TCNICAS DE SUTURA

Autor: Alberto Figueroa

Las heridas requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege las heridas de agresiones externas. Se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz.
Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas.

Autor: Alberto Figueroa

CAPAS DE LA PIEL

La piel se compone de la epidermis avascular (1) y de la dermis (2), tejido conjuntivo vascularizado y con abundantes terminaciones nerviosas.

TIPOS DE HERIDAS
Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos blandos de la piel. Son las ms susceptibles a la infeccin. Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma) en cavidades. Deben tratarse rpidamente porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea.

Heridas simples: Son heridas que afectan la piel sin ocasionar dao en rganos importantes. Ejemplo: araazos o cortaduras superficiales.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos internos y puede o no presentarse perforacin visceral.
Autor: Alberto Figueroa

TIPOS DE HERIDAS

Autor: Alberto Figueroa

TIPOS DE HERIDAS
Limpia: Toda herida no infectada con menos de 6 horas de evolucin. (Salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: Herida contaminada con esfacelos, necrosis, detritus o si han pasado ms de 6-12 horas.

Autor: Alberto Figueroa

SEGN EL TIPO DE HERIDA, LA TCNICA DE SUTURA SER DIFERENTE

Limpias: Con menos de 6 horas de evolucin: No penetrante (<1 cm.) Sin tejidos desvitalizados (no necrosis) Sin contaminantes: Suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc.

Limpias
<12 horas: cierre directo por primera intencin*

12-24 horas: cierre primera intencin con antibiticos

Si

>24 horas: Signos de infeccin

No

Cierre segunda intencin con antibitico

Autor: Alberto Figueroa

Cierre primera intencin con antibitico

* Cierre primera intencin: sutura directa tras la limpieza

Heridas Sucias:

Sucias
>6 horas: cierre segunda intencin*

Si

<6 horas: Signos de infeccin

No

Desbridar Cierre primera Intencin Antibiticos

Cierre Segunda intencin con antibiticos

* Cierre segunda intencin: desbridar, drenaje y tras unos das, suturar

Autor: Alberto Figueroa

Anestesia La ms usada es la xilocana al 2% con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea peri-lesional (desde el exterior hacia el interior de la herida) o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos o la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.

Autor: Alberto Figueroa

EQUIPO MNIMO PARA SUTURA

Aguja curva unida al hilo de sutura

Porta agujas

Pinzas con o sin dientes

Autor: Alberto Figueroa

Mosquito

MATERIALES PARA LA SUTURA

Existen multitud de materiales, pero los ms usados son: Hilos: Varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0, el ms grueso, a 4:0, el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa). Vycrill: Material reabsorbible. El ms adecuado suturas intradrmicas, ya que desaparecer solo. Seda: No reabsorbible, multifilamento y flexible y resistente. Soporta grandes tensiones. Nylon: No reabsorbible, monofilamento y sinttico. Grapas: Fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, ms indicadas en suturas en el cuero cabelludo. las para las Muy

natural.

Autor: Alberto Figueroa

PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO

Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel hay que preparar el campo quirrgico.
Primero se debe realizar una limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.

Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles) y colocar los paos para aislar la zona.
As evitaremos, en lo posible, la infeccin operatoria y el resultado ser ms satisfactorio.

Autor: Alberto Figueroa

NUDO SIMPLE DE CIRUJANO

Para evitar pincharse de manera accidental se debe mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. (Es el nudo ms frecuentemente utilizado en heridas). Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del porta agujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto y se estiran los extremos para tensar el nudo. Se repite la operacin en el sentido contrario para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
Autor: Alberto Figueroa

SUTURA DISCONTINUA
Indicaciones: Laceraciones para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supra - articulares. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis y/o mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)

Autor: Alberto Figueroa

SUTURA DISCONTINUA
Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos; la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Autor: Alberto Figueroa

PUNTO DE COLCHONERO
Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal est indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias con signos de infeccin, necrosis y/o mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)
Autor: Alberto Figueroa

PUNTO DE COLCHONERO
Tcnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 centmetros del borde. A otros 0,5 centmetros del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 centmetros del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo con ambos cabos saliendo del mismo lado con el nudo habitual.

Autor: Alberto Figueroa

PUNTO DE COLCHONERO
Tcnica:
Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 centmetros al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Autor: Alberto Figueroa

Indicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas o seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias con signos de infeccin, necrosis y/o mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Para este punto se debe usar material reabsorbible Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)
Autor: Alberto Figueroa

SUTURA INTRADRMICA

SUTURA INTRADRMICA
Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedar enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Autor: Alberto Figueroa

SUTURA DE ESQUINA (COLCHONERO HORIZONTAL PARCIALMENTE ENTERRADA) Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas y con esquinas dbiles difciles de reparar.
Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias con signos de infeccin, necrosis y/o mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)
Autor: Alberto Figueroa

SUTURA DE ESQUINA (COLCHONERO HORIZONTAL PARCIALMENTE ENTERRADA

Tcnica: Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 centmetros de la esquina de la herida. La aguja pasar por la hipodermis de la esquina del colgajo, atravesando la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales para evitar disimetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Autor: Alberto Figueroa

REPARACIN DE LAS "OREJAS DE PERRO"

Indicaciones: Cuando tras la sutura uno de los bordes queda ms largo que el otro, deja una deformidad en forma de mameln terminal en las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones: Heridas sucias con signos de infeccin, necrosis y/o mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes). Hoja y mango de bistur Separador
Autor: Alberto Figueroa

REPARACIN DE LAS "OREJAS DE PERRO"

Tcnica: Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta, tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

Autor: Alberto Figueroa

CIERRE EN V-Y
Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con prdida de tejido o mrgenes no viables en el colgajo.

Contraindicaciones: Heridas sucias con signos de infeccin, necrosis y/o mala vascularizacin.
Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bistur
Autor: Alberto Figueroa

CIERRE EN V-Y
Tcnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina, pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado) y puntos simples para terminar de cerrar.

Autor: Alberto Figueroa

COMPLICACIONES DE LA SUTURA

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas, independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor, siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica que evite dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc.). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica.
Autor: Alberto Figueroa

COMPLICACIONES DE LA SUTURA
Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse ste y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia y vigilar por si se agrava (infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.) Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar, recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Autor: Alberto Figueroa

RETIRO DE LA SUTURA
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde est la herida o del tipo de hilo/material empleado. Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das Cuello-cara: hilo fino de 4:0 de 4-6 das Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.

Autor: Alberto Figueroa