Está en la página 1de 89

Sindromul de IC

abordare conceptuala complexa istoric modelul cardiorenal anomalii flux renal retentie hidrosalina modelul cardiocirculator (hemodinamic) DC & vasoconstrictie periferica modern modificari moleculare & celulare (activarea NH) remodelare ! disfunctie sistolica caracterul pro"resiv #C

Modelul neurohormonal IC
$ctivarea !N! (precoce) DC %tonus ! & tonus &!

% activ rec '(

% activ rec )(

% $ & contract % DC

% inotropism vasoconstr perif

% consum *+

Modelul neurohormonal IC
$ctivarea !,$$ (tardiv)
/ali/reina catepsina 0 ch1mase

-actori declansatori

hipoperfu.ia renala filtrarii Na stimul ! renala %eliberare renina

Modelul neurohormonal IC
$ctivarea !,$$ an"iotensina ## rec $2( (vascular & miocardic) rec $2+ (miocardic& vascular) $ctivarea $2( vasoconstrictie stimulea.a % celulara secr aldosteron & catecholamine $ctivarea $2+ $"t ## 3 efecte pe termen scurt sustine homeosta.ia circulat $"t ## 3 efecte pe termen lun" fibro.a mioc & renala activare NH (s. N4) % s. aldosteron vasodilatatie inhiba % celulara natriure.a eliberare bradi/inina

Modelul neurohormonal IC

Stress-ul oxidativ in IC
De.echilibru prod ,*! 5 capacit antiox strain miocardic activare NH activare cito/ine inflamatorii 4fecte ,*! hipertrofie miocite alterare prot Ca (!4,C$+) alterare pompa Na6Ca apopto.a miocite contract

Peptidele natriuretice in IC
7 peptide similare structural8 $N& 9rodilatin :N& CN& DN& $N& 6 % acute p$$ :N& 6 % cronice p$&p $ctiuni peptide natriuretice natriure.a vasorelaxare inhiba8 renina; aldosteron inhiba fibro.a miocardica relaxare miocardica

Oxidul nitric (NO) in IC


produs de < isoforme de N*! pre.ente in miocard Normal 6 vasodilatatie periferica (princ0=&) #n #C 6 expresia & activitatea N*!< absenta vasodilat diferite isoforme implicate in remodelare N*!< (>) 5 N*!+ (6) activitate diferita fctie de distrib spatiala in celule

Remodelarea ventriculara in IC
$natomica :iolo"ica volum miocite & componente nonmiocitare proprietati contractile miocitare alterare proprietati proteine citos/eletice reducerea nr miofilamente alterare cupla? excitatie6contractie 0eometrie & arhitectura ! dilatatare !; cresterea sfericitatii ! subtierea peretilor ! incompetenta =i (#=i)

Remodelarea ventriculara in IC

Rolul mediatorilor inflamatiei in IC


expresie % cito/ine proinflamatorii (2N-alfa; #@6(; #@6A) expresie cito/ine antiinflamatorii (#@6(B) efecte (6) miocit & matrice extracelulara reactii incrucisate cu !,$$

Epidemiolo ie
C D(BE din populatie C D(BE din spitali.ari C =ortalitatea 6D7BE la 7 ani de la dia"nostic C D7BE din bvF cu clF # NGH$ mor ( an ( H din decese survin subit ) C Costul spitali.arii I +x costul spF ptF cancer

!efinitia sindromului de IC

C Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionala

C !uscita si asta.i probleme de definire

!efinitie fi"iopatolo ica


C !indrom clinic caracteri.at prin incapaciatea cordului de a asi"ura un debit cardiac adecvat necesitatilor or"anismului in conditiile unei intoarceri venoase normale sau C cresterea debitului se reali.ea.a numai cu pretul cresterii presiunii de umplere ventriculara

!efinitie clinica
!indrom clinic complex caracteri.at prin 8 C anomalii ale functiei ventriculare C anomalii ale statusului neurohormonal C simptome 8 C dispnee la efort C retentie hidrosalina reducerea sperantei de viata

!efinitie clinica
!indrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracteri.at prin 8 C !emne5simtome date de sta.a (pulmonara si5sau sistemica) C >56 !emne5simptome date de debit cardiac sca.ut

