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CANCER DE PANCREAS

INTRODUCCION
En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos por 100.000 habitantes/ao. Representa la cuarta causa de muerte por cncer en el hombre y la quinta en la mujer. Es ms frecuente en varones y en pases industrializados. Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los casos se diagnostica entre la sexta y la octava dcadas de la vida. Tiene mal pronstico: supervivencia actual a tres aos es menor del 5%. Tan slo entre el 7% y el 20% de los enfermos en el momento del diagnstico tienen un tumor que sea resecable.

PATOLOGIA
El adenocarcinoma ductal es la lesin maligna primaria ms frecuente del pncreas. El 60% se originan en la cabeza, 15% se originan en el cuerpo y cola y 20% comprometen difusamente el pncreas. Se pueden originar un gran nmero de lesiones a partir de su componente exocrino y endocrino. Tumores slidos no endocrinos Adenocarcinoma ductal (75%) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas acinares Carcinoma de clulas gigantes Pancreatoblastoma Tumores qusticos no endocrinos Cistadenomcarcinoma seroso Neoplasia qustica mucinosa Neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia qustica papilar

ETIOLOGIA
Su origen es multifactorial con factores de riesgo que predisponen la alteracin celular que desencadena la prdida de control y retraso de la muerte celular programada ante la exposicin a carcingenos ambientales y moleculares.

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo. Dieta pobre en frutas y verduras, Exposicin a aminas aromticas y compuestos organoclorados, Diabetes tipo II en pacientes mayores de 50 aos. Pacientes con pancreatitis crnica, en particular los de etiologa alcohlica e idioptica, Pacientes con pancreatitis crnica hereditaria (grupo ms importante del 60 al 75%). Tumores Endcrinos. Sndrome de Peutz-Jeghers. Hormonas sexuales Anemia perniciosa

CLINICA
Ms del 90% de los pacientes presentan generalmente los siguientes sntomas:
Dolor en la regin superior del abdomen. Ictericia. Perdida de peso, anorexia y saciedad precoz Nauseas.

Otros sntomas que tambin pueden aparecer, segn los casos son:
Pancreatitis aguda / crnica DBT. Esteatorrea. Debilidad. Clicos intestinales. Tromboflebitis no explicada, depresin y prurito. En la exploracin fsica hasta en un 20% de los enfermos se palpa una masa abdominal o mucho menos frecuente ascitis y en algunos casos se palpa la vescula biliar .

DIAGNOSTICO
Ante un enfermo con una clnica sugestiva de un cncer de pncreas se debe realizar:
Historia clnica completa con antecedentes familiares. Exploracin fsica. Analtica plasmtica general, incluyendo bioqumica heptica completa, coagulacin, funcin renal e ionograma, amilasa, lipasa, protenas totales y albmina; as como CA 19,9. Tambin es recomendable un TAC abdominal, helicoidal si est disponible.

MARCADORES TUMORALES
Varios marcadores tumorales pueden encontrarse elevados en el cncer de pncreas, pero ninguno de los marcadores tumorales sricos disponibles actualmente es suficientemente sensible o especfico. CA 19.9: marcador tumoral que actualmente presenta mayor utilidad en la prctica clnica. Utilizando un nivel dintel de 37 U/ml se han descrito los mejores valores: sensibilidad 70% y especificidad 87% . CA 50: lmite superior de la normalidad de 25 U/ml, su sensibilidad y especificidad es inferior a la del CA 19.9. Antgeno Carcinoembrionario (ACE): su elevacin est asociado a carcinomas mal diferenciados o en estados avanzados. Mutacin en el oncogen K-ras es la anomala gentica detectada con ms frecuencia en el cncer de pncreas. Deteccin de mutaciones en el gen del tripsingeno catinico es especialmente importante en pacientes sospechosos de padecer una pancreatitis hereditaria.

