LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

 Para asegurar que haya una definición consistente y dx

preciso del LES, se desarrollaron los criterios de clasificación. Los mas utilizados hasta el día de hoy son los desarrollados por el ACR publicados en el año 1982, revisados en el año 1997.  Estos son utilizados en el sector clinica medica del HPS actualmente.

Criterios para la Clasificación del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982.  1. bordes elevados o no. Foto sensibilidad: Erupción cutánea tras exposición solar hiperqueratosis y tapones foliculares con o sin cicatrización atrófica en lesiones evolucionadas (referida por el paciente u observada por el médico) indoloras. Artritis : No erosiva afectando dos o más articulaciones periféricas (hinchazón. observadas por el médico   4. Eritema malar: Fijo. Eritema discoide: Placas eritemato escamosas sobreelevadas con   3. Ulceras orales: Ulceras orales o nasofaríngeas usualmente  5. Actualización de 1997. en región malar respetando el pliegue nasogeniano  2. dolor a la presión o derrame)  .

granulosos. o  b) Cilindros celulares (hematíes. o b) Psicosis en ausencia de fármacos causantes o alteraciones metabólicas. .Criterios para la Clasificación del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. tubulares o mixtos)-MARCADORES BIOQUIMICOS  8. uremia.5gr/24hs o >3+ persistente. hidroelectrolíticas. frote o evidencia de derrame.Enfermedad neurológica: a) Convulsiones.  9. Serositis: a) Pleuritis: dolor pleurítico. o evidencia de derrame   7.000/mm3 (>dos determinaciones c) Linfopenia <1500/mm3 (>dos determinaciones) d) Trombocitopenia <100000/mm3. o  b) Pericarditis: ECG o Frote. Enfermedad renal: a) Proteinuria > 0. Actualización de 1997  6.Enfermedad hematológica : a) Anemia hemolítica con reticulocitosis b) Leucopenia <4. hemoglobina. Cetoacidosis.

Hallazgos inmunológicos a) anti-ADN o.  2)Test positivo para anticoagulante lúpico usando un método standard. b) anti-Sm+ o.Criterios para la Clasificación del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. c) Acs Antifosfolípidos positivos basados en /ELISA:  1) Niveles séricos anormales de anticuerpos anticardiolipinas Ig G o Ig M. ANA+ .  3) VDRL falsamente positiva durante al menos 6 meses confirmada por FTA-Abs NEG  11. Actualización de 1997  10.

En el 85% se manifiesta en el primer año tras el diagnostico – Con inflamación se puede tener mas filtración de la orina. granulosos.5gr/24hs o >3+ persistente. tubulares o mixtos) MARCADORES BIOQUIMICOS NO INMUNOLOGICOS Nefritis lúpica ocurre 29 a 80% de pacientes. Afección renal: a) Proteinuria > 0. y se puede perder proteínas en la orina.Para diagnosticar necesita una biopsia. o b) Cilindros celulares (hematíes. . hemoglobina. porque hay diferentes tipos de inflamación .Es la causa mayor de muerte en Lupus . edemas. – Síntomas: poliuria.7. presión alta .

 La nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biopsia renal.  La clasificación vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN y la RPS en 2005.  El estudio histologico requiere tecnicas de microscopio optico e inmunofluorescencia. y se recomienda la microscopia electronica (NG).Nefropatia lupica La nefritis lúpica se clasifica según clases histológicas definidas en 2003 por la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology society (RPS) (NG). inmunofluorescencia y microscopio electronico (tabla 2). .  El diagnostico anatomopatologico es clave para establecer el pronostico y planificar el tratamiento.  En ella se diferencian seis clases segun el estudio con microscopio optico.

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de laboratorio e histologicos (tabla 3). .Nefropatía Lúpica  Esta clasificación ha demostrado poseer una buena reproducibilidad interobservador y hay una buena correlación entre los datos clinicos.

