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CIERRE PERCUTANEO DE DUCTUS EN PREMATUROS

DR. ALONSO GMEZ GARCA CARDILOGO PEDIATRA HEMODINAMISTA INSTITUTO DEL CORAZN IBAGU FUNDACIN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Embrioanatomia

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Incidencia
Ultimas 2 dcadas 5-10% de las cardiopatas congnitas 1/2000 a termino 8/1000 prematuros
Femenino Altitud
90% < 1000g 80% <1200g 60% <28 sem 45% <1750g.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Clasificacin
A

B
C D

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Ductus en el prematuro
El ductus en el prematuro tiene forma tubular (Fistula)
No tiene mpula aortica o estrechez pulmonar. Dimetro tubular comparable a la aorta descendente (3-6mm) Longitud constante (12-14mm).

Reactivo.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Fisiologa
Estructura vital durante la vida fetal RNAT 90% cerrado a los 2m

Cierre Funcional Oxigeno PG E1, E2, I2.

Cierre anatmico
Fragmentacin de la lamina elstica interna. Fibrosis de la media y la intima.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Fisiopatologa
Tamao del defecto

Sobrecarg a de volumen

VI
Resistencias Pulmonares

D2-PAI

Gradiente de presin
sobrecarga derecha

HTP

AI edema pulmonar

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Fisiopatologa
Mecanismos compensatorios

FrankStarling

Estimulacin simptica

Hipertrofia miocrdica

Falla cardiaca

Prematuros

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Manifestaciones clnicas
Silente: Sin soplos, descubierto incidentalmente. Pequeo: Soplo continuo o sistlico, pulsos normales, tamao de cavidades izquierdas normal. Moderado: Soplo ruidoso en maquinaria, pulsos saltones, crecimiento de cavidades izquierdas. Grande: No soplos, 2p intenso, cianosis.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Ecocardiograma
2D, cortocircuito y PSP.

AI/Ao mayor de > 1:1.3 en el 90%.


Crecimiento ventricular izquierdo. Flujo reverso en distole en la aorta descendente. Qp:Qs. Flujo continuo

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Tratamiento

Farmacolgico Quirrgico

Percutneo

Percutneo

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Historia

1593 Giam Battista Great Cardiac Vessels of the Fetus 1847 William Harvey Descripcin de ductus 1862 Manuel de Almagro Tesis sobre ductus 1900 Gibson Soplo 1939 Robert Edwards Gross Ciruga PCA 1972 Portsman Ivalon plug 1979 Rashkind Doble sombrilla (CIA)

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Historia

1987 Rashkind PDA occluder 1992 Gianturco coils 1998 Amplatzer Duct Occluder 2004 Amplatzer Vascular Plug (I-II) 2007 Amplatzer Duct Occluder II 2010 Amplatzer Duct Occluder AS (Prematuros)

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Tratamiento

Cardiol Young 2007; 17(Suppl. 2): 6874

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Tratamiento percutneo
Ductus silente

Moderados a grandes Indicacin fuera del periodo neonatal

Prematuros

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Dispositivos usados para cierre de ductus

Coils (1992)

ADO (1998)

Nit-Occlud (2002)

ADO II AS (2011)

ADO II (2008)

Vascular Plug (2004)

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Coils

Cierre percutneo de ductus en prematuros

JAAC CARD INTERV 3-5 550. 2010

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Coils

JAAC CARD INTERV 3-5 550. 2010

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Nit-Occlud

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Duct Occluder


Nitinol de bajo perfil polister No en menores de 7 Kg 5/4-6/48/6-10/812/1014/12

ADO
Disco de retencin

Dimetro pulmonar

4 mm (5/48/6) 6 mm (10/816-14).

5-7 Fr

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Duct Occluder ADO

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Duct Occluder ADO

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Vascular Plug

5 semanas de edad. Pretermino 31 semanas, peso al nacer 1490 g. SDRN CPAP 3 das. Cierre farmacolgico con ibuprofeno fallido. Peso 2200g. PCA tipo C de 4 mm ( 2.8 mm angio). Vascular Plug IV 5 mm. Cath Cardiovascular Int 77:108111 .2011

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Vascular Plug IV Control angiografico y ecocardiografico

Cath Cardiovascular Int 77:108111 .2011

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Duct Occluder II


Cintura central y dos discos laterales
No ductus tubulares en pequeos Oclusion rpida y completa

ADOII
sobedimension

Protruccion

Entrega superior Amigable Sin dacron, suave bajo perfil

Cierre percutneo de ductus en prematuros Amplatzer Duct Occluder II

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Cual seria el dispositivo ideal?


Los dispositivos y las tcnicas de implantacin necesitan ser adaptadas a los hallazgos anatmicos.
Un dispositivo sin discos de retencin o con discos pequeos seria el ideal. Un dispositivo que pueda ser desplegado completamente dentro del ductus para evitar protrusin seria el ideal

Un dispositivo que pueda ser liberado atraves de introductores pequeos seria el ideal

Un dispositivo suave con mnima oportunidad de trauma seria el ideal.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Amplatzer Duct Occluder II AS


Hibrido entre ADO y Plug II 2 discos de retencin ligeramente mayores que el disco central

Liberacin aortica o pulmonar

ADOII
Dimetro 3,4,5 mm Longitud 2,4,6 mm 4Fr Disco central oclusivo mas corto (2-6mm)

Compresin -elongacin solo en discos de retencin

Un dispositivo diseado con el ductus del prematuro en mente

Cierre percutneo de ductus en prematuros

ADO II AS
Muy amigable tcnicamente Oclusin completa y rpida Discos de retencin ligeramente mayores que el disco central: Elongacin mnima

Longitud final 7-8mm, con compresin normal.

