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Insuficiencia Arterial & Venosa

MIP. Jorge Flix Velis


19-11-2013 Adscrito Dr. Joaquin Flores CG

Insuficiencia venosa


1.

Las venas de las extremidades pueden clasificarse en:


Superficiales.- venas safena mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias. Profundas.- acompaan a las arterias principales. Comunicantes.- conectan los profundo en mltiples puntos. sistemas superficial y

2. 3.

J Vasc Surg 31:307-12. 2000

Circulacin arterial y venosa de la pierna

Venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen por:

Defectos de la estructura y funcin de las vlvulas de las venas safenas. 2. Debilidad intrnseca de la pared venosa. 3. Aumento de la presin intraluminal. 4. Fstulas arterio-venosas.
1.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II. Captulo 243

Venas varicosas

1.

Clasificacin: Primarias:

Se originan en el sistema superficial, frecuencia 2-3:1 en las mujeres que en los varones. La mitad de los pacientes tienen AHF de venas varicosas.
1.

Secundarias: Se producen por insuficiencia venosa profunda e insuficiencia de las venas perforantes, o por oclusin de las venas profundas.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

L.J. lvarez-Fernndez a, F. Lozano; Encuesta epidemiolgica sobre la insuficiencia venosa crnica en Espaa: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGA 2008; 60 (1): 27-36

Dolor sordo o sensacin de presin en las piernas tras estar mucho tiempo de pie. Desaparece con la elevacin de las piernas. Edema maleolar leve. Las venas varicosas extensas pueden producir ulceraciones de la piel proximal al tobillo.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Elevacin de las piernas. Evitar estar de pie por mucho tiempo. Medias elsticas: contrarrestan hidrosttica dentro de las venas.

la

presin

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

1.

Escleroterapia: vrices pequeas sintomticas. Se inyecta una solucin esclerosante en la vrice afectada y se aplica un vendaje compresivo. Aplicacin endovenosa o percutnea de radiofrecuencia o lser: insuficiencia de la vena safena interna.

2.

J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Ciruga: pacientes con sntomas persistentes, trombosis repetitiva de venas superficiales, lceras de la piel o ambas. Ligadura de las venas safenas interna y externas.

J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) o insuficiencia valvular.

Las hojas de las vlvulas pueden engrosarse y contraerse al grado de impedir el flujo retrgrado de la sangre. La vena se torna rgida y de pared gruesa.

J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Dolor sordo en la pierna que empeora si estn mucho tiempo de pie. Mejora cuando elevan la extremidad plvica.

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Mayor circunferencia de la pierna afectada.


Edema y vrices superficiales.

Eritema, dermatitis, hiperpigmentacin, cerca de los malolos internos y externos puede haber lceras en la piel. Celulitis

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Evitar estar de pie o sentadas por mucho tiempo, elevar a menudo la extremidad plvica afectada.
Utilizar medias compresivas graduadas. Si hay lceras: aplicaciones de apsitos secos o hmedos, o apsitos con hidrocoloides: pasta con xido de Zinc, calamina, glicerina.

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Las lceras repetitivas y el edema intenso se pueden tratar por interrupcin quirrgica de las venas comunicantes insuficientes. Operacin endoscpica subaponeurtica de venas perforantes: tcnica con penetracin mnima, para interrumpir las venas comunicantes insuficientes.

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Insuficiencia Arterial

ntima: Clulas endoteliales. Fibras de colgeno y elastina. Media: Msculo liso y fibras elsticas.

Adventicia: Fibras colgeno, fibroblastos y fibras elsticas.

Enfermedad arterial perifrica (EAP)

Trastorno clnico con estenosis u oclusin de aorta o arterias de las extremidades.

Ateroesclerosis sistmica.

Claudicacin Intermitente.

Placas ateroesclerticas con depsitos de calcio.


Adelgazamiento de la media.

Destruccin en placas de las fibras musculares y elsticas.


Fragmentacin de la lmina elstica interna. Trombos formados por plaquetas y fibrina.

J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9 / J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8 / Circulation

Fisiopatologa
Placa:

Estable Inestable

Factores de Riesgo:
Tabaquismo DM

Hipercolesterolemia
Hipertensin Hiperhomocisteinemia.

Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J Clin Epidemiol 1992;45:52942

Aorta abdominal y arterias iliacas (30% de los pacientes sintomticos) Femorales y poplteas (80-90% de los casos) Arterias tibiales pacientes) y peroneas (40-50% de los

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Menos del 50% manifiesta sntomas.

Claudicacin intermitente: dolor, calambres, sensacin de cansancio en los msculos, aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Disminucin o ausencia de pulsos distales a la obstruccin. Casos graves: prdida del vello, engrosamiento de las uas, piel lisa y brillante, disminucin de la temperatura de la piel, cianosis. La elevacin de las piernas y flexin repetida de los msculos de la pantorrilla causan palidez de la planta. Cuando las piernas estn en posicin de declive puede producir rubor secundario a la hiperemia reactiva.

ndice tobillo : brazo

0 No se palpa 1+ Palpable dbil 2+ Normal 3+ Crecimiento aneurisma

JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Prueba de ejercicio de banda sin fin

Protocolo estndar: Banda sin fin. Inclinacin: 12 grados Velocidad 3.2k/h Duracin: 5 minutos

Positiva: Si no termina el ejercicio por dolor. Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg. Si TA desciende > 20% respecto a la basal. Si pasan ms de 3 minutos en la recuperacin de TA.

JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Pletismografa Segmentaria
(Registro de Volmenes de Pulso )

Determinacin de la velocidad de flujo. Variaciones en el contorno de las grficas evidencian la gravedad de la enfermedad.

JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Ultrasonido de miembros inferiores

Determina la anatoma, morfologa de la lesin y cambios hemodinmicos.


Sensibilidad 82% Especificidad 92% Valor predictivo positivo 80% Valor predictivo negativo 50%

JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Angiografa por resonancia magntica

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Modificacin de los factores de riesgo. Ejercicio. Terapia farmacolgica.

Suspender tabaquismo. Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl (estatinas) Triglicridos <150 mg/dl Control de DM Control de HAS (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta adrenrgicos)

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

30-45 minutos por cada sesin.


3-5 veces por semana. Duracin: mnimo seis meses Uso de banda sin fin. Beneficios: Desarrollo de circulacin colateral. Mejora del flujo sanguneo.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con propiedades vasodilatadoras y anti-plaquetarias, mejora 40-60% claudicacin. Pentoxifilina: derivado xantnico sustituido, disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la flexibilidad de los eritrocitos.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Estatnicos y la propionil-L- carnitina: modifica la funcin metablica de msculos de fibra estriada, para tratar la claudicacin intermitente.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

Indicado en individuos con sntomas incapacitantes, progresivos de claudicacin intermitente a pesar de la terapia mdica. Se debe realizar AngioTAC con medio de contraste para evaluar la anatoma vascular

Circulation 2000;102:2322

Angiografa transluminal percutnea (PTA):colocacin de endoprtesis y aterectoma.

Aproximadamente 90-95% de las PTA iliacas a los 3 aos tienen ndice de libre trnsito mayor a 75%.

Circulation 2000;102:2322

La eleccin del procedimiento localizacin y grado de obstruccin.

depende

de

la

1.

Derivacin aortobifemoral, axilofemoral, femorofemoral y endarterectoma aortoiliaca con mallas de dacrn. La permeabilidad inmediata del injerto es de 99%, y a los 5 y 10 aos es superior a 90 y 80% respectivamente. Complicaciones: IAM, ictus, infeccin del injerto, embolia perifrica y disfuncin sexual por interrupcin de los nervios autonmicos de la pelvis.

Circulation 2000;102:2322 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II.

2.

Autoinjertos in situ e invertidos de la vena safena, tromboendarterectoma: Mortalidad: 1-3%. ndices de permeabilidad al ao 90% y a los 5 aos 70-80% Los bloqueadores adrenrgicos beta reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares postquirrgicas.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II. Captulo 243 Circulation 2000;102:2322

Revascularizacin quirrgica de la pierna. Injerto femoro-poplteo

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17 edicin. Vol II. Captulo 243 J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9 Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin Epidemiol 1992;45:529-42 Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6 JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 Circulation 2000;102:2322 J Vasc Surg 31:307-12. 2000 L.J. lvarez-Fernndez a, F. Lozano; Encuesta epidemiolgica sobre la insuficiencia venosa crnica en Espaa: estudio Detect-IVC 2006; Angiologa 2008; 60 (1): 27-36