INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dr. Ral Hernn Sandoval Ato

Caso clnico
Femenino de 26 aos de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesin importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construccin local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se someti a la aplicacin de clavos y ciruga reconstructiva, adems recibi antibiticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.

Caso clnico
La presin arterial permaneci normal durante toda la evolucin hospitalaria. El segundo da de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuy a 20 ml/ hr. La paciente entro en falla renal aguda ? Si no Por qu?

DEFINICIN

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Es la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), retencin de desechos nitrogenados y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Descenso sbito de la funcin renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o das

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Es la cada brusca de la capacidad del rin para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Existe confusin en la definicin al momento de asignarle valores. Hay varias definiciones. IRA = Aumento de creatinina plasmtica mayor de 0,5 mg/dL sobre su basal. IRA = Aumento de creatinina plasmtica mayor de un 50% sobre su basal.

IRA = reduccin en el clearence de creatinina en menos de un 50%. IRA = disminucin en funcin renal que la hace requirente de dilisis.

RIFLE
RIESGO (R)

Filtracin Glomerular

DIURESIS

Creatinina x 1.5 Cada FG >25%

<5ml/k/h 6h

INJURIA (I)

Creatinina x 2 Cada FG >50%

Creatinina x 3 Cada FG >75% o Creatinina 4mg/dl TRR > 4 semanas TRR > 3 meses

<5ml/k/h 12h

FALLA (F)

<3ml/k/h 24h o Anuria

PERDIDA (L) E. R. T (E)

R Bellomo, C Ronco, JA Kellum, RL Mehta, P Palevsky and the ADQI workgroup. Critical Care August 2004 Vol 8 No 4

CLASIFICACIN

Insuficiencia renal aguda

Clasificacin: Prerrenal Renal (intrnseca) Posrrenal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

IRA
Pre renal 50% Renal 40% Pos renal 10%

NTA 85%

Nefritis intersticial 10%

GNA 5%

Exgenas 25% Endgenas 20% Isqumica 50% Txicas Vascular/Intersticial 5%

Insuficiencia renal aguda

Segn el volumen urinario: No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms de 0.5 ml/kg/hr Oligrica :100 a 400 ml por da ( menos de 0.5 ml/Kg/hr Anrica: menos de 100 ml por da
Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Etiologa (prerrenal): 1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin Prdida de lquidos por tubo digestivo (vmitos, drenaje quirrgico, diarrea) Prdida renal de lquidos (diureticos, osmtica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de lquidos en tercer espacio
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

diuresis

Insuficiencia renal aguda

2. Bajo gasto cardiaco
Enfermedades de miocardio, pericardio, arritmias, taponamiento vlvulas,

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilacin mecnica con presin positiva
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

3. Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica
Vasodilatacin sistmica
Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

4. Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECAS

UN PACIENTE CON POLICITEMIA TIENE MAS RIESGO DE PRESENTAR IRA SI NO Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia Por qu?
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

5. Sx de hiperviscosidad

Fases IRA isqumica

FRA PRERENAL
Reversible

NTA
Potencialmente Reversible

NECROSIS CORTICAL
Irreversible

Molitoris. Phases of ischemic acute renal failure. J Am Soc Nephrol, Volume 14(1).January 2003.265-267

Insuficiencia renal aguda

Etiologa ( intrnseca) 1.Obstruccin vasculorrenal
Obstruccin de la arteria renal

Obstruccin de la vena renal

2. Enfermedades de los glomrulos o la microvasculatura renal

Sx hemoltico-urmico
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Prpura trobocitopnica trombtica CID Eclampsia Hipertensin Nefritis por radiacin LES Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

3. Necrosis tubular aguda
Isquemia

LOS MEDIOS DE CONTRASTE USADOS Toxinas EN IMGENES PUEDEN CAUSAR FALLA Exgenas (medio de contraste, ciclosporina, antibiticos, RENAL AGUDA ? .SI NO Por qu? paracetamol)
Endgenos (Rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discracia de clulas plasmticas)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

4. Nefritis intersticial
Alrgica: antibiticos (-lactmicos, sulfas) AINES, diurticos, captopril.

EXPLIQUE COMO LOS AINES CAUSAR FALLA ENAL PUEDEN Infecciosa AGUDA ? Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis
Idioptica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Nefritis Intersticial inducida por Drogas. Infiltrado mononuclear y eosinofilico

Insuficiencia renal aguda

LOS PACIENTES CON MIELOMA 5. Deposito y obstruccin intratubular

MULTIPLE TIENEN MAS RIESGO DE PADECER FALLA RENAL AGUDA? Protenas de mieloma, cido rico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfasqu? .SI NO Por
6. Rechazo de trasplante renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Etiloga (posrrenal) 1. Ureteral
Clculos, cogulos, cncer. Compresin externa

2. Cuello de vejiga
Vejiga neurgena, hiperplasia prottica, clculos, cncer, cogulos

3. Uretra
Estenosis, vlvula congnita, fimosis
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Hidronefrosis, dilatacin de pelvis, clices y adelgazamiento del parnquima renal

FISIOPATOLOGA

IRA Prerrenal. Patogenia

1. Hipovolemia

2. Bajo GC

FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida

Disminucin TA

3. Vasodilatacin

Disminucin presin intraglomerular

Cese Filtracin

Fracaso renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA Prerrenal
4. Vasoconstriccin renal: 5. Prdida autorregulacin
TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II