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000/mm3 (>dos determinaciones) INMUNOLOGICOS c) Linfopenia <1500/mm3 (>dos determinaciones) d) Trombocitopenia <100000/mm3 en ausencia de fármacos causantes. Afección hematológica: a) Anemia hemolítica. BQCOS NO b) Leucopenia <4. MARC. . 9.

Anticuerpos anti DNA 60 a 70%. Anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas)-ELISA mayor especificidad MARCADORES INMUNOLOGICOS . Alteración inmunológica: • • • • • • Presencia de Auto anticuerpos en 100%. anti Sm 40% anti Ro 30 a 40% y anti La 15 a 20%.10.

Está implicado en la patogénesis del LES porque forman complejos inmunes y se depositan en los capilares (está asociado a la presencia de nefritis y manifestaciones neurológicas lúpicas y ha sugerido su papel patogénico).Anticuerpos anti-DNA n  Anticuerpos ANTI DNA de doble cadena o bicatenario: reconocen     epitópes conformacionales en la doble hélice de ADN. su aumento es inversamente proporcional a la disminución de C3. Su presencia es diagnóstico.. los niveles persistentes altos o bajos parecen asociarse a un mejor pronóstico. . Los anticuerpos anti-DNA tienden a fluctuar con la actividad de la enfermedad y por ello se correlacionan con la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis. Utilidad clínica: Son específicos (95%) de LES.

por lo que es conveniente en ciertos casos confirmar los resultados con otras pruebas mas sensibles como el ELISA.  La técnica es altamente especıfica. debido a que en el nucleó puede existir reactividad contra otros componentes. lo que da resultados falsos positivos. pero poco sensible.  La prueba solo se considera positiva cuando se tiñe el cinetoplasto independientemente de la tinción en el nucleo. .Detección de anticuerpos anti-DNA n con Crithidia luciliae como sustrato  El ensayo se fundamenta en el reconocimiento de los anticuerpos que reaccionan contra el DNA n de la mitocondria gigante (cinetoplasto) del parasito Crithidia luciliae .

Detección de anticuerpos anti-DNAn con Crithidia luciliae como sustrato .

.Detección de anticuerpos anti-DNAn con Crithidia luciliae como sustrato.

. En LES agudo. Su especificidad por LES es muy alta (alrededor del 98%) y su sensibilidad es de solo 20 al 30%. El Anti-Sm es diagnóstico de LES. sino que debe integrar los datos clínicos y de laboratorio. está presente en 75% de los casos. Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 20-30% de pacientes con esa enfermedad. La presencia de niveles elevados de anticuerpos contra Sm es indicativa de lupus eritematoso sistémico. pero está ausente en otras enfermedades reumatológicas. El diagnóstico clínico no debe realizarse teniendo en cuenta el resultado de un único ensayo.ANTICUERPO ANTI-Sm:  Utilidad clínica:       Es considerado un MARCADOR especifico de la enfermedad lúpica.

(RIBONUCLEOPROTEINA)  Se determina por Enzimoinmunoanálisis.5 U/mL: .ANTICUERPO ANTI-Sm (anti Smith):  Estos auto-antígenos son partículas subcelulares compuestas de una especie de pequeños complejos nucleares RNAs con proteínas.  Se consideran positivas las muestras con concentraciones superiores a 12.PRUEBA EN MICROPLACA.

 La una ribo nucleoproteína de 43 kDa a 52 kDa.  Los auto-anticuerpos a partículas subcelulares a SSA/Ro y SS-B/La son encontradas en Síndrome de Sjögren (SS) y LES. . toma parte en la regulación transcripcional del RNA polimerasa III así como también de algunos RNA mensajeros (RNAm).  Ro se compone de una proteína de 60 kDa asociada a pequeños RNA.Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  Dirigidos contra partículas ribonucleoproteínicas distintas.

Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  En adición al LES y (SS) el Ro está presente en alta frecuencia en un subgrupo clínico de LES llamado Lupus Cutáneo subagudo. .  El anti-Ro también está altamente asociado con el Lupus neonatal. una forma de Lupus en la cual está relacionado la transferencia transplacentaria de autoanticuerpos IgG de la madre al niño y manifestado en éste como un rash cutáneo y bloqueo cardíaco congénito. Muchos de estos pacientes han sido falsamente titulados ANAS negativos.

y que 75% de estos pacientes tenían un antiSS-B/La positivo.  Aunque lo más frecuente es que se asocien con el SS.  Pacientes con LES con anti-Ro tenían una prevalencia aumentada de foto sensibilidad. más no viceversa.Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  El antiSS-B/La está frecuentemente asociado con antiSS- A/Ro. . y entre el 10% y el 15% tienen actividad anti-La. y presencia de factor reumatoide. enfermedad renal. anti-La se correlaciona con una aparición tardía del LES. aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad anti-Ro. SS secundario. especialmente en el subtipo cutáneo subagudo (LECSA). síndrome de lupus neonatal.  En el LES.

 ELISA .Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  Técnica:  Inmunodifusión: 57% de sensibilidad clínica  Western blot.

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico-(FAN/ANA): Primer Consenso Argentino para la Estandarización de la Determinación de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indirecta-HEp-2 .

 La frecuencia de AAN es especialmente alta en Lupus Eritematoso Sistémico (LES).11.  Su presencia en las distintas patologías tiene valor diagnóstico.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):  La presencia de anticuerpos anti-nucleares (AAN) es el denominador común de muchas enfermedades autoinmunes sistémicas con relevancia clínica demostrada. Síndrome de Sjögren. Esclerodermia. . pronóstico y de monitoreo. entre otras. sin embargo. Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y hepatopatías autoinmunes. estos autoanticuerpos también están presentes en infecciones y en individuos sanos.

La importancia de usar células HEp-2 como sustrato se fundamenta principalmente: 1) Las células HEp-2 son más sensibles porque presentan mayor concentración de antígenos. permiten la detección de anticuerpos contra múltiples estructuras nucleares. sino tambien antıgenos del citoplasma. 3) Los núcleos presentan mayor tamaño por lo que los patrones de fluorescencia son más fácilmente visualizables. por ej: SSA/Ro. .Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):  La identificación y cuantificación de los anticuerpos          antinucleares (ANA) no solo incluye antígenos que se localizan en el nucleo de celulas HEp-2. citoplasmáticas y relacionadas con la división celular. 2) Al provenir de un cultivo celular asincrónico.11.

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA) IFI en celulas HEP2: VALOR DE CORTE: 1/80 .

. considerando aquellos que deben ser de reconocimiento obligatorio por el operador.11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):  PATRONES DE FLUORESCENCIA: En la Tabla III se describen los nombres consensuados de los patrones fluorescentes.

PATRONES NUCLEARES .

PATRONES CITOPLASMATICOS .

PATRON NUCLEOLAR .

PATRON APARATO MITOTICO .

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Primer Consenso Argentino para la Estandarización de la Determinación de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indirecta–HEp-2  Resultados NOMENCLATURA E INFORME DE RESULTADOS  La determinación de AAN debe informarse de manera dicotómica (positivo o negativo). (NUCLEAR –CITOPLASMATICO) . El resultado positivo debe ser acompañado por el título y el patrón.

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 Preocupaciones:    Clínico: Duplicación de criterios (rash malar. .  Grupo internacional de investigadores dedicados a la investigación clínica del LES. Laboratorio: Omisión de Hipocomplementemia. Paciente sin criterios de laboratorio autoinmune: ¿LES?  Se incluye como criterio diagnostico biopsia renal que confirme una glomerulonefritis compatible con LES (en presencia de Ac).SLICC  Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Mejoría de criterios aPL.  Revisión de los criterios de clasificación del año 1982 . fotosensibilidad).

