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DEFINICIONES

BACTEREMIA
Bacterias en sangre Hemocultivo (+)

SEPTICEMIA
Microbios o toxinas en sangre

SIRS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica)


2 o ms: Fiebre o hipotermia (38 / <36) Taquicardia (FC 90/min) Taquipnea (FR 20/min / PaCO2 32) Leucocitos (12000 / 4000 / 10% de bandas

SEPTICEMIA GRAVE
UNA O MS DISFUNCIONES:
Cardiovascular

TA sistlica 90mmHg o TA media 70mmhg (mejora con soluciones)


Renal

Diuresis <0.5 ml/kg/h durante 1 hra (a pesar de fluidoterapia)


Respiratorio

PaP2/FiO2 < o = a 250


Sangre

= 200 si pulmn nico con disfuncin

Plaqueta <80000
Acidosis metablica no explicada

<50% de plaquetas

pH 7.30 5.0 meq/L

Lactato en plasma >1.5 del lmite superior


Fluidoterapia adecuada

Presin capilar pulmonar de enclavamiento 12

Presin venosa central >8 mmHg

Septicemia con hipotensin

TA <90mmHg sistlica o 40mmHg menor que la normal

CHOQUE SPTICO Durante 1 hr mnimo a pesar de fluidoterapia Necesidad de vasopresores para TA


TA sistlica 90mmHg TA media 70mmHg

CHOQUE SPTICO
Choque sptico

CHOQUE SPTICO RESISTENTE A TRATAMIENTO

Ms de 1 hr

No mejora con soluciones ni vasopresores

SNDROME DE INSUFICIENCIA MULTIORGNICA (SIM)

Disfuncin de varios rganos

Intervencin para homeostasis

ETIOLOGA
Hemocultivo + Septicemia grave 20-40% Choque sptico 40-70% Hemocultivo Estudio microscpico
MICROORGANISM O GK. pneumoniae P. Aeuriginosa H. Influenzae N. meningitidis G+ S.Aureus S. pneumoniae CUADRO PATOLGICO Dm Cirrosis Quemaduras Dispositivos cruentos Perforacin vscera hueca Catteres Dispositivos mecnicos a permanencia Super antgeno Neutropenia Empleo microbiano amplio espectro

AUMENTO DE RIESGO Hemocultivo+ Sitios: Pulmn SNC Vsceras Abd. > 50 aos

HONGOS

EPIDEMIOLOGA
EU MXICO (2008)

FISIOPATOLOGA FACTORES
FX BACTERIANOS
Patogenicidad Virulencia Adherencia Inhibicin Quimiotaxis Fagocitosis Fusin fagolisosoma Produccin toxinas

FX. HUSPED
Predisposicin gentica Barreras epiteliales IGs Edo nutricional Inmunocompromiso?

MECANISMO DE CAPTACIN
LPS

Lpido A
Membranas G Liberacin mediadores proinflamatorios

RESPUESTA LOCAL Y SISTMICA


Fagocitos Citocinas

Permeabilidad capilar
Aumento corriente sangunea

PMN

TNF-alfa
Leucocitos y endotelio Molculas adhesin PGS

Reconocimiento

Reclutamiento

FACTORES FISIOPATOLGICOS CHOQUE SPTICO


PRDIDA DE HOMEOSTSIS PROTENA C REACTIVA?

FX. COAGULACIN
Trombosis intravascular
contener IL-6 MONOCITO

Respuesta sistmica Depsitos de Fibrina Trombosis DIC

MECANISMOS:
IL-6- fx. Hstico Inhibicin protena C-SS PAI-1 aumentado y TAFI

MECANISMO DE SUPRESIN

Desmarginacin Neutrfilos Sustancias antiinflamatorias


Cortisol Adrenalina IL-10

Lejos de foco primario


Reconocimiento disminuye LBP vs. seales LPS (Fraccin lpido A) Reaccin Monocito/CD14-LPS

LESIN ENDOTELIAL
Mecanismo principal FOM Endotelio vascular activo
Quimiotaxis Permeabilidad vascular Trombosis micro-vascular Hipotensin

TNF-alfa
Trombos Mediadores (PAF, NO)

Perturbacin del flujo capilar


Disminucin oxigenacin hstica

FISIOPATOLOGA CHOQUE SPTICO


Infeccin+SRIS

Hipovolemia relativa: TA media <7065mm Hg

NO: Secuestro de volumen Vasodilatacin perifrica

Lesin endotelial: Fuga capilar

Disminucin postcarga: Taquicardia

Gasto cardiaco elevado

Vasoconstriccin esplcnicapulmonar

Reduccin captacin 02

Hipoperfusin tisular Hiperlactacide mia

Dmero-D?

Disfuncin

MANIFESTACIONES CLNICAS

Temperatura variable Hiperventilacin Encefalopata HIPOTENSIN Y/0 CID


Acrocianosis Necrosis

Reacciones cutneas Vmitos, diarreas, leo

DIAGNSTICO

Sospecha? Lesin Prtesis 1.-Hiperventilacin ALCALOSIS RESPIRATORIA. Taquicardia HIPOTENSIN Edo. Mental 2.-Acumulo de Lactato ACIDOSIS

LABORATORIO

Leucocitosis Trombocitopenia gradual


Prolongacin tiempo Trombina Disminucin fibringeno D-DMEROS

Hiperbilirrubinemia Hiperazoemia

ALT/AST aumentadas

Hipoalbuminemia GASOMETRA

Hipoxemia

COMPLICACIONES

CARDIOPULMONARES
Desequilibrio ventilacinperfusin Disminuye PO2 arterial Aumenta permeabilidad capilar