Preferente arteriola aferente

Disminucin flujo glomerular Cada presin hidrosttica

Cese Filtracin

Fracaso Renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

MANIFESTACIONES CLNICAS

Insuficiencia renal aguda

MANIFESTACIONES CLNICAS: Nuseas Vmito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones

Hiperazoemia

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Derrame pericrdico Frote pericrdico Tamponade Estertores

Hipervolemia

Arritmias cardiacas leo

Hiperkalemia

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Hemorragias

Disfuncin plaquetaria

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

ABORDAJE DIAGNSTICO

Insuficiencia renal aguda

ABORDAJE DIAGNSTICO: Historia clnica Exploracin fsica Valoracin de azoados Volmenes urinarios Examen general de orina ndices urinarios
FENa

Estudios complementarios de laboratorio y gabinete

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Valoracin de azoados: Elevacin de BUN y Creatinina ( Relacin 20:1) Azoemia prerrenal: Elevacin de creatinina en relacin con la inestabilidad hemodinmica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolizacin y medio de contraste: (Elevacin de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores mximos por medio de contraste se alcanzan en 3 5 das

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

En la isquemia y ateroemblos valores mximos se alcanzan en 7- 10 das

El la nefrotoxicidad por amonoglucsidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Estimacin del filtrado glomerular mediante frmula de Cockcroft-Gault: 140 edad x (peso ideal) Pcr x 72

X 0.85 (Para mujeres)

Insuficiencia renal aguda

Volmenes urinarios Uresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal aguda

Examen general de orina: Cambios en la densidad urinaria:
Mayor de 1.020 prerrenal Aprox, 1.1010

Sedimento Urinario:
Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

FENa: UNa x Pcr FENa = X 100 PNa x Ucr Prerrenal: < 1 Intrnseca:> 1
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete: Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevacin de cido rico y CK sugieren rabdomiolisis

Anemia: hemlisis, mieloma mltiple o microangiopata trombtica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete: Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia)
Ondas T picudas Prolongacin del PR Ensanchamiento del QRS

USG para valoracin de vas urinarias TAC

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Hiperazoemia prerrenal

Hipeazoemia posrrenal

Necrosis tubular aguda

Glomerulonefritis aguda

Nefritis intersticial aguda Reaccin alrgica, reaccin inflamator ia

Causas

Hipoperfusin renal

Obstruccin de Isquemia, la va urinaria nefrotoxinas

Postestreptoccica, enfermedad vascular de la colgena

ndice Bun:creatini na
Una FEna Osmoralida d urinaria Sedimento urinario

> 20:1

> 20:1

< 20:1

> 20:1

< 20:1

< 20 <1 > 500 Cilindros benignos o hialinos

Variable Variable < 400 Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales

> 20 >1 250-300 Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales

<20 <1 Variable Eritrocitos dismrficos y cilindros eritrocticos

Variable < 1, > 1 Variable Leucocito s, cilindros leucoctic os, con o sin eosinofilia

Ecografa Renal

IRA intrnseca Aumento de la ecogenicidad cortical

TRATAMIENTO

Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO: Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + prdida por orina u otros drenjes (IRA no oligrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 60 min (Oligrica)

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Modificacin de la dieta: Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestin de sodio 2-4 g/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Ingestin de Fsforo se reduce a 800 mg/d
Ingestin de potasio se restringe a 40 mEq/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Indicaciones Absolutas de Dilisis

Pericarditis urmica Sobrecarga hdrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx mdico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopata o neuropata urmica progresiva Ditesis hemorrgica atribuible a uremia Nausea / vmito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Manejo de la oliguria (2)

Diureticos (furosemida, tiazida)
Furosemida 100-200 mg iv o 10-40mg/h. Si no se incrementa la produccin de orina en 1-2 h Doblar dosis de furosemida y aadir tiazidas. Si no hay respuesta, parar el tto.

Dopamina a dosis bajas (?)

Parar dosis si no hay respuesta en 6 h. Diurtico caro, como inotrpico los hay mejores.

Hiperkaliemia: Cambios electrocardiogrficos

Tratamiento de la hiperpotasemia
Antagonizar el efecto sobre la membrana
Gluconato clcico al 10% (10-30 ml)

Traslocar el potasio al espacio intracelular

Glucosados hipertnicos (+ Insulina) Bicarbonato sdico i.v. (50-100 mEq)

Eliminar el potasio corporal

Diurticos del asa o tiazidicos Resinas intercambiadoras Na-K Depuracin extrarrenal (Hemodilisis, dilisis peritoneal, tcnicas continuas)

Existe una elevada mortalidad

En EEUU las muertes por sepsis alcanzan las 210.000 anuales...

...superando a las producidas por IAM.

Schrier RW, Wang W. Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004;351:159-69

45% en IRA aislada 70% IRA y sepsis

Incidencia: 20-25% con PA normal > 50% cuando hipotensin

VE Abernethy, Crit Care Clin 18 (2002) 203-222 RA Star, Kidney International, Vol 54 (1998), pp 1817-1831

Morbi-mortalidad:
Entre un 20 a un 60% de los pacientes requerir dilisis. Entre los que requerirn HD, slo un 25% la necesitar crnicamente. La mortalidad oscila entre un 7% entre aquellos que ingresan por IRA a un hospital y 80% entre aquellos que la desarrollan post-operatoriamente o en el contexto de falla orgnica mltiple.