Compatible con prematuros de 1 Kg, pueden ser menores Si la misma anatoma lo permite

Cierre percutneo de ductus en prematuros

ADO II AS

Caso clnico:

Nombre MSV Edad 1 mes Antecedente de prematurez y ductus arterioso permeable grande con repercusin hemodinmica Cierre farmacolgico fallido. Peso 2.100g Talla 45 cm. Cierre con ADO II AS 5x2mm.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

ADO II AS

Cierre percutneo de ductus en prematuros

ADO II AS

Cierre percutneo de ductus en prematuros

ADO II AS

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Series iniciales (ADO II) vs Series Intermedias (ADOAS)


Serie inicial (n=5) Oclusin total 100% Serie intermedia (n=6) 100%

Protrusin aortica
Complicaciones vasculares Complicaciones tromboticas Tiempo de procedimiento (min) Tiempo de fluoroscopia (min)

60%
40% 20% 130 22

0%
0% 0% 62 11

Dr. Joaqun Miro Montreal PICS Chicago 2012

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Series Intermedias (ADO II AS) vs Series recientes (ADO II AS eco)


Serie interm (n=6) Oclusin total Serie reciente (n=3) 100%

100%

Protrusin aortica
Tiempo de procedimiento (min) Tiempo de fluoroscopia Contraste ml/kg

0%
62 11.1 7.2

0%
78 6.3 4.0

Dr. Joaqun Miro Montreal PICS CHICAGO 2012

Cierre percutneo de ductus FCV Instituto del corazn Ibagu


n=32
Edad (meses) Peso (Kg) Genero Dimetro mnimo del ductus (mm) Tiempo de fluoroscopia (min) Variable Valor 1.0-204 (46) 2.1-72 (16.2) Fem 22 (68,7%)/Masc 10 (31,3%) 1.2-5.1 (2.6) 3-86 (18)

Tiempo de procedimiento (min)

30-180 (69.1)

n=32

Tamao del ductus

25 20 15 10 5 0

21

Categora 1 < 3 mm 3-5 mm > 5 mm

Clasificacin
n=32

31%
Tipo A

56% 3% 10% 0%

Tipo B Tipo C Tipo D Tipo E

Dispositivos usados para cierre de ductus


n=32
12 12 10 8 6 4 2 0 Categora 1 ADO ADO II ADO II AS NIT PDA nit 3 2 2 9

Dispositivos

Resultados

Cierre exitoso 30/32 93.7%. 2 fallidos por espasmo. Espasmo del conducto 6.2% (n=2). Cierre inmediato 90%.( n=27/30). Cortocircuito residual trivial 6.6% (n=2/30). Cortocircuito residual leve 3.3%(n=1/30) Cierre seguimiento 1 mes 100% (n=30/30). Complicaciones 2 (6.2%) Temprana ECV (n=1/32). Tarda embolizacion (n=1/32). Procedimientos simultneos 2 cierres de CIA, 1 exitoso ASO 12mm, 1 fallido (Deformidad del dispositivo). 1 aortoplastia con baln.

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Serie inicial (ADO II AS)

Dr. Alonso Gmez Garca ICI FCV 2013

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Serie inicial (ADO II AS)


n4
Edad 1 mes 3 meses 3 meses 3 meses

Peso
Oclusin total Protrusin aortica Tiempo de procedimiento (min) Tiempo de fluoroscopia Contraste ml/kg

2100g
Si No 78 13 7

2800g
Si No 80 15 10

2400g
Si No 50 11 8

2500g
Si No 40 8 12

Dispositivo Cortocircuito residual


Complicaciones

AS 5X3mm No
No

AS4x2mm Inicial
No

AS5x2mm No
No

AS5x2mm No
No

Dr. Alonso Gmez Garca ICI FCV 2013

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Hacia donde vamos?


Cerrar todos los ductus por va venosa No realizar acceso arterial

Realizarlo en la cuna del paciente


Realizarlo guiado por ecocardiograma Eliminar el uso de medio de contraste

Disminuir progresivamente el tamao del paciente


Tener un alto margen de seguridad Poder recapturar un dispositivo embolizado de forma segura

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Conclusiones

El cierre percutneo del ductus arterioso es actualmente el tratamiento de eleccin fuera del periodo neonatal. Los dispositivos diseados especficamente para cierre de ductus estn disponibles y aprobados. Los dispositivos diseados para otras lesiones pueden usarse para el cierre de ductus. ADO es lejos el dispositivo mas usado en todos los casos. ADO II es til en defectos pequeos y con anatoma especifica

Cierre percutneo de ductus en prematuros

Conclusiones

El ADO AS esta diseado especficamente para ductus del prematuro. La oclusin percutnea del ductus tubular en preterminos es una alternativa seria al tratamiento quirrgico estndar. La mejora en la tcnica y los materiales tienden a mejorar los resultados y ampliar el rango de manejo (prematuros pequeos). Se requiere una cautelosa diseminacin de la tcnica y expansin de las indicaciones.

GRACIAS