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Sistema Cardiovascular

Dr. Jos Rafael Olmedo Flores Mdico Residente de Ginecologa y Obstetricia Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero

CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL EMBARAZO

El embarazo normal se caracteriza por un aumento en el gasto cardaco, una reduccin de la resistencia vascular sistmica, y un ligero descenso en la presin arterial media. Estos cambios estn asociados con un incremento en la frecuencia cardaca de 10 a 15 latidos / min.
Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy. Kidney Int 1998; 54:2056.

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El conocimiento de estas adaptaciones cardiovasculares es necesario para interpretar correctamente las pruebas hemodinmicas y cardiovasculares en la embarazada, para predecir los efectos del embarazo en la mujer con enfermedad cardaca subyacente, y para entender cmo el feto se ver afectado por trastornos cardiacos maternos.

La expansin del volumen plasmtico y el incremento de la masa de glbulos rojos comienza tan pronto como la cuarta semana de embarazo, con un pico entre las 28 y 34 semanas de gestacin que se mantiene hasta el parto. La expansin del volumen plasmtico se acompaa de un aumento discreto del volumen de glbulos rojos. Como resultado, hay una reduccin modesta en el hematocrito, con hemodilucin pico que se presenta a las 24 a 26 semanas. El volumen de sangre en mujeres embarazadas a trmino es de aproximadamente 100 ml / kg .

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VOLUMEN PLASMTICO
La expansin total volumen corporal se acompaa de retencin de 900 a 1000 mEq/L de sodio y de 6 a 8 L de agua, distribuidas entre el feto, lquido amnitico y los espacios extracelulares e intracelulares madrefeto El volumen plasmtico aumenta entre un 10 y un 15 por ciento de las 6 a 12 semanas de gestacin, se expande rpidamente hasta los 30 a 34 semanas, despus de lo cual slo hay un modesto aumento.
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VOLUMEN PLASMTICO
Lo anterior se traduce en un volumen de plasma de 4700 a 5200 ml, es decir valores del 30 al 50 por ciento superiores a los encontrados en mujeres no embarazadas. Esto explica el edema de leve a moderado que se observa con frecuencia en las gestantes.

Explicacin Fisiolgica

La actividad del SRAA en plasma tiende a ser mayor y los niveles de pptido natriurtico auricular se reducen ligeramente, lo que sugiere que el aumento en el volumen de plasma representa un llenado insuficiente debido a la vasodilatacin sistmica
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VOLUMEN DE GLOBULOS ROJOS


La masa de eritrocitos en sangre comienza a aumentar entre las 8 y 10 semanas de gestacin. En las mujeres que toman suplementos de hierro, el aumento es de un 20 a 30 por ciento (250 a 450 ml) al final del embarazo con respecto a las no embarazadas.

En las mujeres que no toman suplementos de hierro, la masa de glbulos rojos slo puede aumentar entre un 15 y un 20 por ciento.

VOLUMEN DE GLOBULOS ROJOS


Explicacin Fisiolgica

En las embarazadas hay un aumento de la Eritropoyetina en plasma que induce el aumento de la masa de glbulos rojos, lo que apoya parcialmente el requisito metablico ms alto de oxgeno durante el embarazo.

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ANEMIA FISIOLGICA
Es una anemia por dilucin, se debe a un mayor aumento en el volumen intravascular con respecto al aumento del volumen de clulas rojas. Esto se hace ms evidente de las 30 a las 34 semanas de gestacin, cuando ocurre el pico plasmticos de volumen

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ANEMIA FISIOLGICA
Los efectos fisiolgicos de la hipervolemia y la anemia durante el embarazo tienen muchos beneficios:
1. La disminucin de la viscosidad de la sangre, se traduce en una menor resistencia al flujo, lo que facilita la perfusin placentaria y disminuye el trabajo cardaco. 2. El volumen total de la sangre aumenta en aproximadamente un 50 por ciento por encima de los valores en una no embarazada lo que proporciona una reserva importante contralas perdidas normales de sangre durante el parto vaginal o la cesrea y las hemorragias periparto.

