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CASO CLNICO N 01

GRUPO G3: BODERO GUINAND, KARINA ESPINOZA PARRILLA, IBRAHIM

MAS FLORES, JORGE


VARGAS URBINA, JOHN VSQUEZ SILVA, STEFFY

DR. MUNARES GINECOOBSTETRICIA I FMH UPAO PIURA

Caso clnico

Relato de caso clnico


Mujer de 23 aos de edad con G4P2012 , con embarazo de 35 semanas de gestacin por amenorrea (Con antecedente de Cesareada anterior por preeclampsia) El control prenatal indicaba normo evolucin

Dolor en epigastrio refractario a tratamiento con anticidos y acompaado de cefalea acufenos y fosfenos

reflejos osteotendinosos aumentados FCF 150

Hb. 11.8 g/d Plaquetas 101.000/m l proteinuri a mas de 300mg/dl

Hace 3 das

Ingreso a ginecobtetricia presentaba P.A. 176/100 edema facial y MMI dolor en epigastrio irradiado al hemiabdomen derecho.

Ingreso a centro obstetrico

Se realizo Cesare

sulfato de magnesio, nifedipino y medidas especfica s

Dx. Gestacin de 35 semanas- Pre. Eclampsia severa y probable RCIU, se obtuvo un RN de 34 semanas, Peso de 1649 grs. Y APGAR 8-9.

Ingresa a UCI: crisis convulsiva y choque hipovolemico

BT 4 mg/dl BI2.2 mg/dl DHL 1455 UI/L Hb 8.8g/dl. Hto. 24.7% plaquetas 29000.

o hemoperitoneo 1,500 ml. o Hematomas subscapulares de ambos lbulos hepticos o se realiza lavado de cavidad colecistectoma y ligadura de la arteria heptica. laparotoma exploratoria

Despus de la cesrea

10 horas post cesrea

Despus de Sala de operaciones operacin

requiere

ventilacin asistida, espansores de plasma y vasopresores

Ecografa : reporta lquido libre en cavidad

UCI por choque hipovolmico secundario a hemorragia heptica, eclampsia, HELLP en extrema gravedad, se agrega IRA, con hemodilisis.

Datos Relevantes
35 semanas de gestacin por F.U.R. Epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho Cefalea Acufenos y Fosfenos P.A. 176/100 Edema facial y de Miembros inferiores Hiperreflexia Hb. 11.8 g/d Plaquetas 101.000/ml proteinuria mas de 300mg/dl

Crisis convulsivas

Choque hipovolmico

BT 4 mg/dl BI2.2 mg/dl

DHL 1455 UI/L

Hb 8.8g/dl.

Hto. 24.7%

plaquetas 29000

Ascitis

hemoperitoneo 1500 ML

Hematomas subscapulares de ambos lbulos heptico

Peso de 1649 grs

DATOS IMPORTANTES
23 aos G4P2012 Cesareada anterior por Preeclampsia se realiza lavado de cavidad colecistectoma y ligadura de la arteria heptica despus de eclampsia FCF. 150 x

FISIOPATOLOGA
Jorge Mas Flores

ETAPA 1: Placentacin deficiente(temprana)

ETAPA 2 : Estrs oxidativo Placentario

RCIU

Liberacin de factores placentarios

Reaccin de preeclampsia

Las arteriolas espirales uterinas

son

Remodelado Extenso

Invadidos por

Trofoblastos endovasculares

Y aumenta dim. De vasos

Endotelial Muscular

Sustituyen capa

Hay invasin superficial de vasos deciduales

ESTO ES INCOMPLETO

En preeclampsia

Luz de arteriolas espirales

Demasiado estrechas

Afecta flujo Sang. placentario

Disminuye perfusin
Inducen Rx inflamatoria

Ambiente hipxico

Detritos placentarios

Se liberan

Activacin de cl. Endoteliales

Inflamatorios
factores

Metablicos Antiangiognicos

LESIONAN CL. ENDOTELIALES

Conducen a formacin

Especies reactivas de oxgeno


con

Radicales libres Generan radicales txicos

Generan Estrs oxidativo

Perxidos lpidos

Daan cl endoteliales
afectan

Asociado de aumento de leucocitos

Produccin de xido ntrico

Equilibrio de Prostaglandinas

Afectacin de sintasa de ON Se aumenta la PA media Revierte refractariedad a vasopresores Produccin Prostaciclina (PGI2)

