PIE DIABETICO

Dr. Juan Andrs Parra Ciruga Vascular Hospital del Salvador

Jornadas del Programa de Salud Cardiovascular SSMO. Diciembre 2012.

Definicin

Corresponde a una entidad patolgica particular en el contexto de los pacientes con diabetes mellitus. La OMS define el sndrome de pie diabtico como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y a diferentes grados de enfermedad arterial perifrica

Epidemiologa
Ministerio de salud. Gua Clnica GES, Diabetes Mellitus tipo 2. :
35 millones de personas en Amrica. 54% Amrica Latina y el Caribe, 333 millones al 2025, elevndose a un 62% en nuestra regin.

Epidemiologa
Prevalencia del pie diabtico:
4,8% en hombres 3.8% en mujeres 9.4% en el grupo de 4564 15.2% en los de 65 y ms aos

Epidemiologa
Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentar en su vida lesiones del pie. Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabticos son por lesiones del pie.

Un 5% a 10% ser amputado.

Un 50 % de los amputados volver a amputarse al cabo de 5 aos.

Las lceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones.

50% de los pacientes mueren luego de 5 aos desde la amputacin.

Fisiopatologa
Neuropata diabtica.

Disfuncin inmunitaria.

Enfermedad vascular en diabetes.

Fisiopatologa

Conjuncin de fenmenos neuropticos tanto autonmicos como perifricos. Alteraciones msculo-esquelticas acompaados de un componente isqumico macrovascular. Finalmente llevan a la formacin de soluciones de continuidad de la piel de los pies.

El ltimo factor involucrado en las grandes lesiones de estos pacientes es la disfuncin inmunitaria observada luego de una hiperglicemia mantenida.

Fisiopatologia

MACROANGIOPATIA

MICROANGIOPATIA

ARTERIAS PERIFERICAS ARTERIAS CORONARIAS

OCULAR RENAL IRRIGACION NEURAL CUTANEA

MICROANGIOPATIA

CONDICIONADA POR GRADO DE HIPERGLICEMIA.

PERMEABILIDAD AUMENTADA DEFICIT AUTOREGULACION FLUJOS

MECANISMOS
LESION CELULA ENDOTELIAL CELULAS MUSCULO LISO MEMBRANA CELULAR

LESION CUTANEA

FLUJO CAPILAR DISMINUIDO

ISQUEMIA FUNCIONAL DE LA PIEL INCAPACIDAD DE AUMENTAR FLUJO FRENTE A LESIONES ALTERACION INTERCAMBIO NUTRIENTES POR MAYOR GROSOR DE MEMBRANA BASAL

LESION NEURAL

BLOQUEO REFLEJO AXONAL MECANISMO POR ALTERACION METABOLICA DE VIA DEL POLIOL MENOR PRODUCCION OX NITRICO BAJAN POTENCIALES MEMBRANA HIPOXIA LOCAL STRESS OXIDATIVO RESULTA EN MENOR LIBERACION POLIPEPTIDOS VASODILATADORES DAO CRONICO CON PERDIDA AXONAL DE FIBRAS CON O SIN MIELINA.

MACROANGIOPATIA

ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PREDOMINIO INFRAGENICULAR

OCLUSION ARTS. TIBIALES CON CONSERVACION DE VASOS DEL PIE

CORONARIAS
ATE DIFUSA MENOR RESERVA CORONARIA POR DISFUNCION ENDOTELIAL

PIE DIABETICO SUMATORIA DE FACTORES

NEUROPATIA INFECCION ISQUEMIA

TRIADA MALIGNA

FACTOR NEUROPATICO

NEUROPATIA

60 a 80 % DE DIABETICOS
FOCALES DIFUSAS POLINEUROPATIAS SENSORIO MOTORAS Y AUTONOMICAS

PRESENTACIONES

EVALUACION.
Reflejos (aquiliano) Monofilamento de nylon (Semmes-Weinstein) 5.07

Neuropata diabtica

Polineuropata de predominio sensitivo:

Es la forma ms frecuente. Compromete preferentemente las extremidades inferiores. Puede presentarse en forma asintomtica o con escasos sntomas subjetivos.