3. Despus del parto unos 500 mL de sangre que estaban secuestrados en la unidad uteroplacentaria se autotransfunden a la circulacin materna, minimizando los efectos adversos circulatorios de las perdidas sanguneas en el parto

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ANEMIA FISIOLGICA
La ausencia de anemia fisiolgica parece ser perjudicial. Estudios caso-control con datos del Registro Mdico de Nacimientos Sueco encontr que las mujeres con una concentracin de hemoglobina de 14,6 g / dL o ms en la primera visita prenatal presentaban un mayor riesgo de muerte fetal a termino (odds-ratio (OR) 1.8) , muerte fetal anteparto sin malformaciones (OR 2,0), y productos prematuros y/o pequeos para la edad gestacional (OR 2,7 y 4,2, respectivamente) .

La hiptesis es que la viscosidad sangunea elevada aumenta el riesgo de trombosis en la circulacin teroplacentaria.
Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal hemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000; 284:2611.

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ANEMIA FISIOLOGICA
En una paciente con funcin renal normal, los valores de volumen y masa eritrocitaria vuelven a ser iguales a los de una mujer no embarazada en un lapso de 8 semanas. La hemoglobina comienza a aumentar a partir del tercer da posterior al parto.

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Los requerimientos metablicos maternos y fetales aumentan a medida que progresa el embarazo.
Para satisfacer estas demandas se produce un cambio en el volumen y la distribucin del gasto cardaco (el producto del volumen sistlico por la frecuencia cardiaca)

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GASTO CARDACO

El gasto cardaco se eleva desde 30 hasta 50 por ciento (1,8 L / min) por encima de lnea de base durante el embarazo; la mitad de este incremento se produce a las 8 semanas de gestacin.

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GASTO CARDACO

El grado de cambio es sumamente influenciado por la postura, ya que el gasto cardaco es mayor cuando la mujer embarazada se encuentra en posicin de decbito lateral izquierdo, sobre todo en la ltima parte del embarazo.

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GASTO CARDACO

En comparacin, la posicin supina puede reducir el gasto cardaco del 25 al 30 por ciento, debido a la compresin de la vena cava inferior por el tero grvido, lo que lleva a una reduccin sustancial en el retorno venoso al corazn.

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GASTO CARDACO

La elevacin del trabajo cardaco se debe a tres factores importantes que determinan el gasto cardaco: 1. La Precarga est aumentada debido al aumento del volumen 2. La Postcarga se reduce debido a la disminucin de la resistencia vascular sistmica 3. La Frecuencia cardaca materna se eleva de 15 a 20 latidos / min en el embarazo
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GASTO CARDACO

Al principio del embarazo, el aumento del gasto cardaco esta principalmente relacionado con el aumento del volumen sistlico y al final del embarazo la frecuencia cardaca es el factor principal.
La fraccin de eyeccin cursa sin cambios y mantiene los valores normales de las no embarazadas. La tensin inducida por el aumento del gasto cardaco puede causar que las mujeres con enfermedad cardiaca subyacente asintomtica se descompensen durante la segunda mitad del embarazo.

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EMBARAZO GEMELAR
Los cambios cardiovasculares en mujeres que tienen embarazo gemelar son mayores que los descritos anteriormente para los embarazos nicos. La ecocardiografa bidimensional y modo M de 119 mujeres (en la posicin decbito lateral izquierdo) con gemelos mostraron que el gasto cardaco fue 20 por ciento ms alta que en las mujeres con embarazos nicos, y alcanz su punto mximo a las 30 semanas de gestacin. Esto se debe a un aumento del 15 por ciento del volumen sistlico y 3,5 por ciento de aumento en la frecuencia cardaca con respecto a los embarazos nicos.

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RESISTENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL


La Presin arterial sistlica y diastlica suelen caer temprano en la gestacin de 5 a 10 mmHg por debajo de la lnea base en el segundo trimestre, disminuyendo a una media de alrededor de 105/60 mmHg . En el tercer trimestre, la presin arterial aumenta gradualmente y puede normalizar los valores a los de una mujer no embarazada.

