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ASISTENCIA OBSTTRICA

Dr. AUGUSTO OLAZA MAGUIA

ASISTENCIA OBSTTRICA
Son las definiciones y formas de atencin mdica y estos tienen antecedentes directamente relacionados con los cuidados obsttricos.

La obstetricia se ha definido como la rama de la medicina que se ocupa del parto sus antecedentes y sus secuelas. Por ello a de comprender los fenmenos, la asistencia y cuidado del embarazo, parto y puerperio, en momentos tanto normales como anormales.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico el paciente y el hospital.

La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.

PARA QUE SIRVE LAS HISTORIAS CLNICAS?


Para recoger informacin en forma ordenada convirtindose en un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones de los profesionales de salud: FUNCIONES: CLNICAS: Es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin profesional de salud-paciente.

DOCENCIA: Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. INVESTIGACIN: A partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables.

EPIDEMIOLOGA: Con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. MEJORA CONTINUA DE CALIDAD: La historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin profesional de salud-paciente.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


AVISO DE HOSPITALIZACIN:

Son datos generales que deben consignar: Fecha y hora de ingreso. Nombres y apellidos: Diagnostico presuntivo: GRAFICA DE CONTROLES VITALES:
Son datos obtenidos durante la toma de las funciones vitales: Temperatura. Pulso. Presin arterial. Respiracin. Balance hdrico.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


ANAMNESIS:
Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente y debe contener: Fecha y hora de la atencin. Sntoma principal de la consulta Historia de la enfermedad: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biolgicas Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos. Historia o antecedentes familiares. Historia social y Firma del profesioanal.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


EXMEN CLNICO:
Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:

EXAMEN GENERAL: Inspeccin general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor. Cabeza y cuello. Trax: (Pulmones, Mamas, Corazn). Abdomen, aparato genito urinario. Otros exmenes: (Especiales, Neurolgico, Vaginal). Diagnstico.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


HOJA DE CONTINUACIN Y EVOLUCIN CLNICA:
Es la valoracin diaria que se realiza de acuerdo al tratamiento prescrito por el profesional de salud y su evolucin favorable o no. La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente

Deber contener como mnimo: Fecha y hora. Apreciacin subjetiva Apreciacin objetiva Verificacin del tratamiento y dieta Interpretacin y comentario Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


ORDENES MDICAS:
Fecha y hora Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin. Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Se consigna todos los resultados de los exmenes auxiliares solicitados por los profesionales de salud.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


NOTAS DE ENFERMERA:
Son los datos que el profesional de enfermera consigna por cada paciente hospitalizado. Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales. Funciones biolgicas. Estado general. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


NOTAS DE ENFERMERA:
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera, el nmero de su colegiatura y su firma

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


NOTAS DE OBSTETRICIA:
Es la informacin que el obstetra consigna por cada paciente ginecolgico y obsttrico hospitalizado o en trabajo de parto. Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales. Funciones biolgicas. Estado general. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


NOTAS DE OBSTETRICIA:
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre y apellidos del profesional de obstetricia, el nmero de su colegiatura y su firma

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE:
El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos: Datos de identificacin de la paciente, edad y caracterizacin socio cultural. Antecedentes personales, obsttricos y familiares. En el sector embarazo contiene datos y exmenes que deben ser anotados y recordados en cada control prenatal. En el sector parto o aborto, incluye la informacin bsica para el control del periodo de dilatacin, as como los datos ms importantes del parto y alumbramiento

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE:
El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos: En el sector recin nacido, incluye los datos fundamentales del examen que deber realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido. En el sector puerperio, contiene datos de control de la purpera. Egreso del recin nacido, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso e identificacin del responsable de la atencin Egreso materno, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso, adems datos de contracepcin identificacin del responsable de la atencin

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


FORMATO DE PARTOGRAMA:
Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del CLAP, en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto. Contiene los siguientes datos: Nombres y apellidos del paciente Nmero de Historia Clnica Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto Posicin fetal Paridad Caractersticas de las membranas Grfico para la construccin de la lnea de alerta incluye datos de dilatacin cervical, horas reales, planos de Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las contracciones, rotura de membranas. Datos de presin arterial, pulso y posicin materna, intensidad y duracin de las contracciones.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS:
Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente, debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida, contiene la siguiente informacin: Fecha y hora de ingreso. Servicio. Nmero de cama. Diagnstico de ingreso. Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito. Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos si fuera el caso.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS:
Complicaciones Fecha del egreso, hora del egreso, estada total. Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta. Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos cdigos Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y causas de muerte. Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su colegiatura. EPICRISIS MATERNO PERINATAL Contiene adems de los datos descritos en la epicrisis general anterior: Informacin sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso.

GRACIAS POR SU ATENCIN

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