Mal intercambio de oxgeno

Disminuye distensibilidad pulmonar

Aumenta contenido de agua

Infiltrados difusos

Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <200)

SINDROME APNICO AGUDO

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
RENALES
Oliguria Hiperazoemia Proteinuria Poliuria Hipotensin o lesin capilar Insuficiencia renal necrosis tubular Lesin renal Frmacos (aminoglucsidos a hipotensos)

COAGULACIN
10 a 30% trombocitopenia

NEUROLGICAS
Polineuropata

Impide retirar respirador

Debilidad motora distal

TRATAMIENTO
SHOCK SPTICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Cristaloide 1000mL / coloide 300 a 500mL 30min (DPA)/(SDRA) PVC 8-12mmHg PAM 65mmHg GU 0.5mL/kg/hr SATVO2 70% SAT mezclada 65% Hg 7-9 g/dL 7.0/dLTransfusin
<5000/mm (sangrado aparente) Riesgo de hemorragia con cuenta de 5000 a 30000/mm Planear Qx 50000/mm

Transfusin de plaquetas

6 hrs NO logro de metas

Vasopresores (PAM 65mmHg) Dopamina o norepinefrina Vasopresina + norepinefrina Dobutamina disfuncin miocrdica (GC bajo /presin de llenado alto)

VASOPRESORES
Dopamina
PAM, GC y vol. sistlico Ionotrpico (+) y arritmognico 0.5 a 2 ug/kg/min (vasodilatacin mesentrica) 3 a 10 ug/kg/min (Ionotrpico (+) miocardio) 10 a 20 ug/kg/min (aumenta resistencia perifrica y vasoconstriccin renal)

Noradrenalina

PAM Dosis 0.05 a 3 ug/kg/min

Adrenalina

0.005-0.002 mg/kg/min FC, contractilidad, vasodilatacin perifrica) > dosis (eleva resistencia perifrica)

IONOTRPICO Dobutamina

2.5 a 20 ug/kg/min (disfuncin miocrdica, GC bajo, saturacin de O disminuida

Persistencia de hipotensin Hidrocortisona 200 a 300mg/da/ 7 das/3 a 4 dosis infusin continua Fludrocortisona oral (50ug) NO usas metilprednisona ni dexametasona

Prueba de estimulacin con cosintrocina ACTHcortisolfuncionamiento de glndulas suprarrenales (hidrocortisona50mg IV c/ 6hrs)

ANTIBITICOS

()(+) y hongos)

Sepsis (primaria y secundaria) Neumona (adquirida o nosocomial) Bacterias gram Infecciones intraabdominales

Carbapenmicos / cefalosporina 3 y 4 G Inmunocomprometidosfluconazol,anfotericina B

Monoterapia

TRATAMIENTO DE SOPORTE

PEEP a partir de 5cm H2O

Ventilacin mecnica cabeza elevada 30 a 45


PEEP <5cm H2O Alerta Estable hemodinmica (sin vasopresores) Requerimientos de FiO2 con mascarilla

Retiro de ventilacin

Hiperglucemia
Insulina IV dosis baja

NO bicarbonatos con acidosis lctica y pH 7.5 Profilaxis para TVP


Heparina no fraccionada 2 o 3/ da Heparina pajo peso 1/da Medias de compresin o mecanismos de compresin intermitente

Profilaxis con bloqueadores de H2 o Inhibidores de bomba de protones Sospecha de infeccin por catter o tubos retirar (cultivo)

Infeccin local Soporte hemodinmico y respiratorio

UCI

Erradicar microorganismo causal

Lactato >4mmol/L Sepsis grave alto riesgo Choque sptico APACHE 15 y <30 en UCI Necesidad de vasoactivos Hipoxemia grave (PaO2/FiO2) <200 Ventilacin mecnica Plaquetas <10000/mm3 Creatina 2mg/dL Diuresis <0.5mL7kg/hr (+ de 2 hrs) Bilirrubina total >2mg/dL Glasgow <15

ELIMINACIN DE FOCO DE INFECCIN PRIMARIO


Cultivo
Catteres intravenosos, sondas y catteres de drenaje TAC (Ataque de parnquima, mediastino o pleura) Regiones de hiperalgesia y eritema (regin perianal) Acumulacin de pus en pelvis o tejidos blandos (TAC o RM)

RX anormal

Neutropenia

Ulceras de decbito

Septicemia de Ecografa o TAC (obstruccin y absceso perirrenal o renal va urinarias

PRONSTICO
Septicemia grave 20 a 35%
Choque sptico 40 a 60% MUERTE

APACHE II

PREVENCIN
Infecciones nosocomiales

Antimicrobianos y glucocorticoides

Uso y duracin de catteres y sondas

BIBLIOGRAFA

Abreu, Luis Martin; Prez Vela, Jorge. Ciruga para el estudiante y el mdico general. Primera edicin. Editorial Mndez Editores. Mxico. Ao 2004. Pgs: 607-620. F. Charles Brunicardi. Schwartz, Principios de ciruga. Octava edicin. Editorial Mc Graw Hill. Mxico. Ao 2006. Pgs: 85-95, 99-100. Kasper, Hauser; Braunwald, Longo; Fauci, Jameson. Harrison, Principios de medicina interna. 16 edicin. Editorial McGraww Hill/Interamericana de Mxico. Ao 2005. Pgs: 8736-8772. Gua prctica clnica. Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. Catlogo de Guas Practica Clnica IMSS-084-08.