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Nuevos criterios clínicos SLICC
1. Lupus cutáneo agudo: Eritema malar Lupico (exceptuando eritema discoide), lupus bulloso, necrolisis epidérmica toxica ( variante de LES), eritema lúpico maculopapular , eritema Lupico fotosensible (en ausencia de Dermatomiositis o LECSA). 2. Lupus cutáneo crónico Eritema discoide clásico: localizado ( por encima del cuello) o generalizado; Lupus hipertrofico ( verrugoso), paniculitis Lúpica( profundo), lupus mucoso ,lupus tumidus, Lupus sabañón, superposición lupus discoide/liquen plano. 3. Ulceras orales, palatinas, nasales, lengua. 4. Alopecia no cicatrizal: Adelgazamiento difuso o fragmentos visibles de pelos quebrados. 5. Sinovitis: Afectando dos o más articulaciones periféricas (hinchazón, sensibilidad aumentada o derrame) y treinta minutos o mas de rigidez matinal 6. Serositis a) Pleuritis: dolor pleurítico, frote o evidencia de derrame; o b) Pericarditis: ECG o Frote, o evidencia de derrame 7. Enfermedad renal: a) Proteinuria > 0.5gr/24hs ; o b) Cilindros hemáticos 8. Enfermedad neurológica Convulsiones, psicosis, Neuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria),Mielitis, Neuropatía craneal o periférica (en ausencia de otras causas como vasculitis primaria, infección y diabetes mellitus);Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, fármacos y toxico-metabólicas) 9. Enfermedad hematológica Anemia hemolítica 10. Leucopenia: <4.000/mm3 al menos una vez en ausencia de otras causas como sme Felty, fármacos e hipertensión portal o Linfopenia <1000/mm3 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como esteroides, fármacos e infección. 11. Trombocitopenia: <100000/mm3 en ausencia de fármacos causantes.

1. ANA: Positivo por encima del valor de corte del laboratorio de referencia 1/80.

Nuevos criterios inmunológicos SLICC

2. a DNA: Positivo por encima del valor de corte del laboratorio de referencia, exceptuando ELISA: Se considera positivo cuando el resultado es el doble del valor de referencia 3. aSm: Positivo 4. Anticuerpos Anti fosfolípidos (cualquiera de los siguientes ): Anticoagulante lúpico, VDRL falso positivo, Anticardiolipinas (IgM, IgG o IgA) titulo medio o alto, Anti B2 Glicoproteína (IgA, IgM o IgG) 5.Complemento bajo: C3, C4. 6.Coombs directa: Positivo, en ausencia de anemia hemolítica
 DIAGNOSTICO: 4 CRITERIOS DE LOS 17 PROPUESTOS QUE

INCLUYA AL MENOS UN CRITERIO CLÍNICO Y 1 CRITERIO INMUNOLÓGICO O NEFRITIS CONFIRMADA POR BIOPSIA COMPATIBLE CON LES Y PRESENCIA DE ANA + O ANTIDNA POSITIVO.

 Presentan una Sensibilidad 94%, especificidad 92%.

 Se observo mayor sensibilidad que los criterios ACR 97 ( 94% vs 86%, p <0.0001), pero igual especificidad ( 92 vs 93%, p = 0.39)

 Se obtuvieron resultados similares con el pool de pacientes para validación.

aDNA.DISCUSION  El criterio inmunológico refleja los nuevos conocimientos de los test serológicos en LES. . AC Lúpico. ACLAs).  Se incluye como criterio diagnostico biopsia renal que confirme una glomerulonefritis compatible con LES (en presencia de Ac) ya que esta condición es irrefutable. VDRL. Se separan las diferentes determinaciones como criterio ( Sm. El criterio del ANA permanece sin cambios.

SALA 1 C17 .

INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA .dificultad respiratoria DXP .edema de miembros inf – Dolor muscular y oseo generalizado-disuria Al examen fco pta: Hepatomegalia.Pte.etilista crónico  7/1/14 ingresa por gdia con disnea y taquicardia Refiere fiebre de 10 días. masculino 48 edad.

hepática normal  Alb: 0.no lesion cutanea Laboratorio hto 32 gb 8700 plaq 484.8 pt:4.000  Gl: 107 u: 106 F.1  IMP DX: NAC + TBC +SNO . CONTINUAN CON ESTUDIOS:  Pta diarreico.