Neuropata diabtica
Al examen neurolgico se encuentra:
Disminucin o prdida de la sensibilidad superficial y profunda, especialmente distal; Hay arreflexia y disminucin o abolicin de la sensibilidad vibratoria Ausencia de la capacidad de discriminacin trmica.

Neuropata diabtica
La forma sintomtica,
Es de comienzo insidioso, Se manifiesta por parestesias, Sensacin de quemadura y dolores de intensidad variable Predominio nocturno No disminuye al ponerse de pie Insomnio, anorexia En el examen destaca la atrofia muscular, Hiperalgesia cutnea y profunda.

Neuropata diabtica
Polineuropata de predominio motor:
La manifestacin clnica ms habitual es la debilidad muscular, en especial de los msculos interseos del pie, Cada plantar e hiperflexin de los ortejos (dedos en martillo), con formacin de callos, puntos de apoyo anmalos, zonas de erosin y lceras.

Alteraciones ortopedicas del pie

ATROFIA MUSCULAR INTRINSECA DISFUNCION CUTANEA ALTERACIONES OSEAS

TODAS DE ORIGEN NEUROPATICO

LLEVAN A DEFORMIDADES PROGRESIVAS CON TRANSFERENCIA DE CARGAS ALTERADAS

DISFUNCION MICRONEUROVASCULAR
DISFUNCION VASOMOTORA

ISQUEMIA POR ENFERMEDAD VASOS TIBIALES

DEDOS EN GARRA ALTERACION INTERCAMBIO CAPILAR

DEFORMIDAD EN CAVUS, AUMENTO DE PRESION CABEZA METATARSIANOS

DISMINUCION SENSIBILIDAD

FACTORES:
POLINEUROPATIA SENSORIAL => ANESTESIA ATROFIA MUSCULATURA PROPIA DEL PIE.=> INESTABILIDAD METATARSO FALANGICA RIGIDEZ DE TEJIDOS CONECTIVOS=> HIPERQUERATOSIS

MECANISMO DE LA DEFORMIDAD

DESBALANCE ENTRE FLEXORES Y EXTENSORES

Neuroartropata
Frente a traumatismos mnimos, no percibidos por el paciente, se producen pequeos rasgos de fractura y lesiones ligamentosas que originan la artropata.

Neuroartropata

FACTOR INFECCIOSO

INFECCION
DE

BANAL A EXTENSA OLIGOSINTOMATICA

HIPERGLICEMIA!!!!

MONO o POLIMICROBIANA

ESTAFILOCOCO, ESTREPTOCOCO, ENTEROCOCO ANAEROBIOS GRAM NEGATIVOS COMPROMISO OSEO 70%

FACTOR ISQUEMICO

Presente en distintos grados de severidad en 30 a 40% de los pacientes Se presenta en edades mas tempranas, mas difusa y pricipalmente distal (tibial). Si bien existe un componente de disfuncion microvascular, lo critico es el compromiso troncular. Un pie perfundido en situacion de reposo puede requerir mayor perfusion frente a infeccion extensa.

Enfermedad vascular

La enfermedad vascular en la diabetes se caracteriza por la plurisegmentaridad.

Mayor tasa de compromiso del pequeo vaso.

PIE DIABETICO
PIE DIABETICO NEUROPATICO PIE DIABETICO ISQUEMICO

PIE DIABETICO

NEUROPATICO

ISQUEMICO

A CONSECUENCIA DE MICROANGIOPATIA PREDOMINA HIPERQUERATOSIS Y ULCERACION PLANTAR

A CONSECUENCIA DE ATEROESCLEROSIS PREDOMINA EAO FEMORAL PROFUNDA Y DISTAL NO CLAUDICAN

40% DE CASOS SON MIXTOS

50% TIENE NEFROPATIA DIABETICA

49% TIENEN LESIONES CORONARIAS FACTOR GATILLANTE: TRAUMA TRIVIAL

Enfermedad vascular
lcera Neuroptica Anamnesis Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabticas, elevado HbA1c Plantar, raras veces dorsal Alteracin de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patolgico. Pocos o ninguno Pie caliente,voluminoso. Pie en garra Existente Ostelisis prematura lcera Angioptica Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

Localizacin Sensibilidad

Acral (dedos, taln) Imperceptible

Dolores Inspeccin

Existentes Pie fro, piel atrfica.

