

 CASO CLINICO
 Paciente de 33 años primigesta, embarazo de 35 SDG,
cefalea intensa 4/4, universal, visión borrosa, SVE,
hiperreflexia OT, clonus bilateral, anasarca,
bradipsiquia, epigastralgia intensa, dolor en “barra”,
6hs de evolución. Fondo de ojo con angioespasmo
severo; 200/130, FCF 144x’, plaq. 115000, oliguria y
otros signos de hipovolemia severa
(hemoconcentración), creat. sérica 2.0, proteinas en
orina ++++, previamente Tx hidralazina oral
150mg/24hs y una dosis de diurético (40mg)
 Ingresa a UCI, se inicia reanim.ABC, sols.
cristaloides/coloides, PVC 0-2, hidralazina IV/labetalol
IV, NPS, MgSO4, monitoreo materno/fetal, 4hs de TX,
se llega a 150/95 y se interrumpe el embarazo bajo
anestesia general
 PREGUNTA 1
 Pregunta en cañón B
 Anti hipertensores
PREGUNTA 1

 Por muchos años la hidralazina ha sido

recomendada, a pesar de sus efectos
2os. (hipotensión súbita, cefalea,
náusea, vómito, desprendimiento de
Placenta, apgar < a los 5’ )

BMJ 1999;318:1332-36
 Antihipertensores
PREGUNTA 1

 La hidralazina, vasodilatador directo (relaja más el músculo liso

arteriolar que el venoso)
 “bolos” IV 5mg c/15’ max. 40mg ó infusión continua 20mg (100ml
NaCl)/60’
 Por más de 45 años ha sido de 1a. elección en emergencias
hipertensivas relacionadas con pre-eclampsia
 Inconvenientes: taquicardia refleja, hipotensión rápida, incrementa
actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona
 Clase C
 Debe administrarse infusión de líquidos parenterales antes de su
aplicación

 NHBPEPWG, Am J Obst & Gynecol 1990;163:1689

 PREGUNTA 2
 Pregunta en cañón B
 Anti hipertensores
 Hay consenso general que el riesgo materno
disminuye (encefalopatía*,hemorragia cerebral)
iniciando oportunamente Tx Antihipertensor Working
Group On High Blood Pressure In Pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2000;183:S1-S22
 BMJ 1999;318:1332-36
 Hydralazine,meta-analysis. BMJ 2003;327:955-60

 Se han utilizado tres fármacos de corta acción

(hidralazina,labetalol,nifedipina oral) en ptes. que
reciben MgSO4. (proponentes y detractores)

Drug Saf 2001;24:457-74
 Anti hipertensores
 * a) Encefalopatía hipertensiva y
b) Eclampsia
 Dx diferencial por fundoscopía:
a) papiledema/ hemorragias retinianas;
b) angio-espasmo
 Síndrome de leucoencefalopatía
posterior reversible


N Engl J Med 1996;334:494-500
Baha M. Sibai MD. Treatment of hypertension in Pregnant Women.
N Engl J Med 1996;335:257
 Von Dadelszen P, Magee L. Antihypertensive medications in
management of gestational hypertension-preeclampsia Clin Obstet
Gynecol 2005;48:441

 (1966-1997)
 (1997-2002)

 21 trabajos en 26 publicaciones (1085

pacientes)

 Hidralazina se comparó con: nifedipina

oral, labetalol IV, ketanserina, urapidil,
epoprostenol, isradipina.
 CONCLUSION:
Hidralazina se asoció más frecuentemente
con hipotensión materna severa
(hypotensive overshoot), desprendimiento
placentario, cesárea, oliguria
 Más frecuencia de cefalea, palpitaciones,

taquicardia, efectos adversos en la FCF,

Apgar bajo, óbito
 El resultado de este meta-análisis hace

que no se recomiende de primera

intención y se cuestione su lugar como
“estándar de oro”
 Antihipertensores
 Labetalol, bloqueador @1, B1,B2 adrenérgicos
 Acción 5 x> receptores B que recept.@, efecto
vasodilatador directo (<RVS)
 Clase C

 No afecta la perfusión útero-placentaria,

cerebral, renal, miocárdica
 Produce bradicardia fetal

 20mg,40,60,80mg cada 20’ (dosis total 300mg)

ó infusión 1mg/kg
 Atenolol, esmolol (poca experiencia)

