Estado de Choque

Dr. Luis Felipe Acosta Echeagaray MIP

Dra. Meza Rivera R2UMQ

SHOCK
El estado de choque es un sndrome clnico que se produce como consecuencia de una perfusin inadecuada de los tejidos. Manifestaciones clnicas: Hipotensin arterial (<90/40 mm Hg; PAM < 60) Manifestaciones de hipoperfusin:
Oliguria Confusin mental Piel plida, fra y escaso llenado capilar

Definicin fisiopatolgica
Consumo de oxgeno para necesidades metablicas, funcionales y estructurales Capacidad cardiocirculatoria para entregar el oxgeno a los tejidos

Hipoxia tisular

Alteraciones funcionales y metablicas Alteraciones estructurales: isquemia, necrosis

Regulacin de la liberacin de oxgeno

Normal
Cardiac output

Anormal PA = GC x RP
Cardiac Output

regional distribution

regional distribution

Intra Organ Distribution

Intra Organ Distribution

Microcirculation

Microcirculation

QO2 = Flujo x contenido O2

Entrega de Oxgeno
1
3 2

Entrega de O2: Demanda insatisfecha Prdida de reserva capilar y edema

Consumo de Oxgeno
H+ H+

Cytc

H+

H+

III

IV

NADH + H+

H+

1/2 O2 + H+ H2O
ADP + Pi ATP

NAD+ SHOCK:
Cae actividad de la Piruvato Deshidrogenasa Disminuye liberacin de Acetil CoA Disfuncin Mitocondrial

Alteracin V/Q : Hipoxemia Incremento de permeabilidad capilar

- Edema Intersticial/edema alveolar

Shock: HIPOXIA TISULAR

SDRA e insuficiencia respiratoria

Isquemia Necrosis tubular aguda IRA: Oligoanuria, azoemia

Encefalopata Neuropata

Disfuncin ventricular Cada del gasto cardiaco

Fisiopatologa celular

Alteracin de la bomba inica de la membrana Liberacin de contenido intracelular al extracelular Alteracin del pH celular: acidosis

Resultante sistmico Muerte celular y disfuncin orgnica Falla multiorgnica

MUERTE

clasificacin de Choque

Choque traumtico: shock hipovolmico +/- shock obstructivo Choque hipoadrenal: shock distributivo

Tipo de choque

PVC

Gasto cardiaco

RVP

SO2 venosa

Cardiognico Hipovolmico
D I S T R I B U T I V O

Sptico Anafilctico Neurognico Hiposuprarrenal

Choque Cardiognico
Sndrome clnico causado por una falla del corazn como bomba (en presencia de un adecuado volumen intravascular) con la consiguiente hipoperfusin sistmica e hipoxia tisular
IVI: 80% Enfermedad valvular terminal Miocarditis Cardiomiopata dilatada Insuficiencia mitral aguda

Estadios del Choque cardiognico

ESTADIO I
(hipotensin compensada) Baja el GC Descarga adrenrgica PA normal Disfuncin del miocardio Cada de la reserva Fracaso de mecanismos de adaptacin Dao severo, necrosis

ESTADIO II
(hipotensin descompensada)

ESTADIO III
(choque irreversible)

Crculo vicioso Fracaso de bomba, muerte

Infarto de miocardio
Inflamacin sistmica Citokinas inflamatorias GC Oxido nitroso Peroxinitrato
Hipotensin Hipoperfusin Cada de perfusin coronaria Congestin pulmonar Hipoxemia Isquemia

Disfuncin de mocardio

Sistlica

Diastlica
Disfuncin

Vasodilatacin RVP

Vasocontriccin compensatoria

Progresin del IMA

Muerte

Choque Hipovolmico
Prdida de sangre Prdida de plasma
Secuestro en el extravascular (vg. leo) Prdida: digestiva, urinaria, insensible
PA = GC x RP GC = Volumen / minuto

Volumen

PA

Flujo renal

Angiotensingeno
RENINA (corpusc. yuxtaglom)

Angiotensina I
ECA

Angiotensina II

Receptores de la Angiotensina

AT 1

AT 2

Angiotensina II: Funciones

Angiotensina II Vasoconstriccin Resistencia perifrica

AT1 Aldosterona Retencin de agua y sal Volemia Gasto cardiaco Frecuencia y fuerza contraccin cardiaca Estimulacin del SN Simptico

P. diastlica

P.sistlica

PA

Shock hemorrgico
Parmetro
Prdida de sangre (mL)

I
<750

II
7501500

III
15002000

IV
>2000

Prdida de sangre (%)

<15%

1530%

3040%

>40%

Pulso / min Presin arterial

<100 Normal

>100 Disminuida

>120 Disminuida

>140 Disminuida

Frecuencia respir / min

1420

2030

3040

>35

Gasto urinario (ml/hora) Sntomas SNC

>30 Normal

2030 Ansiedad

515 Confusin

<5 Letargia

Estados hemorrgicos

Gutierrez G et al. Crit Care 2004; 8(5): 373381

Respuesta renal
1) Hipovolemia

Angiotensina II

Aldosterona y vasopresina

Vasocontriccin de arteriola aferente Reduccin del filtrado glomerular

Disminucin de diuresis

Respuesta renal

2) Hipovolemia persistente
Hipoperfusion renal Vasocontriccin

Hipoxia tisular Necrosis tubular y obstruccin por detritus celulares

Cada del ATP y trastorno funcional

FALLA RENAL

PERDIDA DE VOLUMEN

Liberacin catecolaminas

Retorno venoso

Vasoconstriccin
Visceral Msculo Piel

Precarga

Volumen sistlico

Taquicardia
Poscarga GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo Anaerbico