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RESITENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL


La cada de la PA es inducida por una reduccin en la resistencia vascular sistmica. La circulacin tero-placentaria y la vasodilatacin perifrica contribuyen a la disminucin de la resistencia vascular sistmica y la cada de la PA. Los factores responsables de la vasodilatacin se desconocen por completo, pero una de las principales conclusiones es que en el embarazo se disminuye la capacidad de respuesta vascular a los efectos presores de la angiotensina II y noradrenalina.

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RESISTENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL


Se han propuesto varios mecanismos para la cada de la resistencia vascular :
1. El aumento de la prostaciclina endotelial 2. Una mayor produccin de xido ntrico 3. Reduccin de la rigidez artica. El posible papel de agentes humorales, tales como estrgenos, progesterona y prolactina en la mediacin de la vasodilatacin an debe ser establecida.

Si embargo en modelos animales, el estrgeno y prolactina puede producen una menor resistencia vascular y aumentan el gasto cardaco.

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CAMBIO HEMODINMICOS A NIVEL CENTRAL


Como se ha indicado, la funcin cardiaca en el corazn estructuralmente normal se determina por la precarga, la postcarga, la frecuencia cardaca, y la contractilidad. Aunque los cambios en el volumen sanguneo durante el embarazo afectan la precarga del ventrculo derecho, la presin venosa central se mantiene en el rango normal durante el embarazo debido a la reduccin de la postcarga cardiaca inducida por la disminucin sustancial tanto en la resistencia vascular sistmica como la resistencia vascular pulmonar. La contractilidad intrnseca del miocardio es de normal a ligeramente mejorada en el embarazo.

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FLUJO SANGUNEO CEREBRAL


Varios estudios han informado de un pequeo aumento en flujo sanguneo cerebral durante el embarazo normal, acompaado por una disminucin progresiva de la resistencia vascular cerebral.

Nevo O, Soustiel JF, Thaler I. Maternal cerebral blood flow during normal pregnancy: a cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:475.e1. Cipolla MJ, Sweet JG, Chan SL. Cerebral vascular adaptation to pregnancy and its role in the neurological complications of eclampsia. J Appl Physiol 2011; 110:329.

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El aumento del tamao uterino mas all de las 20 semanas puede comprimir la vena cava inferior (VCI), reduciendo notablemente la precarga cardiaca.

Esto ocurre principalmente en la posicin de decbito supino y se alivia con el desplazamiento del tero hacia la izquierda o el ajuste de la mesa de operaciones unos 30 lateral izquierdo.
Otros causas menos comunes incluyen la compresin artica y etiologa neurognica.

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La reduccin de la precarga puede resultar en hipotensin materna, generalmente dentro de 3 a 10 minutos posteriores a la compresin, asociados con uno o ms signos y sntomas de la activacin refleja autonmica y / o reduccin del gasto cardaco. El primer signo de desarrollo de hipotensin supina es un aumento en la frecuencia cardiaca materna y una disminucin en la presin del pulso que indica un retorno venoso reducido significativamente.

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Adems, una reduccin en la perfusin placentaria puede resultar en cambios negativos en la frecuencia cardiaca fetal.

Por lo tanto, es importante la posicin de la paciente en la posicin de decbito lateral izquierdo durante los procedimientos (por ejemplo, trabajo de parto y el parto, cirugas, la prueba sin estrs, ultrasonido)

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El sistema vascular es ms dcil durante el embarazo. Aunque no se han encontrado consistentemente cambios especficos en todas las embarazadas han sido reportadas alteraciones en la tnica media artica.

Estos cambios incluyen:


1. 2. 3. 4. 5.

La fragmentacin de las fibras reticulares. Una disminucin de mucopolisacridos cidos. prdida de corrugacin normal de las fibras elsticas Hipertrofia y la hiperplasia de las clulas del msculo liso Un pequeo aumento en el dimetro de la aorta que se traduce en un aumento de su contractilidad.

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La diseccin artica es poco frecuente en las mujeres jvenes normales, pero cuando la diseccin se produce por lo general lo hace durante el embarazo y esta relacionada a los cambios en la tnica media aortica descritos anteriormente.