O#servatii
(F
C C

!indrom C@#N#C incorect 8


#C compensata #C subclinica

(F
4x8 C C C

#C cu cord sanatos 3 necesitatile periferice sunt anormal de mari


hipertiroidii fistule arteriovenoase anemii

Clasificare IC
C !istolica C Diastolica 3 semne de #C > -4 pastrata (-4 DJB6J7E) C =ixta

Clasificare IC
C Dreapta
3 semnele de sta.a sistemica sunt dominante 3 consecinta afectarii cordului drF

C !tan"a
3 semnele de sta.a pulmonara sunt dominante

C 0lobala

Insuf$ventriculara % insuf$cardiaca

C #nsufF ventricF 8 alterarea miocardului ventricular

C 4xista #C fara insufF ventricF 8 ex 6 !=

IC con estiva C 2eoretic 3 pre.enta semnelor de con"estie sistemica si pulmonara

C &ractic 3 semne de sta.a sistemica

Clasificarea IC C Cronica 3 evolutie ondulanta cu 8


3 acuti.ari 3 stabili.ari

C $cuta 8
3 dispnee instalata acut
Knu se mai foloseste termenul de #C acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise 8 C 4&$ C !oc cardio"en C #C cronica a"ravata

Etiolo ia IC afectare L
C or"anica 5 functionala C con"enitala 5 dobandita a oricarei structuri cardiace 8
3 miocard 3 endocard ( > valvular ) 3 pericard
M !a fie destul de intensa si sa actione.e destul de mult timp depasirea mecF compensatorii

Etiolo ia IC

C -actori cau.ali

C -actori precipitanti N $t Mterapie

Etiolo ia IC & factori cau"ali -actori de suprasolicitare fi.ica a cordului


C !uprasolicitare prin re.istenta crescuta
3 intracardiaca 8 steno.e valvulare; C=H* 3 extracardiaca 8 H2$; % vasco.itatii san"vine

C !uprasolicitare prin volum crescut


3 intracardiaca 8 insuficiente valvulare; sunturi intracardiace 3 extracardiaca 8 fistule arteriovenoase; hipertiroidism; bF&a"et; anemii

Etiolo ia IC & factori cau"ali -actori de scadere a eficientei contractiei 8

C !caderea "lobala a contractilitatii 8 C=; miocardite C !caderea eficientei pompei cardiace 8 pierderea masei miocardice; anevrism de !; blocuri $

Etiolo ia IC & factori cau"ali -actori ce impiedica umplerea cardiaca 8


C compliantei cardiace 8 C= restrictive; H C boli pericardice 8 pericardita constrictiva C obstructii intracardiace 8 trombi; mixomul atrial; steno.a =i52r; con"enitale 3 cor triatrium C tahicardii

Etiolo ia IC & factori precipitanti


C C C C aritmiile 5 tulbF de conducere ischemia miocardica 5 #=$ inflamatii; infectii miocardice 8 4#; miocardite le.iuni mecanice acute ( ex8 ruptura de corda?e in & = cu #=# si -4) C 24& C necomplianta la tratamentul medicamentos 5 i"ieno6dietetic

Etiolo ia IC & factori precipitanti


C medicamente inotrop(6) 8 antiaritmice; Ca6 bl; '6bl; citostatice C alcoolul C infectii sistemice; anemii C % bruste ale 2$ C cresteri ale volemiei 8 sarcina; iatro"en C stres psihoemotional; efort fi.ic intens; interventii chirur"icale

'a#loul clinic & I(S - simptomatolo ia dispnee polipnee tusea hemopti.ia astenia 5 fati"abilitatea nicturia;oli"uria simptome cerebrale 8ameteli; verti?;confu.ie; tulbF ritm nictemeral

!ispneea
C simptom cardinal al # ! C de efort; ortopnee; paroxistica nocturna C sen.atie de Osete de aerP in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman ri"id C d"F difF cu 8
3 fati"abilitatea 3 dispneea de cau.a pulmonara

!ispneea
C mecanisme 3 compliantei pulmonare 3 %re.istentei la flux 3 %stimularea centrului respirator C severitatea dispneei clF NGH$ d"F functional al #C > pro"nosticul pacientilor

