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GUIAS DE MANEJO
DRA. DOLORES URZUA JEFATURA DE MEDICINA INTERNA DR. FRANCISCO J FRIAS MARQUEZ R1 MEDICINA INTERNA
EPIDEMIOLOGIA
Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tienen TEP
asintomtica.
En el 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar una
FACTORES PREDISPONENTES
La TEP idioptica se presenta en el 20% de los casos
FACTORES DE ALTO RIESGO Fractura (cadera o extremidades) Remplazamiento de cadera o rodilla Ciruga mayor Trauma mayor Lesin de medula espinal FACTORES DE RIESGO MODERADO Artroscopa de rodilla Catter venoso central Quimioterapia Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica Terapia de remplazamiento hormonal Cncer Anticonceptivos orales EVC con parlisis Embarazo/postparto Tromboembolismo previo FACTORES DE RIESGO BAJO Reposo en cama > 3 das Edad avanzada Ciruga laparoscopica Obesidad Venas varicosas
SEVERIDAD DE LA TEP
Principales marcadores CLINICOS
Choque
DAO MIOCARDICO
Troponina I o T positivas
DISFUNCIN DE VD
PNC o NT-proPNC VPP 12-26%. VPN 94-100% OTROS MARCADORES: Distensin de vena yugular, Soplo de insuficiencia tricuspdea. Inversin de la onda T en V1 a V4, Patrn QR en V1, patrn S1Q3T3, Bloque de rama derecha.
Baja sensibilidad
SEVERIDAD DE LA TEP
Riesgo de mortalidad a 30 das
DIAGNSTICO. CLNICA
La disnea, taquipnea o dolor torcico se presentan en ms del 90%
El dolor tipo anginoso puede reflejar isquemia de VD En pacientes con enfermedad pulmonar o falla cardiaca
DIAGNSTICO. PARACLNICOS
RX TRAX Usualmente es anormal Hallazgos inespecificos Muy til para excluir otras causas de disnea y dolor torcico
ELECTROCARDIOGRAMA Sobrecarga de VD: inversin de ondas T en V1- V4, patrn QR en V1 S1Q3T3 Bloqueo de rama derecha completo o incompleto
PREDICCIN CLINICA.
DMERO D
Su valor predictivo negativo es alto, aunque su valor
(Wells 0-4)
USG DOPPLER
En el 90% de los pacientes, la TEP se origina de una TVP de
extremidades inferiores.
Sensibilidad 90% y especificidad del 95% en TVP proximal Demuestra TVP en el 30-50% de los pacientes con TEP. El hallazgo de TVP en pacientes con sospecha de TEP es
GAMMAGRAMA VENTILACIN-PERFUSIN
Seguro y con pocas reacciones alrgicas. El propsito de agregar la prueba ventilatoria es para
incrementar la especificidad.
En el caso de TEP, la ventilacin es normal en segmentos
hipoperfundidos
anticoagulante.
La combinacin de un resultado no diagnstico en
pacientes con baja probabilidad clnica de TEP es suficiente para excluir TEP.
ANGIO TOMOGRAFIA
La Angio-TAC de alta resolucin tiene una sensibilidad del 83% y
No se ha establecido si es obligatorio realizar pruebas adionales en casos de Angio TAC negativa con probabilidad clnicia alta. Tx en trombo subsegmentario aislado sin TVP ????
ANGIOGRAFIA PULMONAR
Aunque se ha considerado el estndar para el diagnstico o
ECOCARDIOGRAFIA
La dilatacin del VD se encuentra en al menos 25% de los pacientes. til para la estratificacin del riesgo. Sensibilidad en torno al 60-70%
ausencia de signos de sobre carga o disfuncin del VD prcticamente excluyen la TEP como causa de inestabilidad hemodinmica.
Tx agresivo*
Cuando no se tienen otras herramientas diagnosticas
ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
DX DEFINITIVO.
ANGIO TAC
DIMERO D
USG
DX 89%
CLINICA
GAMMAGRAMA
TRATAMIENTO
causa de muerte.
La expansin agresiva del volumen puede empeorar la
funcin del VD
Cuando es necesaria la VM se debe tener cuidado en los
efectos hemodinmicos:
P. intratorcica Retorno venoso
PEEP con precaucin VT bajos (6 ml/kg)
TROMBOLSIS
Resuelve rpidamente la obstruccin y tiene efectos
TROMBOLSIS
Hemorragias mayores del 13%
Hemorragias intracraneales /
TROMBOLSIS
La alteplasa es aprobada por la FDA para tromboembolia
pulmonar aguda de alto riesgo con datos de choque o hipotensin persistente (MASIVA).
Evitar antiagregantes plaquetarios en las 24 h tras
tratamiento
IECAS
EMBOLECTOMA QX
Pacientes con TEP que pueden necesitar reanimacin
cardiopulmonar
En pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada
a trombolisis
En foramen oval persistente
En trombos intracardiacos
Tasas de mortalidad precoz del 6-8%
ANTICOAGULACIN INICIAL
Se debe considerar la anticoagulacin en pacientes con
IC
ANTICOAGULACIN INICIAL
Los estudios demuestran que las HBPM fueron tan eficaces
inestabilidad hemodinmica.
Necesario vigilancia de recuento plaquetario
ANT VIT K deben iniciarse de preferencia al mismo tiempo Suspender heparinas cuando INR en 2-3 por 2 das ( I C)
en pacientes con TEP de alto riesgo en los que la trombolisis esta absolutamente contraindicada o no ha funcionado. (I C)