SHOCK SEPTICO

Sepsis: Parte de una enfermedad contnua

Infeccin/ Trauma

SIRS

Sepsis

Sepsis severa

Respuesta clnica a un dao inespecfica

2 de los siguientes: Temperatura 38C o 36C FC 90 /min FR 20/min Leucocitosis

SIRS con presencia de infeccin

Sepsis: Parte de una enfermedad contnua

Infeccin/ Trauma

SIRS

Sepsis Sepsis severa

Sepsis con hipotensin que no responde a fludos y presencia de anormalidades en la perfusin

choque

Sepsis con 1 de los siguientes signos Cardiovascular (<TA 90sist, PAM <70) Renal (<gasto urinario) Respiratorio (<PAO2) Hematologico. (<PLT, <80mil) Coagulacin Acidosis metablica

SEPSIS: Mortalidad
General = 30%
Por sindrome: Sepsis = 15% Sepsis severa = 20% Shock sptico = 50%

Fisiop. de la Sepsis

Mediadores inflamatorios
Dao orgnico

Mediadores antiinflamatorios
Inmunodepresin

Choque Septico: Patognesis

Interaccin entre bacterias y leucocitos (PMN, linfocitos)
Citokinas Antinflamatorias
IL 4, IL 10, IL 13 Transforming growth factor (TGF) - beta

Citokinas Pro-inflamatorias
TNF alpha IL - 1, IL 6, IL 8, IL 12 Interferon gamma

Liberacin de mediadores secundarios ON, prostaglandinas, agentes vasoactivos, endorfinas, radicales libres O-2, etc

Alteraciones en el flujo capilar Disfuncin endotelial Alteracin de la permeabilidad vascular Alteracin en la entrega del oxgeno

Microcirculacin en el choque distributivo

Incremento de la expresin de la sintetasa del ON inducible Expresin no homognea de molculas de adhesin endotelial y de selectinas Baja respuesta a la norepinefrina

Alteracin del flujo Promueve el shunt Genera hipoxia y alteracin en la extraccin del O2 Dao tisular y muerte

Shock Sptico

PVC

Res Pulm

Gasto cardiaco

RVP

SO2 venosa

Hiperdinmico Hipodinmico

Hiperdinmico
Extremidades calientes Aporte de O2 est elevado, pero la extraccin de O2 es pobre
Mala distribucin y perfusin circulatoria Trastorno mitocondrial

Hipodinmico
Progresin de sepsis (tarda) Paciente soporoso, febril, taquipneico y con miembros fros Cada del GC ms vasoplejia con predominio de vasocontriccin Dao multiorgnico (corazn cerebro, hgado, riones) Microtrombosis, CID, muerte

Se asocian: apnea, trombocitopenia y neutropenia

Shock Anafilctico

MECANISMOS DE LA RESPUESTA ALRGICA

Reaccin Tipo I

IgE

2
FceRI

B
1 Alergeno
IL-4 IL-13
Mastocito

INF

Th1

Asma Rinits Histamina Eccema Leucotrienos Prostaglandins Urticaria Citokinas Angioedema Shock

Th2
Clula presentadora de antgeno

IL-5
Eosinfilo

Causas y manifestaciones anafilcticas

AINEs c/s aspirina Antibiticos (vg. penicilina) Hemoderivados Anestsicos Contrastes Alimentos Inmunoterapia Agentes biolgicos Picadura de insectos Ltex Otros
Sntoma Angioedema Urticaria Prurito Flushing Broncospasmo Rinitis Vmitos Hipotensin Shock n (133) 74 73 73 48 34 22 12 15 7 % 56 55 55 36 26 17 9 11 5

Reaccin anafilctica: Ig E

Cada de la RVP

Vasodilatacin

Aumento de la permeabilidad capilar

Prdida de plasma al intersticio

Reaccin anafilactoide no est mediada por la Ig E: analgsicos narcticos, AINEs y contrastes

Cada del GC y de la PVC

Shock Neurognico
Prdida de la inervacin autonmica del sistema cardiovascular (arteriolas, vnulas, capilares incluso el corazn)
Causas: 1. Lesin en mdula espinal 2. Anestesia regional 3. Drogas 4. Desrdenes neurolgicos Hipotensin severa por Vasoplejia

Vasoplejia
Adrenoceptores alfa-1

Cada el tono simptico

Incompetencia de esfnteres precapilares

Inundacin del lecho capilar y estasis Cada de la RVP y el GC

Choque hiposuprarrenal
Insuf. corticosuprarrenal aguda Insuf. crnica descompensada
Sepsis severa Estrs quirrgico

Lesin suprarrenal: TBC, metstasis, hemorragia, sepsis en nios por Pseudomonas o meningococemia (Sind. WF) Interrupcin brusca de esteroides Descenso de la RVP y del GC
(shock distributivo)

Hipotensin Hipoperfusin tisular

Gracias