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El flujo sanguneo de la arteria uterina se ha aumenta de 50 a 60 ml / minuto en el primer trimestre de embarazo, a 185 ml / minuto a las 28 semanas, y de 450 a 750 ml / minuto en el embarazo a termino. El gasto cardaco y el dimetro de la arteria uterina tambin aumentan al avanzar la gestacin. Al principio del embarazo, el tero recibe 3 a 6 por ciento del gasto cardaco, a trmino, la proporcin es de alrededor del 12 por ciento.
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El embarazo se asocia con cambios en varios factores de coagulacin que se traducen en una reduccin del 20 por ciento de la protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. Tambin se observa:
Resistencia a la protena C activada que aumenta en los trimestres segundo y tercero. La Protena S disminuye Aumentan los factores I, II, V, VII, VIII, X, XII La actividad de los inhibidores de la fibrinolisis PAI-1 y PAI-2 aumenta, aunque la actividad fibrinoltica total no se ve afectada.

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El efecto neto de estos cambios inducidos por el embarazo es producir un estado de hipercoagulabilidad, que es una espada de doble filo de proteccin (por ejemplo, la hemostasia contribuye a reducir la prdida de sangre en el parto) y aumenta el riesgo de fenmenos tromboemblicos.

La trombosis venosa en el embarazo se produce en aproximadamente 0,7 por 1000 mujeres, y es tres a cuatro veces mayor en el puerperio que durante el embarazo. El riesgo aumenta en mujeres con trombofilia hereditaria subyacente (por ejemplo, factor V Leiden o la mutacin del gen de protrombina)

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El mecanismo exacto por el que se producen arritmias durante el embarazo no est clara, pero se ha atribuido a cambios hemodinmicas, hormonales y autonmicos relacionadas con el embarazo.

La sensacin de palpitaciones se produce con frecuencia durante el embarazo y son una indicacin comn para evaluacin cardaca durante el embarazo. El diagnstico diferencial de las palpitaciones es extensa pero generalmente estn asociadas a episodios de hipotensin.

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El parto normal se asocia con importantes cambios hemodinmicos debidos a la ansiedad, el esfuerzo, el dolor, las contracciones del tero, la involucin uterina y la hemorragia. Los efectos cardiovasculares tambin se producen en algunas mujeres debido a la infeccin, hemorragia, o la administracin de la anestesia o analgesia.
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EL GASTO CARDIACO
Durante el trabajo de parto, con cada contraccin uterina, la sangre de los sinusoides uterinos es enviada a la circulacin sistmica, lo que aumenta la precarga.

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EL GASTO CARDIACO
El gasto cardaco aumenta en un 15 por ciento por encima de los niveles de preparto durante el trabajo de parto y en aproximadamente un 25 por ciento durante la fase activa. El esfuerzo adicional asociado al pujar en la segunda etapa del parto aumentan un 50 por ciento el gasto cardaco. Inmediatamente despus del parto, el gasto cardaco aumenta a 80 por ciento por encima de los valores debido a la autotransfusin uterina . El gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica vuelven gradualmente a niveles de no embarazadas durante un perodo de tres meses.

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PRESIN ARTERIAL
La presin arterial sistlica y la presin arterial diastlica aumentan de 15 a 25 y 10 a 15 por ciento, respectivamente, durante cada contraccin uterina. El aumento de la presin arterial sistmica depende de la magnitud y la intensidad de las contracciones uterinas, la posicin de la paciente y la cantidad de dolor y la ansiedad que siente. Los aumentos en la presin arterial asociados con cada contraccin uterina se reflejan en un aumento de la presin en el lquido amnitico, presin venosa intratorcica, lquido cefalorraqudeo y compartimentos extradurales.

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PRESIN ARTERIAL
Durante la segunda etapa del trabajo de parto el pujo provoca cambios hemodinmicos resultantes de hacer una maniobra de Valsalva y estos varan con las diferentes fases:
Durante la fase 1, con el inicio de la maniobra, existe un aumento transitorio en la salida del volumen del ventrculo izquierdo. Durante la fase de tensin, fase 2, hay una disminucin en el retorno venoso, los volmenes ventriculares derechos e izquierdo, volumen sistlico, la presin arterial media, y la presin del pulso, lo que se asocia con un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca. Durante la fase 3 (liberacin de Valsalva), que slo dura unos pocos ciclos cardacos, hay una mayor reduccin en el volumen del ventrculo izquierdo. Fase 4 se caracteriza por el aumento en el volumen sistlico y la presin arterial y disminucin refleja de la frecuencia cardiaca.