 Comparative trial labetalol-hydralazine. Obstet Gynecol 1987;70:328-33

 Use of glucagon in neonatal heart failure. J Pediatr 1995;127:151
 Anti hipertensores
 Nifedipina oral 10mg cada 15-30 min, dosis
máxima 30mg
 Estudio aleatorizado, comparativo

(50ptes),controló la hipertensión más rápido que

el labetalol IV
 Vasodilatador arteriolar renal y natriurético, no

reduce la perfusión utero-placentaria

 Nicardipina, nimodipina, isradipina (< casos)

 Am J Obstet Gynecol 1999;181:858

 Nephrol Dial Transplant 1998;13:2612
 Nimodipine in eclampsia Br J Obstet Gynaecol 1996;103:518
 Anti hipertensores
 Nifedipina S.L. no ha demostrado mejoría
de cuadros agudos, sigue la incertidumbre
terapéutica, muchos expertos la han
proscrito totalmente, presenta riesgos
hacia la circulación cerebral y coronaria, se
potencia con el MgSO4 produciendo
alteraciones musculares que pueden ser
graves
 Calcium-channel blockers for hypertension, uncertainty
continues N Engl J Med 1998;338:679-81
 MgSO4 and nifedipine Br J Obstet Gynaecol 1994;101:262
 Am J Obstet Gynecol 1989;161:35
 Anti hipertensores
Ketanserina


 Urapidil

 Epoprostenol (prostaciclina)
 Isradipina, amlodipina

 Prazosin

 J Cardiovasc Pharmacol 1989;13(suppl)50-52

 Clin Pharmacokinet 1988;14-129-140

 J Cardiovasc Pharmacol 1988;11:S30-S34

 Br J Obstet Gynaecol 1992;99:727

 Clin Exp Hypertens 1985;B4:75-86

 PREGUNTA 3
 Pregunta en cañón B
 Anti hipertensores
La única indicación establecida para el
uso de diuréticos en preeclampsia severa
es la asociación de insuficiencia cardíaca
aguda, edema agudo pulmonar y falla
renal demostrables

 Br Med J 1985;290:17-23
 PREGUNTA 4
 Pregunta en cañón B
 COLOIDES/CRISTALOIDES
 Kirshon B. Role of volume expansion in severe
preeclampsia. Surg Gynecol Obstet
1988;167:367

 Wasserstrum N. Quantitative hemodynamic

effects of acute volume expansion in severe
preeclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:546

 Gilbert M, Towner R et al. The safety and utility

of pulmonary artery catheterization in severe
preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2000;182:1397
 PREGUNTA 5
 Pregunta en cañón B
 Encefalopatía
hipertensiva/eclampsia
 Dilatación forzada de la vasculatura cerebral
 Pérdida de los mecanismos de autoregulación

(ON), hiperperfusión y disrupción de la BH-E

 Formación de edema vasogénico

 Incremento en la expresión de aquaporina 4

(localizada en astrocitos y endotelio cerebral)

 EXP. Inhibidores de la sintetasa de ON (N-nitro-

L-arginina methyl ester: L-NAME) disminuyen el

edema cerebral
 Am J Obstet Gynecol 2004;191:1425-29
 Hypertension 2007;49:334-40
 PREGUNTA 6
 Pregunta en cañón B
 PREGUNTA 7
 Pregunta en cañón B
 Anti hipertensores
 Nitroprusiato de sodio (NPS), >ON, territorio
arterial y venoso, mejora la función ventricular
pero puede deteriorar la PPC
 Toxicidad: tiocianatos, acidosis láctica

 Nitroglicerina IV, más útil en Hipertensión

Pulmonar, menor efecto vasodilatador arterial
 Toxicidad; methemoglobinemia

 Obstet Gynecol 1982;60:533


Heart Disease 2002;4:358
 PREGUNTA 8
 Pregunta en cañón B
 Anti hipertensores
 Es frecuente la asociación con MgSO4
(teóricamente como “profilaxis de crisis
convulsivas”)
 Se puede potenciar la hipotensión, puede haber

bloqueo neuromuscular y cardiotoxicidad

 Muchos expertos solo consideran el control de

la TA sin MgSO4
 Sin embargo es superior a la fenitoína y

benzodiazepinas
 Magnesium and eclampsia Lancet 1995;346:1365
 Am J Obstet Gynecol 2002;187;1046