TERAPIA COGNITIVO ANALTICA

Dra. Annie Nehmad

Departamento de Psicoterapia, The City & Hackney East London NHS Foundation Trust Londres, Inglaterra Annie.nehmad@eastlondon.nhs.uk
8 Congreso Chileno de Salud Mental Santiago de Chile, 8 de enero de 2009

Terapia Cognitivo Analtica (TCA)

=
Cognitive Analytic Therapy (CAT)

=
Psicoterapia Cognitivo Analtica (PCA)
en artculos y traducciones de Carlos Mirapeix

CAT es eficaz

ms rpidamente que muchas otras terapias inclusive con pacientes difciles que suelen
no mejorar con otros tipos de terapia inclusive en manos de principiantes

si reciben supervisin
adecuada
(en calidad y cantidad)

Qu Tipo de Psicoterapia es CAT?

Breve: nmero de sesiones se contrata desde el comienzo. (Tpicamente: 4 a 12 sesiones en Atencin Primaria; 16 sesiones en atencin secundaria; 24 sesiones para Trastornos Lmites de Personalidad, Anorexia, y otros pacientes difciles.) Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver Basada en la colaboracin con el paciente Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen regresiones.
Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural, ni sofisticacin psicolgica eficaz para una gran variedad de problemas y personas, incluyendo aqullos que presentan frecuentes desafos a la alianza teraputica (ej. TLP, patologas narcisistas)

integradora de varios modelos y teoras

Adems de ser una Psicoterapia, CAT es

Un instrumento para ensear comprensin psicolgica fcil y rpidamente a personal de salud mental, ayudndonos a reflexionar sobre los efectos que las conductas de los dems tienen sobre nosotros, y que nuestra conducta tiene sobre los dems Un instrumento para comprender a las personas con diagnsticos de Trastorno de Personalidad, y los complejos efectos que pueden tener sobre equipos involucrados en su tratamiento. Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por equipos (y pacientes). Esto puede ayudar a entender, y modificar, las dificultades generadas cuando no hay una comprensin compartida de los problemas del paciente, la familia, etc.

Aplicaciones:

Atencin Primaria Hospitales pacientes privados Hospitales penitenciarios Adicciones Trastornos de la alimentacin Discapacidades de aprendizaje (incluyendo coeficiente intelectual
menor de 70)

Psicosis (salvo durante fase aguda) Nios y adolescentes Psicogeriatra (incluyendo demencia leve y moderada) Terapia de pareja etc., etc.

La Historia de CAT
Psicoterapia creada y desarrollada por ANTHONY RYLE en Inglaterra, a partir de mediados de los aos 1970. Ryle se propone crear una terapia, y un lenguaje, que puedan servir como punto de encuentro para diversas psicoterapias. El nombre Cognitive Analytic Therapy se comienza a usar en 1990

CAT: Principales Fuentes

Psicoanlisis Teora de Relaciones Objetales Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck) Psicologa de Constructos Personales
(George Kelly)

Modelo de Psicoterapia Breve de James Mann Teora de la Actividad de Lev Vygotsky El Self Mltiple y Dialgico (Bakhtin, Voloshinov)

Qu significa Self?
Segn el contexto, se puede traducir como:

Ser o ente Persona o personalidad Psiquis S mismo Mi sentido subjetivo de quin soy

CAT: Algunos Conceptos Fundamentales

Problemas-Meta (Target Problems)

Procedimientos Problemticos
(Problem Procedures)

Roles Recprocos (Reciprocal Roles)

Estados del Self (Self-States)

Problemas-Meta (Target Problems)

Dificultades o sntomas que el paciente quiere resolver durante esta terapia Pueden ser: Especficos (ej. conflictos con mi hijo; soy demasiado tmido; bulimia) Generales (ej. angustia y depresin durante aos; ya no le veo sentido a la vida)

Procedimientos
Secuencias automatizadas de creencias, pensamientos, sentimientos, actitudes y conductas. Son modificables si cambia el contexto, los resultados previsibles, nuestras creencias y valores, etc. (para modificar Procedimientos necesitamos des-automatizar la secuencia, prestarle atencin consciente, entender y reflexionar)

Procedimiento
Problemtico (crculo vicioso)
Sigo aislada y sin amigos

Escape:

Entiendo por qu estoy aislada; no es necesariamente porque no soy querible

Lo cual refuerza mi Creencia Consecuencia negativa

No soy querible
Me rechazarn

La gente piensa que no estoy interesada en ellos

Actitud y conducta
Escape:
No miro a la gente; no inicio conversaciones; me quedo en un rincn

