ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

OBJETIVO CONDUCTUAL
OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN RELACIN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR

ANAMNESIS
La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad del paciente y suele obtenerse a travs de la entrevista planeada. Cabe definir la ENTREVISTA como un dilogo entre el paciente y la enfermera de carcter personal

ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre___________________ edad________ sexo_______ Estado civil____________ ocupacin____________________ Instruccin_____________________ __ Aspecto a la primera vista: Fsico__________________ Emocional__________________ Estado financiero en relacin a la asistencia________________

B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL Diagnostico mdico_________________ Antecedentes patolgicos familiares: Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________ Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______ Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____

ANAMNESIS
C.-Prcticas de salud recreativa, religiosa, nutricional
Consumo de tabaco y cantidad________________ Alcohol y cantidad___________________ ______ Ejercicios, tipo y frecuencia__________________ Actividades recreativas_________________ ____ Nutricin, calidad, hbitos especiales___________ Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados: Mdico de familia__________________________ Especialista____________________________ Que tratamiento recibe___________________ Con que frecuencia______________________ E.-Alergias por Alimentos______________________________ Drogas________________________________ Otras_________________________________ F.- Medicaciones: Nombres______________________________ Dosis_________________________________ Propsito______________________________ Frecuencia_____________________________

ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUDENFERMEDAD VALORACIN PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que oblig al paciente buscar atencin mdica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurri al hospital y sealar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la regin inguinal derecha acompaada de temperatura 39C, nusea, vmito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar sntomas especficos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecacin, miccin, secrecin por algn orificio, sitios del dolor. Tambin deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones mdicas, fechas de hospitalizacin y los mtodos quirrgicos. C.-Antecedentes patolgicos personales: registrar y obtener datos cronolgicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duracin, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalizacin. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampin, parotiditis.

LA VALORACIN FSICA:
El examen fsico se realiza en direccin cfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vsceras que deben ser evaluadas.

Tcnicas utilizadas: Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin

VALORACION FISICA
Aspecto general: Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________ Constantes vitales: Temperatura_______ Pulso_________ Respiracin___________ Presin arterial______________ Estado mental: Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________ Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________ Mareado__________

VALORACION FISICA
Exploracin de cabeza y cuello:
OJOS: Lentes_______ lentes de contacto________ Prtesis________ Visin borrosa________ presentacin de cataratas___________ Tirigios________ hemorragias vasculares__________________ Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______ PUPILAS: Reflejo fotomotor (reaccin a luz)__________________________ Exotropa (desviacin del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___ Isotropa (desviacin del ojo hacia el lado nasal)_______________ Dipopa (visin doble)________ Nistagmo (movimiento espasmdico irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___ _______________ Miosis (pupilas pequeas)_________________ Ceguera________________

VALORACION FISICA
OIDOS: Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secrecin______ Sordera y de que lado_________ tamao de las orejas__________ Ausencia de uno de ellos_________________ CABEZA Y CUERO CABELLUDO: Tamao y forma: Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________ Micerocefalia (cabeza pequea)___________________________ Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________ CARA: Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______ Larga______ Acn, barros_______ Paos________

VALORACION FISICA
EXPLORACIN DEL CUELLO
Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________ Venas del cuello dilatado____________

VALORACIN NEUROLGICA:
Nivel de conciencia________________ Memoria______________ Orientacin___________ Vrtigo_________ Sncope__________ Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________ Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________ Tendinosos____________ Babinsky_________________

VALORACION FISICA
Valoracin msculo-esqueltica EXTREMIDADES: Tamao__________ Forma____________ Simetra___________ Inflamaciones________ Temperatura________ color__________ Pigmentacin_______ Prtesis________ Cicatrices____________ Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________ Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________ Parestesia_________Parlisis_______ Ayuda de sostn________ ARTICULACIONES: Simetra______________ Movilidad activa__________________ Movilidad pasiva______________ deformaciones______________ Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________ Inflamacin___________ Derrames_________ Dolor__________ Crepitacin___________ Sensibilidad__________

VALORACION FISICA
MUSCULOS: Simetra__________ Debilidad___________ Tamao__________ Calambres_________________ Contracturas________________ Espasmos_________________ Tono______________________ Rigidez___________________________ ESPALDA: Edema de sacro__________________ Dolor_________________ Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviacin del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________