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El perodo posparto se caracteriza por importantes alteraciones hemodinmicas.

Las fluctuaciones en el gasto cardiaco, el volumen sistlico y la frecuencia cardiaca ocurren despus del parto.
Dentro de los primeros diez minutos despus de un parto vaginal a termino, el gasto cardaco y el volumen sistlico aumento en un 59 y 71 por ciento, respectivamente. Tras una hora de postparto, tanto el gasto cardaco como el volumen sistlico permanecen elevados (49 y 67 por ciento, respectivamente), mientras que la frecuencia cardaca disminuye en un 15 por ciento, la presin arterial se mantiene sin cambios.

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El incremento en el volumen sistlico y el gasto cardaco son el resultado de una precarga cardiaca aumentada por la auto transfusin de sangre tero-placentaria al espacio intravascular. A medida que el tero involuciona despus del parto, hay una reduccin en la compresin mecnica de la vena cava lo que permite aumentos adicionales en la precarga cardiaca por aumento del retorno venoso.
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Es comn que la mujer embarazada presente sensacin de falta de aire, cansancio fcil, disminucin de la tolerancia al ejercicio, estertores basales que desaparecen con la tos o la respiracin profunda y edema perifrico.

El pulso arterial sistmica se caracteriza por un rpido aumento y un colapso rpido a partir del primer trimestre. El pulso venoso yugular es ms evidente despus de la semana 20.

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El corazn de la mujer embarazada se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba y rota sobre su eje longitudinal. Como resultado de ello, el impulso apical se desplaza en direccin ceflica a el cuarto espacio intercostal y lateralmente a la lnea media clavicular.
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Los cambios auscultatorios que acompaan a la gestacin normal comienzan al final del primer trimestre y por lo general desaparecen al cabo de una semana despus del parto. Se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin (hasta el grado 2/4) sobre las reas pulmonares y tricspide. Un tercer ruido cardaco est presente en la mayora de las mujeres embarazadas. Los soplos diastlicos son infrecuentes en mujeres gestantes normales. Cuando se producen, reflejan un aumento del flujo a travs de la vlvula tricspide o mitral o dilatacin fisiolgica de la arteria pulmonar. Sin embargo, estos soplos representan una condicin patolgica que requiere mayor estudio.

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ECOCARDIOGRAMA
Existe una regurgitacin fisiolgica multivalvular, sobre todo en el lado derecho, es un hallazgo frecuente, normal durante la gestacin tarda y puede persistir durante todo el postparto temprano. Adems, puede existir un pequeo derrame pericrdico asintomtico frecuentemente incidental durante la gestacin tarda . Estos hallazgos parecen estar relacionados con la hipervolemia del embarazo y son consideraciones importantes en la interpretacin de un ecocardiograma en una paciente embarazada.

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EKG
Los cambios anatmicos y fisiolgicos normales de la pared del corazn y el pecho durante el embarazo provocan cambios en el electrocardiograma que no estn relacionados con la enfermedad.

El corazn gira hacia la izquierda, lo que resulta en una desviacin de 15 a 20 del eje a la izquierda.
Los perodos de taquicardia supra ventricular y extrasstoles ventriculares son un hallazgo comn. Otros hallazgos, que puede ser normal, incluyen segmento ST transitoria y cambios en la onda T, la presencia de una onda Q y ondas T invertidas en la derivacin III, una onda Q atenuada en AVF y ondas T invertidas en V1, V2 y, de vez en cuando, V3.

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Rx DE TORAX
La rotacin anterior, superior y hacia la izquierda del corazn, ms la hipervolemia existente, dan la ilusin de hipertrofia ventricular y cardiomegalia en la radiografa de trax. El aumento de las marcas vasculares pulmonares son tambin comunes. La mayora de estos cambios son temporales y vuelven a la normalidad a las ocho semanas despus del parto.

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Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to pregnancy. Michael R Foley, MD. Oct 2012. UPTODATE 2013.

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