PRUEBAS DE IMAGENES
La ecografa abdominal suele ser la primera prueba diagnstica que se realiza, es poco sensible para tumores de pequeo tamao. El TAC helicoidal abdominal es el test de imagen que recomendamos practicar inicialmente, permite la visualizacin completa del rea pancretica, y tambin para estadificar el tumor. Actualmente, tiende a utilizarse la RM, sin embargo, no mejora la sensibilidad del TAC helicoidal, pero puede aumentar la especificidad. La EE es actualmente la tcnica diagnstica que presenta la mejor sensibilidad y especificidad ( 99% y 100%). Es especialmente til en la deteccin de lesiones menores de <1,5 cm . Adems, en caso de tener disponible puncin por EE, es posible la confirmacin histolgica. La ERCP actualmente tiende a utilizarse menos en el diagnstico de estos tumores, se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivacin de lesiones no resecables. La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene como inconveniente la falta de exactitud topogrfica, sin embargo tiene una sensibilidad mayor en la deteccin de metstasis ganglionares y en la deteccin de recidivas.

ESTADIFICACION

1.

Tras la prctica de estos estudios, tendremos tres posibles situaciones:

2.

3.

Si el TAC no evidencia lesin pancretica, plantearemos la realizacin de una RM antes de descartar una neoplasia pancretica. Si tanto el TAC como la EE son compatibles con un tumor potencialmente resecable, no se considera precisa una confirmacin histolgica y recomendamos remitir para intervencin quirrgica. Si en el TAC abdominal ya se identifican una tumoracin demasiado grande para ser resecable o metstasis, recomendamos la confirmacin histolgica mediante puncin para poder plantear un tratamiento paliativo apropiado. Si el enfermo presenta una clnica sugestiva de dificultad al vaciamiento gstrico, se realizar una fibrogastroscopia o un trnsito baritado, para valorar si existe un compromiso duodenal.

TRATAMIENTO
Resecabilidad: El cncer de pncreas resecable es aquel que presenta ausencia de metstasis hepticas o peritoneales, o adenopatas que no queden incluidas en la pieza operatoria, as como ausencia de afectacin de las grandes estructuras vasculares. Tratamiento con intencin curativa: La reseccin quirrgica es el tratamiento curativo en el cncer de pncreas. Puesto que en la mayora de los casos de cncer resecable ste se localiza en la cabeza pancretica, la intervencin indicada es la descrita por Whipple. El anlisis multivariado de los factores pronsticos tras la intervencin quirrgica permite identificar tres factores: Tumor menor de 3 cm de tamao. No afectacin de adenopatas regionales. Mrgenes quirrgicos con ausencia de invasin neoplsica. La supervivencia tras el tratamiento quirrgico sigue siendo muy pobre. Por este motivo, en muchos centros se asocia a radioterapia y quimioterapia concomitante con 5-fluouracilo (durante seis meses).

TRATAMIENTO PALIATIVO
Est dirigido a aliviar diversas molestias: Colestasis: mediante coledocoyeyunostoma si el coldoco es >1 cm, mediante colecistoyeyunostoma si la vescula biliar est alejada de la masa tumoral, o mediante la colocacin de una prtesis. Dolor: se puede tratar de un modo satisfactorio mediante esplanicectoma toracoscpica o por bloqueo del plexo celaco intraoperatorio o percutneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, est indicada la analgesia con morfina de liberacin prolongada. Vmitos: son muy frecuentes, secundarios a compromiso nervioso. Son de difcil tratamiento. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstruccin duodenal por invasin tumoral. Insuficiencia pancretica exocrina y malabsorcin: adecuado suplemento de enzimas pancreticas, con una dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida. Depresin: la desempea un papel importante en un 35% a 40% de los enfermos

Qmtp - Rdtp
La quimioterapia tiene un papel fundamental en el tratamiento de estos enfermos. Aunque no ha conseguido aumentar claramente la supervivencia, s ha demostrado una clara mejora en el estado general de estos enfermos y en su calidad de vida. Slo dos agentes quimioteraputicos han podido demostrar mejoras de al menos cinco meses en la supervivencia: 5-fluorouracilo y gemcitabina. Actualmente en la mayora de los casos el tratamiento se realiza dentro de protocolos de investigacin: se utiliza radioterapia en combinacin con tratamiento quimioteraputico, fundamentalmente en combinacin con 5-fluorouracilo. Despus del tratamiento combinado se realiza un estadiaje para valorar si es factible una ciruga de rescate.

GRACIAS