Pulso en el pie Radiografas

Dficit Estructura sea normal en la zona de la necrosis.

Estudio vascular no invasivo

Curvas de velocidad doppler Presiones segmentarias Pletismografias Indice tobillo/brazo:

1.0: normal 0.9 a 0.4 : claudicacin < 0.4: dolor de reposo < 0.2: perdida de tejido

Indice tobillo-brazo

Neumopletismografia

Estudio pie diabetico

Inspeccin piel, pulsos, soplos, llene venoso y capilar
Estudio vascular no invasivo:
Indice tobillo/brazo o ndice isqumico. Medicin de presiones segmentarias Pletismografia de volumen (PVR) Curvas al doppler pulsado Fotopletismografia

Estudio invasivo segn EVNI:

Angiografa Angio TAC

Revascularizacion percutanea

Ulceras en pie diabetico

Clasificacin de Wagner
0 1 2 3 Sin lcera lcera no sobrepasa el espesor de la piel lcera profunda: puede exponer tendones o cpsula articular lcera hasta plano seo, osteomielitis se considera 4) (con

4
5

Gangrena con o sin celulitis

Gangrena amputacin extensa que requiere

INFECCION

EXPLORAR TODA ULCERA DESTECHAR LESIONES EXCAVADAS CULTIVO TISULAR DESPUES DE LAVADO

TEJIDO PROFUNDO , CURETAJE DE LA LESION

ULCERAS SUPERFICIALES SIN SIGNOS DE INFECCION NO CULTIVAR.

MANEJO

CONTROL Y SEGUIMIENTO ESTRICTO DE PROCESO INFECCIOSO.

EVALUACION CLINICA : HIPERGLICEMIA EX FISICO SERIADO RX INICIAL Y QUINCENAL DE SEGUIMIENTO

EVALUACION DE ISQUEMIA: PULSOS!!!

LABORATORIO REVASCULARIZACION

PROCEDIMIENTOS SECUNDARIOS

Osteomielitis
Sensibilidad (%) Especificidad (%) BONE PROBE. 66 85

Radiologa simple

62 10

64 12

Cintigrafa con Tc-99

86 6

45 9

Cintigrafa con leucocitos marcados con indio-111 Resonancia magntica

89 7 99

79 9 81

Paciente ambulatorio

Anamnesis y examen exhaustivo Control metablico. Debridamiento. Desinfeccin Descarga de la lesin Tratamiento antibitico Control por personal de salud entrenado; en una primera fase diario y control medico semanal. Otras consideraciones: cercania consultorio, nivel educacional, condiciones desplazamiento, nivel habitacional.

Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital: Ulceras Wagner I con celulitis < 2 cm sin repercusin sistemica.

Monoterapia, oral y ambulatorio:

Cefalosporinas de primera generacin. Cefalexina, cefradina y cefadroxilo. Clindamicina. Lincomicina. Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico . Ciprofloxacino, ofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina,

CUANDO DERIVAR?
1.Paciente no colaborador 2.Imposibilidad de realizar cuidados domiciliarios adecuados. 3.Ulcera Wagner II y retardo de cicatrizacion: no se aprecia mejoria en un plazo de 14 dias 4. Ulcera Wagner III o mayor: alto riesgo de sepsis. 5. Pie diabetico isquemico: ausencia de pulsos. 6. Pie diabetico y descompensacion metabolica 7. Sospecha de osteomielitis 8. Celulitis que no responde a 48-72 hrs de terapia. 9. Celulitis mayor a 2 cm mas compromiso metabolico. 10. Rx de pie con gas en partes blandas y/o osteitis.