Produce No libera oxido ntrico

sensibilidad Angiotensina II
Aumento de permeabilidad Coagulacin

Se aumenta sensibilidad a vasopresores

Tromboxano A2

Liberan sust. que promueven

Agregacin plaquetaria

Endotelina 1 (ET-1)

Se aumenta liberacin de

Vasoconstriccin

HIPERTENSIN

Aumento de permeabilidad

Escape intersticial Flujo sang. disminuido

Plaquetas Depsito de causa En subendotelio

Fibringeno

Vasoconstriccin

isquemia necrosis Toxemia Placentaria


Produccin de sust. tromboplsticas Concentracin de Antitrombina III

hemorragia

TROMBOSIS

Dao en rganos

Arteriolas Y Capilares
Corazn, hgado, riones, msclos, GR, cerebro y pulmones

Aumento de DHL
Se encuentra en

Trombocitopenia

Dao activacin plaquetaria aumentada Aumento de la desgranulacin Acortamiento de su vida

Agotamiento de plaquetas

Dao en rganos
isquemia Hgado infarto
Depsitos grandes de material tipo fibrina pueden obstruir el flujo sanguneo de los sinusoides

Necrosis hepatocelular

transaminasas

Hemorragia heptica

Puede extenderse hasta formar

Hemoperitoneo

Puede romperse

Hemotoma subcapsular

edema

Necrosis hepatocelular

Hematomas subcapsulares en ambos lbulos hepticos

Distiende la cpsula de glisson

Epigastralgia irradiado a hemiabdomen derecho

Dao en rganos

resultado de la obstruccin de las arterias restriccin del flujo sang.

flujo sanguneo en odos alterado o turbulencia

generan seales anormales en el cerebro

Turbulencia percibida

Cerebro

Hiperperfusin cerebrovascular

Acfenos

Empuja lquido capilar hacia el espacio intersticial Edema perivascular

Lbulo temporal

Irritacin Lbulo Occipital

Cefalea

Corteza cerebral

Afectacin visual: Fosfenos

Luego de Cesrea

Disminuye

Hb

Hematocrito

Plaquetas

Son sensibles a la prdida de volumen sanguneo que ocurre en el momento del parto

Disminuye xido nitrico

Vasoconstriccin Aumento de TxA2

Activacin plaquetaria

Afecta flujo Sang. placentario

Hay invasin superficial de vasos deciduales Disminucin PGI2

Restriccin del crecimiento intrauterino

Edema facial

Edema en M.I

Proteinuria >300 mg

Progesterona

Se convierte

Desoxicorticosterona

Mineralocorticoide Aumenta

Retensin de sodio

Reduccin de la presin onctica

Desequilibrio de filtracin Desplaza Lquido intravascular

Lesin endotelial

Intersticio circundante Disminucin filtracin glomerular por Descenso del volumen plasmtico Aumento resistencia en arteriolas eferentes Bloquean luz del capilar

Cl. endoteliales Hinchadas

Aumento de poscarga Disminucin de precarga Dao endotelial

Se relacionan con

con

Extravasacin Espacio extracelular

Inicio de preeclampsia

Disminuye gasto cardaco

por

Aumento de la resistencia perifrica

HEMOCONCENTRACIN

Dato caracterstico

Se debe Vasoconstriccin

Secundaria

Espacio intersticial por Aumento de la permeabilidad

hacia

Fuga de plasma

Activacin endotelial

Bilirrubinas totales

Bilirrubinas indirectas

Aumento [ ]

Deshidrogenasa de lactato Transaminasas hepticas sricas

Hemlisis microangioptica Se da por Aparicin

Esquistocitosis

Esferocitosis
Reticulocitosis en Sangre perifrica

Convulsiones

Liberacin excesiva

de

Neurotransmisores excitatorios GLUTAMATO

Convulsiones

por

Despolarizacin

Masiva de neuronas en red

Potenciales de accin

Problemas de Salud
I) Parto pretermino II) Sndrome de preeclampsia- Eclampsia III)Sindrome de HELLP

IV) hemoperitoneo + Hematomas subscapulares de ambos lbulos heptico


V) Recin nacido bajo peso

Diagnostico
A) PUERPERA DE 1 DIA DE EVOLUCION B) PARTO PRETERMINO C) PREECLAMPSIA SEVERA + COMPLICACIONES: ECLAMPSIA SINDROME DE HELLP HEMATOMAS HEPATICOS