Clasificarea N)*+ a IC clasa I


C Nu exista o limitare a activitatii fi.ice C Dispnee la eforturi exceptionale C $ctivitatea fi.ica obisnuita nu se insoteste de dispnee; papitatii; an"ina

Clasificarea N)*+ a IC clasa II


C 9soara limitare a activitatii fi.ice obisnuite C $simptomatici in repaus C $ctivitatea fi.ica obisnuita se poate insoti de dispnee; palpitatii; an"ina

Clasificarea N)*+ a IC clasa III


C =arcata limitare a activitatii fi.ice obisnuite C $simptomatici in repaus C 9n nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee; palpitatii; an"ina

Clasificarea N)*+ a IC clasa I(

#ncapacitate de a efectua o activitate fara disconfort 6 dispnee de repaus

Polipneea

prin stimularea centrului respirator de catre receptorii Q pulmonari excitati de sta.a veno6capilara

'usea
C Coexista cu dispneea C !e poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee; apare in aceleasi conditii ) C Daca nu se ameliorea.a sub diuretic tbFR de
3 tusea din contextul #,C! 3 tusea indusa de #4C

Nicturia
apare precoce in evolutia #C

Oli uria
apare tardiv; in #C terminala expresie a prabusirii DC si a debitului renal

Simptome cere#rale
C C C C $nxietate Confu.ie Cefalee 2ulburari de memorie

C ,espiratie Che1ne6!to/es ( expresie a ischemiei centrului respirator )

+stenia , fati a#ilitatea


C !en.atie de slabiciune C 4xpresie a DC periferic C !pre deosebire de dispnee % in 8
3 hipovolemie 3 tratament diuretic 3 hNa 6blocant

'a#loul clinic & I(S - o#iectiv (F "eneral


atitudine fortata paloare cutanata 5 ciano.a periferica extremitati reci transpiratii profu.e falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina ) malnutritie 5 casexie cardiaca ( in stadiile terminale )

+F pulmonar
raluri de sta.a >56hidrotorax ( frecvent bilateral )

'a#loul clinic & I(S - o#iectiv <F cardiac


cardiome"alia ( nu este obli"F ) tahicardia 5 tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu pre.inta tulburari de conducere 5 fara tratament '6blocant; di"itala "alop protodiastoic de ! ( -4) suflu sistolic apexian ( #=i functionala ) puls slab 5 puls alternant 2$s ( mai ales in decompensarile acute ) 2$d %

'a#loul clinic IC dreapta - simptomatolo ia C sta.a sistemica 3 are expresie subiectiva preponderent la nivel di"estiv C hepatal"ie 3 de efort 5 repaus C meteorism abdominal; "reata; anorexie; constipatie C astenie; oli"urie

'a#loul clinic IC dreapta - o#iectiv C !istemic 8 ciano.a; icter; edeme "ambiere anasarca; ?u"ulare tur"escente 5 reflux hepato?u"ular; hepatome"alie de sta.a >56 splenome"alie >56 ciro.a cardiaca; exoftalmie C &ulmonar 8 hidrotorax ( frecv drF)

'a#loul clinic IC dreapta - o#iectiv -

Cardiac 8
3 Cardiome"alie ( drF ) 3 Hart.er (>) 3 0alop protodiastolic de D 3 #2 ( pulsatii ?u"ulare 5 hepatice sistolice ) 3& C %

Criteriile -ramin ham pentru ICC - ma.ore C C C C C C C C C C Dispnee paoxistica nocturna Qu"ulare tur"escente ,aluri de sta.a 4&$ ,eflux hepato?u"ular 4&$; cardiome"ale; sta.a viscerala autopsie 0alop protodiastolic de ! & C D (Acm H+* 2imp circulator DI +7sec 0 DI 7;7S" in 7 .ile prin tratament

Criteriile -ramin ham pentru ICC - minore C C C C C C C Dispnee de efort 2use nocturna 4deme "ambiere bilaterale Hepatome"alie 4fu.iuni pleurale C la T din valoarea maxima pre.isa 2ahicardie DI (+Bb5P

( in absenta altor cau.e alternative )