 LPLEURAL: NORMAL  IMPRESIÓN DX: SINDROME NEFROTICO?? HIPERCOLESTEROLEMIA???  NEFROPATIA: 1ºGNMEMBRANOSA  2ªLES (NEFROPATIA LUPICA) O MM? .

8 DISMINUIDOS  FR <15  SEROLOGIA NEGATIVA .6  LABORATORIO  C3 : 36 C4:8.CASO CLINICO  FUNCION RENAL PROTEINURIA 24HS: 7G /24HS  ORINA COMPLETA. HEMATURIA/CILINDRURIA  UREA: 104/ CREATININA: 1.

CASO CLINICO     15/01 MARCADORES INMUNOLOGICOS: ANTIDNA + 1/20 ANCA C/ANCA P: NEG FAN: PATRON NUCLEAR (+ ) TITULO 1/1280 PATRON CITOPLASMATICO (-)  SE SOLICITA BX RENAL PARA CONFIRMAR NEFROPATIA LUPICA  IC CON REUMATOLOGO  IDX: LES  11 CRITERIO ACR/ 4 DX LES .

MUCHAS GRACIAS!!!!! .

Esta masa es fagocitada por otro neutrófilo. la imagen recibe el nombre de célula LE  -Suele ser un PMN neutrófilo que ha ingerido el núcleo de otra célula -Por acción del factor sérico LE. la célula se rompe y y queda en libertad el núcleo.Células L-E  Neutrófilos con inclusión homogénea  En EL LE se produce un anticuerpo anti nuclear. éste núcleo ingerido pierde su estructura cromatínica normal para convertirse en una masa tumefacta y algo homogénea de color púrpura o pardo rojizo -Cuando el núcleo alterado no es fagocitado sino sólo rodeado por varios neutrófilos se denomina roseta. este ataca a los neutrófilos .  También s presentan en otras cola genopatías. convertido en una masa eosinofilica amorfa y de gran tamaño.  Se puede demostrar con el método de coágulo de Hargraver-Zimmer en el diagnóstico del lupus eritematoso ( coloración de Wright) Otras alteraciones .

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Reducir las exacerbaciones agudas. . Evitar el daño orgánico. Suprimir los síntomas lo más pronto posible. Reducir las exacerbaciones agudas.

 Pacientes que tienen síntomas que no ponen en peligro la vida  Sin daño orgánico.  Tratamiento agresivo  Inmunosupresores .

 Manifestaciones más frecuentes.  Analgésicos  AINES  Salicilatos .

5 mg/kg/día Dosis máxima de 80 mg/día  10-30 mg/kg o 500-1000 mg/día . Se inicia con corticoides sistémicos a dosis altas  Paciente tiene alguna manifestación grave de riesgo vital.  Antes de administrarlos descartar la presencia de infección. Más usado  1 a 1.

40-60 mg/día durante 6 semanas Reduciendo gradualmente la dosis 2 más utilizados  Limitar la ingestión de proteínas .

Epilepsia o crisis convulsivas.Neuritis óptica. Ictus (trombosis/hemorragia).multineuritis. Corea.  SN Periférico: .Más frecuentes:  SNC:      Cefaleas (la más frecuente).  Médula: . . Meningitis aséptica  Pares craneales: .Mielitis transversa.

 Mortal si no se trata sobre todo en los 3 primeros años de evolución  Infecciones  Nefropatía  Afectación del sistema nervioso central .

intervenciones quirúrgicas). aborto. infecciones. Como consejos de tipo general debe recomendarse evitar la exposición a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad. .  No tomar fármacos con capacidad para desencadenar nuevos brotes (anticonceptivos).  Prestar una adecuada atención a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo.

.  Evitar el embarazo. Reposo físico y emocional.  Tratar las infecciones.  Vacunas contra la influenza y neumococo.  Evitar intervenciones quirúrgicas.

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