Sonro; trato de conversar

Roles Recprocos

Desde que nacemos, nos relacionamos (Winnicott: no hay tal cosa como un infans (beb); solo la dada madrehijo) Internalizamos aspectos de figuras parentales sus modos de ser y estar con el otro (o sea padrones de relacionamiento) Internalizamos ambos polos (aprendemos a jugar ambos Roles) Jugamos el Rol parental hacia otros, y tambin hacia nosotros mismos (ej. Me aprecio, me dao, me juzgo severamente)

Ejemplos de Roles Recprocos

Cariosa, Conectada Supliendo necesidades fsicas y afectivas Seguro, contento, sosegado

Ausente, Negligente Indiferente, Abandonante

Inseguro, angustiado, Sufriente, abandnico

Sumiso, Aplastado (Sobre) Controlador Autoritario, rgido Rebelde

Ejemplos de Roles Recprocos

Crtico Exigente Inseguro, criticado, incapaz, ansioso (necesito

Condicional

(solo vales si....)

demostrar constantemente que valgo)

Cruel Abusador Poderoso

Vctima Impotente Aterrorizada

Ejemplos de Roles Recprocos

Admirador (necesito que seas especial y maravilloso; ser normal o comn es despreciable) Admirado, especial Superior (tengo que sobresalir; siento terror de ser uno de la manada)

Despreciativo Superior Desdeoso

Despreciable, Inferior aniquilado (No valgo nada)

Ejemplos de Roles Recprocos

Aceptando y amando incondicionalmente Emptica, Generosa Contenedora

Seguro de s mismo, Contenido, Conectado con lo que piensa y siente y capaz de expresarlo.

Culpando Acusando (todo es culpa tuya [o de otros])

Culposo (todo es culpa ma) (nada es culpa ma. No acepto ninguna responsabilidad o crtica)

Estados del Self

Cada par de Roles Recprocos constituye un Estado del Self (Self State). Cada uno de los polos del Estado del Self (Self State) es un Rol (Role)

Tenemos un mapa mental de

maneras de ser y estar con el otro = Estados del Self internalizados = Roles que sabemos jugar, y Roles que suponemos que el otro jugar (y a los cuales a menudo reclutamos inconscientemente).

Cada Rol internalizado puede ser:

Jugado, actuado, desempeado, sentido Evitado (a menudo a travs de proyectarlo en el otro y/o jugando el Rol Recproco) Esperado o supuesto en el otro [cf. transferencia - y
no solamente en terapia!]

transferencia inducida] Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)

Reclutado en el otro, cuando jugamos el Rol Recproco [cf. identificacin proyectiva o contra-

Ejemplo: Pamela
Crtico Desdeoso Cruel Abusivo Poderoso

Protectora Poderosa (idealizada) Rescatadora

Criticada Insegura ansiosa

Vctima Impotente

Dependiente Impotente Esperando rescate

En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta acte como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada].

Ms tarde, le dice a su terapeuta, Supongo que usted me considera una haragana sin capacidad intelectual [expectativa de que el terapeuta sea como su padre]

Pamela es Asistente Social. Tiende a tratar a sus clientes como Vctimas Impotentes, y a fomentar (inconscientemente) que permanezcan dependientes de ella la Protectora y Rescatadora Poderosa. Sus clientes la aprecian pero no desarrollan autonoma, y permanecen dependientes. Pamela, en su afn por ser la Protectora Ideal, trabaja horas extra y est agotada.

El Self mltiple

Nuestro Self est compuesto por los varios Estados del Self (o sea, pares de Roles Recprocos internalizados). Todos somos seres (Selfs) mltiples, o sea no somos seres (Selfs) unitarios. En las personas que han sufrido abusos y/o graves carencias emocionales, el Self est ms escindido, o sea las diferentes partes del Self casi no se comunican, ni se modulan, entre s.

Cambios bruscos de Estado del Self

Pueden ocurrir en cualquier persona, pero son particularmente frecuentes, intensos, y desorientadores en pacientes con Trastorno Lmite de Personalidad stos (y sus allegados, y profesionales involucrados) sufren confusin debido a los bruscos cambios de Estado del Self (ej. El paciente bruscamente deja de
idealizar y pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).

El peligro del reclutamiento

Un paciente puede reclutarnos a Roles Recprocos escindidos e inapropiados. (ej. Rechazante; Protector Ideal; etc) Esto constituye colusin o connivencia con el mapa mental del paciente, y es anti-teraputico (ya que confirma su mapa mental patolgico, en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo). Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o no), pero ocurre con especial frecuencia e intensidad con personas que funcionan de manera escindida (ej. Trastornos Lmite de Personalidad)

El peligro del reclutamiento

Precauciones y Remedios (en general):

Buena tcnica buena supervisin

stas existen tal vez para psicoterapeutas, especialmente con formacin psicodinmica, pero es raro (por lo menos en Gran Bretaa) que personal de hospitales, la mayora de los Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso.

Por lo tanto,
los reclutamientos anti-teraputicos son muy comunes.