Criteriile -rammin ham pentru ICC

&entru d" cert8

+ criterii ma?ore ( criteriu ma?or > + criterii minore

Paraclinic
aF bF cF dF eF fF "F hF 4C0 ,x cord6pulmon & C 4cocardio"rafia entriculo"rafia ,=N52C 2este functionale pulmonare :iochimie
Capacitatea maxima de utili.are a *+ 2impul de aparitie a metabolismului anaerob

iF ?F entriculo"rafia de contrast > coronaro"rafia /F :iopsia miocardica

EC/
C normala 6 d"F de #C tbF atent reevaluat C modificata 3 poate orienta asupra d"F etiolo"ic 5 factF precipitanti 8
3 uU 5 :,! > context clinic la un bvF cu :C# -4 3 H ! >56 supraincarcare atriala 3 tulburari de ritm 5 conducere

C valoarea d"F% daca co4 semne 5 simptome de #C

Rx$ cord - pulmon


C face parte din evalF d"F initiala a #C C modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si 4C0 C utilitatea d"FN detectarea cardiome"aliei > con"estiei pulmonare

Rx$ cord - pulmon Cardiome"alia 8


C poate lipsi in #C acF C lipseste in #C diastolica C I index cardio6toracic DBF7B

Rx$ cord - pulmon


Con"estia pulmonara 8
C C I -4 5 presiuni de umplere% V cu severitatea si W2 disfunctiei cardiace D(XmmH" desen interstitial C accentuat !ta.a veno6capilara (Y6+7mmH" Serle1 $; : D<BmmH" 3 4&$

C 4xista o corelatie buna intre diamF $& lobare drF si H2$&

Ecocardio rafia
C cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repaus "eometriei ! C evaluarea "rosime pereti diametre cavitati C aprecierea fctF sistolice > diastolice a ! C d"F etiolo"ic

(entriculo rafia

C !tandardul de aur in cuantificarea functiei !

C !cumpe 5 inva.ive

'este functionale pulmonare


C Disfunctie restrictiva C C 5 uneori a 4=! C D"F dif al dispneei pulmonare C 9tila 6 chirur"ia cardiaca la varstnici; valvulopatii mitrale

0iochimia
H@0 completa 3 anemii; policitemii iono"rama serica & urinara diselectrolitemii retentie Na5H+* iatro"en (hNa de dilutie) %transamina.e 5 %bilirubinei %retentiei a.otate ( perfFrenale; iatro"en ) proteinurie ( ischemie "lomerulara ) acido.a metabolica si %acFlactic albumine serice R edeme; casexia cardiaca 2!H

O#li atorii
C 4C0 C ,x cord6pulmon C 4cocardio"rafia 5 ventriculo"rafia i.otopica C &robe biochimice 5 hematolo"ice

Neo#li atorii
C -unctia tiroidiana C 2este de efort C C2 5 ,=N C Cateterism cardiac; coronaro"rafie; biopsie endomiocardica

+l oritm de dia nostic


!emne > simptome #C (dispnee; fati"abilitate;
edeme )

4xF afectiune cardiaca 2este anormale 2este ima"istice 2este anormale

4C0 ,xF cord6pulmon :N& ecocardio"rafie ventriculo"rafie =,#

!ia nostic IC
C 4tiolo"ic C 2ip 3 sistolica 5 diastolica 5 mixta C -unctional 3 severitate C -actori precipitanti

-actorii de pro nostic ai IC


C Clinici C Hemodinamici C 4lectrofi.iolo"ici C :iochimici

-actori clinici de pro nostic


C C C C C C C !ex = :C# Clasa NGH$ ###; # 2$s Z ((BmmH"; presF pulsului 2ahicardie persistenta 0alop protodiastolic ! persistent Capacitatea de efort (Z<6J =42! 3 pro"nF) C Casexia cardiaca C ,espF Che1ne6!to/es

-actori hemodinamici de pro nostic


C C C C C C C C -4 ! &F2D! &Fsistolica ! -4 D pF$D 5 pF2D D &$= #ndex cardiac ( repaus 5 efort ) , sistemica

-actori electrofi"iolo ici de pro nostic


C 4! complexe C 2 nesustinute 5 sustinute C -i$

-actori #iochimici de pro nostic


Constituentii serici 8
(F +F <F JF 7F AF XF YF [F N$ ,enina $ & 4ndotelina #@A :N&; $N& Na S ="