D) RECIEN NACIDO CON BAJO PESO

Clasificacin de Mississippi (Martin J) Plaquetopenia: Clase 1: menor de 50.000/mm3 Clase 2: 51.000 a 100.000/mm3 Clase 3: 100.000/mm3 a 150.000/mm3 LDH igual o mayor de 600 UI/L TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L

Hgado Principal rgano blanco

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HIPERTENSION GESTACIONAL EPILEPSIA TRAUMA HEPATICO

Plan Diagnstico
Ibrahim Espinoza Parrila

Dolor en epigastrio irradiado al hemiabdomen derecho. DHL: 1455 UI/L

Lactato deshidrogenasa(DHL)

Los exmenes de laboratorio: Hb. 11.8 g/dl Plaquetas 101.000/ml. Tiempo de coagulacin y sangra normales, bilirrubinas normales proteinuria > 300mg/dl.

A la 10 hrs post-cesarea BT 4 mg/dl BI2.2 mg/dl DHL 1455 UI/L Hb 8.8g/dl. Hto. 24.7% plaquetas 29000

TGO, TGP aumentadas Perfil heptico Albumina Hiperbilirrubin emias Hemlisis microangioptica

Hemoconcentracin Hemograma Trombocitopenia

Proteinuria >300 mg/dl

P.A.

Proteinuria en 24 hrs

Anlisis de orina

Test de cido sulfasaliclico severidad

Se agrega IRA

Urea y creatinina

Por falla renal

CID Dmero D

Trombos

Al postparto pasa a UCI por convulsiones y shock hipovolmico:

Ecografa: liq libre en cavidad

Hemperitoneo, hematomas

Prevencin
Ibrahim Espinoza Parrilla

Controles prenatales completos (historia obstetrica, antecedentes) Dieta alta en proteinas y baja en sal El cido acetilsaliclico en dosis bajas (75 mg,antes de la semana 20 (+0) del embarazo) Administracin de calcio (1,5-2 mg) Parto precoz (en preclampsia grave e a trmino)

PLAN TERAPUTICO
BY JOHN FERNAND VARGAS URBINA

DNDE LA ATIENDO?

Preeclampsia Leve: Servicio Ginecoobstetricia

Preeclampsia/Eclampsia: Cuidados Intensivos

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN CUIDADOS INTENSIVOS

Preeclampsia + oliguria refractaria HTA refractaria EAP Alteracin del Sensorio Shock: cardiognico o hemorrgico Enfermedad Base

Eclampsia y Hellp

Hospitalizar

MEDIDAS GENERALES

Reposo absoluto en decbito latera izquierdo CFV estricto y MMF estricto Oxgeno Hidratacin: SF 0.9% y coloides Diuresis y BHE Si es severa: MgSO4

PREECLAMPSIA SEVERA

MgSO4 20%
4-6g EV en 20 Luego infusin 2-3g/h

Tto AntiHTA
Objetivo: Mantener 90100mmHg en PAD Metildopa 250 a 500mg VO c/8h O 250 a 1500mg c/12h max: 3g/da Nifedipino 10-20mg c/4-8h Max: 120mg/da

Otras Drogas
Hidralazina 5-10mg EV o 10mg IM. Max: 20mg EV o 30mg IM

Labetalol 20mg Bolo EV luego 40mg c/10min x 3do luego 80mg c/10min x 2do Max: 300mg

Permeabilidad va area

ECLAMPSIA Medidas generales

Aspirar secreciones Oxgeno

CFV
Hidratacin y diuresis

Convulsiones

Profilaxis: MgSO4 1-2g EV rpido No Profilaxis: MgSO4 2g EV rpido c/15 max: 6g Diazepam 10mg EV stat max: 30mg Terminar Gestacin

ECLAMPSIA - Tto

Control PA

Nifedipino Hidralazina Labetalol

Prevencin de prox convulsiones

MgSO4 2-3g/h

HIPERTENSIN POSTPARTO

Metildopa

IIB

IIB

Nifedipino

Estabilidad Respiratoria

Estabilidad Hemodinmica

CRITERIOS DE ALTA

PA menor 160/90mmHg

No signos de IR

Exmenes hematolgicos normales

No signos de alarma