VALORACION FISICA
Valoracin tegumentaria:
Color_________ pigmentacin____________ Sudacin_________ Lesiones____________________ sequedad_________________ Erupciones e irritaciones________________________________ Vascularizacin_______________ Contusiones_______________ Equimosis________________ manchas_____________________ Temperatura_________________ hemorragia________________ Masas_____________ Petequias____________ textura_______ Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________ Turgencia____________ Edema________ Olores_____________ Prurito____________ Pelo____________ Uas______________ Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______

VALORACION FISICA
Valoracin respiratoria:
NARIZ: Simetra_________ Deformaciones__________ tabique________ Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________ Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______ Dolor nasal__________ Edema_________ TORAX: Tamao__________ Expansin_________ Forma_____________ Sensibilidad_________ Simetra________ Crepitaciones_______ Deformidades__________________ TRAQUEA: Desviaciones__________ Anomalas__________ Osteoma_______

VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS: Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________ Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________ Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______ Sonidos(especficos, tipo y caractersticas)___________________ __________________________________________________ Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos: Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________ Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________ Marcapasos__________________

VALORACION FISICA
Valoracin del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA: Olor____________ Garganta____________ caries___________ Inflamaciones__________ Habla__________ Encas__________ Prtesis dentaria________________ Infeccin_______________ Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________ Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________ Lesiones___________ sensibilidad al fro o al calor____________ Edema_______ Reflejo vmito________ Oclusin dental________ Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________

VALORACION FISICA
ABDOMEN: Tamao__________ Contorno_________ Simetra____________ Masas___________ Grasas__________ Vello_______________ Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________ Ombligo________ Estras___________ Distensin____________ Gases__________ Borde hpatico__________ Dolor__________ Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirrgicas___________ Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreimiento______ RECTO: Pigmentacin________ Hemorroides________ lesiones_________ Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______ Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazn___________

VALORACION FISICA
Valoracin renal:
PATRONES URINARIOS: Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______ Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______ Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______ Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensin vesical______ Retencin___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___
ORIFICIO URETRAL: Secreciones________ Infeccin________ Inflamacin_________ Dolor_________

VALORACION FISICA
Valoracin del sistema reproductor femenino:
GENITALES: Labios mayores____________ labios menores________________ Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamacin_______ Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______ Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugas_____ MAMAS: Contorno_______ tamao______ Simetra_______ Color_______ Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______ Sensibilidad_______ Tumefaccin________ Piel de naranja______ PEZONES: Color______ Secrecin______ Hemorragia______ Dolor________ Grietas_________ Inversin_________ Ulceras______________ AXILAS: Adenopatas__________ Inflamacin_________ Aumento de tamao___________ Sensibilidad________________

VALORACION FISICA
Valoracin del sistema reproductor masculino:
PENE: Tamao_____ Dolor______ secrecin______ Inflamacin_______ Ereccin________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____ ESCROTO: Tamao______ Dolor______ Ndulos______ Ulceras__________ Inflamacin___________ Sensibilidad_________
TESTICULOS: Ausencia_______ Tamao_______ Forma________ Masas______ Inflamacin____________

VALORACION FISICA
Finalizada la valoracin, la enfermera ayudar al paciente a vestirse; si se trata de un paciente encamado ser colocado en una posicin cmoda; arreglar la cama; si es ambulatorio, ser suficiente la informacin que en cualquiera de los casos se proporcionar en referencia a: Necesidad de exmenes complementarios y de laboratorios.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL PIEL: Lisa, llena sin manchas En el anciano suele estar arrugada y seca ANORMAL
Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis, rasguos, hematomas, escaras, ampollas. Heridas quirrgicas y no quirrgicas Picaduras de insectos Plido, cianosis, hinchazones y edemas, cicatrices, ictrico, diafortico, deshidratado, caliente, rubor, prurito, petequias.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL CABELLO Y BELLO: Muestra distribucin normal segn la edad de la persona. Es brilloso y su contextura va de fino a grueso.

ANORMAL Cambio en la contextura normal Pelo opaco Alopecia (cada repentina del pelo) Lesiones del cuero cabelludo Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL

UAS Y PIES: Lisas, redondas de manos y pies

ANORMAL Ua en palillo de tambor Uas hendidas y quebradizas Convexas o cncavas Uas enterradas Uero, cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL CABEZA Y CUELLO: La cabeza redonda y guarda relacin con la cara y el cuerpo. No se aprecia ndulos en el cuello, tumores e hinchazn. ANORMAL Tamao de la cabeza: macrocefalia, microcefalia. No guarda relacin con la cara y el cuerpo. Ganglios linfticos inflamados, edematizados. Presencia de ndulos. Dolor a la palpacin. Se observa bocio.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL

OJOS: Ojos brillantes. Membranas de los prpados rosados y hmedos. Hay buena reaccin a la luz. Capacidad visual adecuada

ANORMAL Opacidad de los ojos. Inflamados la mucosa. Lagrimacin excesiva (epifora). Secrecin o pus en los ojos. Disminucin de la agudeza visual. Anormalidad de la retina. Ceguera total o parcial. Irritacin de la conjuntiva. Conjuntiva ictrica, plida. Cataratas. Tirigios. Hemorragia conjuntival. No reactiva a la luz las pupilas. Estrabismos. Prdida de un ojo. Usa lentes de contacto. Midriasis. Isocricas.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL

OIDOS: Buena capacidad auditiva y membrana del tmpano intacta

ANORMAL Inflamacin de la audicin. Sordera. Rotura de la membrana del tmpano. Secrecin e inflamacin de la membrana del tmpano. Tapn de cerumen.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

ANORMAL BOCA Y FARINGE: Membrana y mucosa hmedas de color rosado. Labios hmedos y llenos. Dientes colocados en forma regular. Sin trastorno o presencia de prtesis con buen ajustes. Voz normal y lengua con superficie rugosa. ANORMAL Palidez e inflamacin de las mucosas y labios secos, agrietados, cianticos y plidos. Presencia de lesiones en los labios. Enfermedad de los dientes y encas. Incompleta la dentadura. Prtesis. Lengua lisa. Agrandamiento de amgdalas. Irritacin de boca y garganta. Ronquera.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS Simetra de la caja torcica. Ruidos respiratorios ntidos. Ausencia de secrecin de los pezones. Respiracin normal 18 por minutos. ANORMAL Contorno anormal de la caja torcica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos. Taquipnea, bradipnea. Sivilancia. Estertores. Disnea. Dolor torcico. Hemoptisis. Tos con produccin de esputo. Tos seca y hmeda. Masas en la mama. Galactorrea. Asimetra de las mamas. Intervencin quirrgica de las mamas.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL

APARATO CARDIOVASCULAR Latidos rtmicos y perfectamente ntidos. Vasos sanguneos elsticos y regulares. Pulso perifrico palpable. Presin arterial 120/80mmHg. Pulso 80 x minuto.

ANORMAL Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Vasos sanguneos duros y tortuosos. Venas varicosas. Pulso perifrico dbil. Hipertensin. Hipotensin. Taquicardia. Taquipnea. Ulceras en piernas, pies y manos. Cianosis. Edemas de manos y pies.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL ABDOMEN Y DORSO Pueden palparse con facilidad muchos rganos abdominales. En la piel aparecen grietas subcutneas en especial en mujeres que han procreado. Abdomen blando. Presencia de ruidos peristlticos. ANORMAL Masas o lquidos en abdomen. Cicatrices por alguna intervencin quirrgica o lesin. Agrandamientos de rganos. Hernias que es la protrusin de un rgano o parte del mismo a travs de la pared de una cavidad que normalmente contiene.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL GENITALES, ANO Y RECTO Distribucin normal del vello pbico. En el varn no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. Mucosa vaginal hmeda y de color rosa. Prstata blanda y desplazable ANORMAL Presencia de secrecin del pene o vagina. Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. Agrandamiento de la prstata que est blanda o dura. Hinchazn del escroto. Hemorroides. Plipos, grietas o masas en ano y recto.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO: Movilidad articular adecuada e indolora. Buena coordinacin y control de los msculos. Simetra en el desarrollo de msculos y huesos. Buena postura ANORMAL Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Debilidad muscular y falta de control y de coordinacin. Postura inadecuada.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL SISTEMA NERVIOSO: Reflejos normales. Sentido del tacto: calrico, fro, presin, resistencia. Buen olfato. Gusto normal. ANORMAL Ausencia de reflejos o intensificacin de los mismos. Intensificacin notable con disminucin de los sentidos.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL
ESTADO MENTAL: La persona expresa sentimientos de contento y satisfaccin con la vida y muestra la forma de superar los problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. Est orientado en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y tarda es precisa, y su aspecto y limpieza personales son convincentes.

ANORMAL
Individuo deprimido y de mal humor. Ansiedad y preocupacin anormal y datos irracionales. Desorientacin. Mala memoria inmediata y a largo plazo. Descuido y desaseo personales. Sujeto inconsciente.