El peligro del reclutamiento

Precauciones y Remedios especficos a CAT

La Reformulacin

El Diagrama (tambin llamado Reformulacin Diagramtica)

El peligro del reclutamiento

Precauciones y Remedios especficos a CAT
La Reformulacin y el Diagrama son producidos por la terapeuta en colaboracin con el paciente, y permiten prever y evitar reclutamientos (identificacin proyectiva). Y cuando caemos (o sea, cuando el paciente consigue reclutarnos), la Reformulacin y el Diagrama nos permiten comentarlo con el paciente de manera descriptiva, digerible, e instructiva (no persecutoria).

La Reformulacin
Escrita como una carta emptica al paciente (generalmente alrededor de la cuarta o quinta sesin. Incluye: Los Problemas que quiere resolver Los Procedimientos Problemticos que subyacen Una biografa emptica, que vincula las experiencias (sobre todo infantiles) y los Roles Recprocos internalizados que condujeron al paciente a desarrollar sus Procedimientos Problemticos. (Ej, para evitar la ira de tu padre, aprendiste a no expresar lo que sentas) Sus Metas u Objetivos.

Se produce como un borrador; el paciente puede agregar o cambiar cosas, para que esto sea un documento elaborado conjuntamente.

Ejemplo de Diagrama: Pamela

Crtico Desdeoso Cruel Abusivo Poderoso Protectora Poderosa (idealizada) Rescatadora

Criticada Insegura ansiosa

Vctima Impotente

Dependiente Impotente Esperando rescate Pero tengo que seguir Estoy agotada, y sin tiempo para m (y ellos no crecen)

baja auto-estima; siento que no valgo

Siento culpa y Me critico severamente

Dejo de ir a trabajar; mis clientes se sienten abandonados

Cada tanto me enfermo o me harto

Hago todo lo posible por mis clientes (mucho ms que mis colegas)
Me aprecian Sube mi auto-estima; me siento bien PeroTengo que trabajar horas extras (que no me pagan)

El Diagrama puede ser til para

El paciente la psicoterapeuta el Equipo psiquitrico, que a menudo sufre escicin (conflictos dentro del equipo) por pacientes con Trastornos Lmite de Personalidad. Otros profesionales involucrados con el paciente

El proceso de CAT (muy simplificado)

La Reformulacin y el Diagrama la relacin de colaboracin respetuosa con la terapeuta (que el paciente internaliza) El hecho de que la terapeuta no entra en colusin/connivencia con las expectativas del paciente resultan en:

Internalizacin de Roles Recprocos sanos y benignos Mayor integracin (menor fragmentacin) mayor capacidad de eleccin apropiada de Roles mayor capacidad de reflexin en el paciente.

CAT no es una panacea:

Algunos pacientes no mejoran Algunos pacientes mejoran, pero necesitan ms terapia:

a.

b.

otro curso de CAT (no necesariamente de inmediato; probablemente con otros focos y metas) otra terapia (muchos pacientes que hubiesen sido considerados
demasiado frgiles para terapia psicodinmica individual o grupal, pueden acceder a ella despus de CAT)

A tener en cuenta

CAT requiere ms supervisin que muchas otras terapias inclusive para terapeutas con experiencia, y sobre todo con pacientes difciles. CAT requiere deberes (trabajo entre sesiones) por parte de la terapeuta la Reformulacin y la Carta de Despedida agregan 2 a 4 horas a la terapia.

Eficacia en Trastorno Lmite de Personalidad

27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de ellos (52%) al final de la terapia ya no satisfacan criterios DSM-IV para TLP. 18 meses ms tarde, 9 pacientes haban perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes seguan mejorando en sus resultados psicomtricos. Limitacin Metodolgica: No hubo grupo control.
Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Personality Disorder: Factors associated with outcome Anthony Ryle & Katya Golynkina, British Journal of Medical Psychology, 73, 197-210 (junio 2000)

Eficacia en Adolescentes con factores de riesgo para TLP

Adolescentes (15 a 18 aos) en Melbourne, Australia. Criterios de inclusin: satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno Lmite de Personalidad (DSM-IV) Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Trastorno de Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel socio-econmico, sntomas depresivos, haber sufrido abuso o negligencia. Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y tambin con GCC, una terapia manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual, diseada por los autores especficamente como terapia-control en esta investigacin; los mismos terapeutas hacen CAT y GCC)
Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Cognitive Analytic Therapy: randomised controlled trial Andrew Chanen et al., British Journal of Psychiatry, 193, 477484 (diciembre 2008)

Para ms informacin...

www.acat.me.uk (Association of Cognitive Analytic Therapists, Gran Bretaa) www.iepsi.org (Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander, Espaa) Material sobre CAT (Psicoterapia Cognitivo Analtica) en castellano. Annie.nehmad@yahoo.com