Caso Clinico

Varn de 86 aos de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento y discreto dao heptico crnico, sin antecedentes categricos de dao por alcohol, ni elementos de hemocromatosis o de infeccin por virus de hepatitis B o C. En Noviembre de 2002 se oper por un hepatocarcinoma de 2,5 cm del segmento heptico 6, realizndose una reseccin heptica segmentaria derecha curativa, con mrgenes amplios. La determinacin de alfa fetoprotena srica siempre fue negativa. El paciente evoluciona favorablemente sin contratiempos, con controles peridicos de imgenes y exmenes de laboratorio, en los que destaca una bilirrubina levemente elevada (1,5 mg/dl) de predominio indirecta.

En Enero de 2009, con 86 aos de edad, autovalente y con muy buen estado general, presenta alteracin de las pruebas hepticas, con bilirrubina de 1,5 mg/dl, gamaglutamil transferasa (GGT) de 800 U/L (previa 400) y transammasa GPT-ALT (GPT) de 62 U/L (previa 33). Se realiz una tomografa computada (TC) de abdomen que muestra una imagen nodular mal definida en la regin central del hgado, craneal al segmento proximal de la rama derecha de la vena porta y que determina dilatacin de la va biliar intraheptica hacia el lbulo izquierdo. La Colangiografa Resonancia Magntica (CRM) solicitada fue diferida por el paciente.

Consulta 8 meses despus, con ictericia progresiva, coluria, acolia y baja de peso. Se constata una bilirrubina de 10 mg/dl, plaquetas de 90.000/mm3, y fosfatasas alcalinas (FA) y GGT en aumento. La CRM muestra un nodulo mal definido en el hilio heptico, que rechaza y comprime la va biliar, determinando dilatacin de conductos intrahepticos. Se plantea una recidiva de su carcinoma heptico o una adenopata a este nivel. El paciente se encontraba en buenas condiciones generales, autovalente, lcido y sin estigmas de insuficiencia heptica clnica.

A: Colangio RM: obstruccin a nivel de confluencia de hepticos y dilatacin de va biliar intrahe-ptica. B: Imagen nodular en hilio heptico.

Se decide realizar exploracin quirrgica de la lesin, comprobando la existencia de un hgado con aspecto cirrtico. Se explora la va biliar, extrayendo cogulos y material gelatinoso, grisceo, que obstrua la va biliar. La biopsia rpida de ese material es informado compatible con hepatocarcinoma, lo cual se confirma con la biopsia diferida. Se colocaron 2 prtesis de 7 Fr a hepticos derecho e izquierdo, adems de una cisticostoma descompresora. La bilirrubina cae de 15 a 9 mg/dl, cede la coluria y la acolia. Se consider que no era de resolucin quirrgica resectiva, como tampoco candidato a trasplante heptico.

Anatoma Patolgica. A: Tumor constituido por proliferacin de brotes slidos y en reas se reconoce patrn trabecular, formado por clulas hepticas con abundante citoplasma eosinfilo, signos degenerativos y ncleos irregulares. No se observan espacios portas ni estructuras lobulillares (HE x 100). B: Grupos celulares que se disponen en trabculas incompletas con prdida de la polaridad, citoplasma abundante y ncleos hipercromticos, con marcadas irregularidades, polimorfismo y anisocariosis (Hex 400).

Dos semanas despus de la ciruga se efecta una Colangiografa Endoscpica Retrgrada (CER) de control y para re posicionar las prtesis. Se retiran ambas prtesis y se coloca una nueva de 10 Fr al conducto heptico derecho, no logrando canular con catter el heptico izquierdo, donde existe mayor infiltracin tumoral. Se decide manejo conservador, considerando el dao de base del hgado, la reseccin heptica previa y la edad del paciente. Se mantendr con reevaluaciones endoscpicas de su drenaje con endoprtesis segn los sntomas. Eventualmente se realizar drenaje percutneo de la va biliar izquierda de considerarlo necesario.

Figura 4. A: Colangiografa transcstica muestra prtesis desplazadas, sin salida a duodeno. B: Colangiografa Endoscpica Retrgrada mostrando prtesis en va biliar derecha y avance slo de gua a la izquierda. El paciente evoluciona en forma satisfactoria y a las 5 semanas de operado hace su vida activa habitual, reduciendo la GGT y FA, con bilirrubina de 3,5 mg/dl.