Infecciones con amenaza de amputacin

Tratamiento asociado, endovenoso, y hospitalizado

Clindamicina + cefalosporinas de 3 generacin con o sin espectro ampliado para P. aeruginosa. Clindamicina + quinolonas Imipenem-cilastatina(2 linea) Ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, quinolonas ms metronidazol. Vancomicina.

Prevencin del pie diabtico

Inspeccin diaria del pie. Inspeccin del calzado. Calzado idneo: Extraprofundo, ancho, plantillas blandas, ortesis necesarias. Zapatillas. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da.

Prevencin del pie diabtico

No caminar descalzo. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. Acudir al podlogo. Podologa recta y suave. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos, enjuague y secado prolijo.

Prevencin del pie diabtico

Temperatura del agua adecuada.
Aplicar crema hidratante despus del bao. Notificar precozmente de la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o ulceracin aunque sea indolora.

Otras opciones de alivio de presin

No- carga estricta Bastones Yeso corto MABAL shoe Orthopaedic scooter Half shoe Charcot restraint orthotic walker

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Factores Predisponentes: inherentes a la enfermedad

Alteraciones inmunitarias

Neuropata

Enfermedad vascular

Factores precipitantes
Deformaciones del pie. Alteraciones cutneas. Trauma repetido
Mecnico, trmico y qumico

Limitacin de la movilidad articular

Factores agravantes

Infeccin.

Nefropata, retinopata y alteraciones metablicas descontroladas.

Factores predisponentes
Factores precipitantes Factores agravantes UPD Y AMPUTACIN

En conclusin
Existen factores inherentes a la enfermedad cuya aparicin es posible retrasar con un buen control metablico. Una adecuada educacin al paciente diabtico controla los factores precipitantes.

Un equipo entrenado controla los factores agravantes.

Policlnico pie diabtico y heridas complejas

Hospital del Salvador.

Salas de Hospitalizacin Medico Quirrgica del HDS Policlnico Ciruga Paciente en curacin en APS

Flujograma de derivacin Desde APS a nivel 2

Policlnico DM

Nivel Secundario HDS PPDHC

Criterios de inclusin al Nivel 2: Ulceras = 2 B y 2 C con exudado y retardo cicatrizacion Pie Diabtico Wagner 3-4-5. Herida Quirrgica Infectada.

Evaluacin por ENFERMERA de PPDHC

Cirujano Vascular

Servicio de Urgenci a

Ingreso a PPDHC segn criterios de Inclusin

Hospitalizacin

Coordinacin para el Ingreso a Policlnico de Pie Diabtico y Heridas complejas (PPDHC)

1-. Llamado Telefnico directo de Enfermera. APS a Enfermera Unidad de Curacin de Heridas (PPDHC) del HDS, para agendar hora de evaluacin. 2-. Envo de Interconsulta por Va FAX y/o Correo electrnico, con copia a travs del paciente. (Confirmar fax del SOME HDS) 3-. Adjuntar Ficha de Valoracin (copia a travs del paciente y por FAX a la Enfermera PPDHC) (*) (*) Pauta de Valoracin (Existencia de Pauta pie Diabtico para APS y nivel 2)

Nivel 2 HDS

PPDHC

Flujograma derivacion Nivel 2 a APS

Herida sana

Seguimiento de Curacin en APS

Carn de Enlace: Tratamiento recibido. Indicaciones y educacin al paciente y su familia.

Paciente derivado con: - Carn de Enlace (Indicaciones de manejo en APS, frecuencia y tipo de curacin) - Pauta de Valoracin va estafeta del CES (retiro diario en PPDHC). Opcional envo a travs del DECOR (Estafeta o FAX

Las Complicaciones Reingresan por flujo Inicial (Vas de ingreso Nivel 2)