Complicatii
C DC la nivF diverselor or"ane 5 sisteme C $ccidente tromboembolice ( inclusiv 24&; 2 &) C #nsufF renala C #nsufF hepatica ( ciro.a ) C 4nteropatii cu pierdere de S 5 sdr nefrotic C Casexia cardica

Complicatii C C C C C C #nfectii pulmonare recurente5:,cr $cuti.ari 4&$ 5 soc cardio"en 2ulbF de ritm 5 conducere =! $"ravarea ischemiei Diselectrolitemii severe (% de diuretic) ,$ medicamente

Sensi#ilitate1 specificitate1 valoare predictiva a simptomelor,semnelor in IC


!imptome5semne dispnee efort ortopnee dispnee paroxistica istoric edeme $ repaus ,aluri !< ?u"ulare tur"ide edeme (la exam) !e (E) AA +( << +< X (< <( (B (B !p(E) 7+ Y( XA YB [[ [( [7 [X [< valF predictiva(E) +< + +A ++ A +( A( + <

E!EM23 P23MON+R +C2'

!E-INI'IE
EPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta: dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile cresterii excesive a presiunii hidrostatice capilare !A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervate

-I4IOP+'O3O/IE
P.filtrare !P.h. c.-P.h.i"-!P.co.c-P.co.i" P.h.c#$mm%g! mai mare spre baze", P.co.c#&'mm%g P.h.i# -((mm%g, P.co.i #)mm%g extravazatul rezultat*sistemul limfatic, polul venos capilar

-I4IOP+'O3O/IE
EPA - + marcata si rapida a P.h.c + !, &'-&$ mm%g" * + filtratul * + drena-ului limfatic * acumulare interstitiala * acumulare in alveole .unctia sistolica buna /0, hipoalbuminemia,drenalimfatic 1 favorizeaza EPA

E'IO3O/I+ EP+
2. + P3E425622 7AP28A3E P589:6A3E - EPA 7A302:;E6 - 2/4 !<72, %=A, valvulopatii, 79P, miocardite" - 4tenoza mitrala, 9ixomul A4, tromboza masiva A4 - 4upraperfuzie 22. 3E057E3EA P3E425622 7:8:20-:49:=27E - 4dr. nefrotic, insuficienta hepatica, malnutritie, enteropatie cu pierdere de proteine

E'IO3O/I+ EP+
222. A8=E3A3EA PE9EA<282=A22 A8/E:8:-7AP28A3E !403A>EPA noncardiogen" -infectii - pneumonii virale, bacteriene -toxice - fosgen, fum, teflon, 6%? -subst.straine circulante : venin de sarpe, endotoxine bacteriene -aspirarea continutului gastric acid -pneumonie acuta de iradiere -subst.endogene vasoactive -720 -reactii de hipersensibilizare la droguri

E'IO3O/I+ EP+
# F #N!9-#C#4N2$ @#=-$2#C$ 6posttransplant pulmonar 6carcinomato.a limfan"itica 6limfan"ita fibro.anta

E'IO3O/I+ EP+
F=4C$N#!=4 N4C9N*!C924 5 &$,2#$@ C9N*!C924 64&$ de altitudine 64&$ neuro"en 6suprado.a de narcotice 6embolia pulmonara 6eclampsia 6postcardioversie 6postaneste.ie 6post b16pass cardiopulmonar

'+03O23 C3INIC
0ispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipnee =use iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa, rozata>hemoptoica Anxietate marcata, tegumente reci,transpiratii profuze,palide>marmorate, cianoza a extremitatilor Auscultatia plaminilor: raluri subcrepitante,(>& inferioara @>sibilante Auscultatia cordului: !dificila"- tahicardie>tahiaritmii @>galop/s, sufluri %=A !!A reactiva" Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala, somnolenta, coma, 1=A, deces ! insuficienta respiratorie acuta> soc cardiogen"

2$:@*9@ &$,$C@#N#C
EA;- etiologie- ex: 47A, aritmii, blocuri laborator- uzuale, electroliti, enzime de citoliza miocardica puls-oximetria>echilibru acido-bazic- hipoxemie, hipocapnie !hipercapnie, acidoza respiratorie * acidoza mixta-stadii severe" 3x cord-pulmon @>-cardiomegalie, edem interstitial si alveolar: hiluri mari, desen perivascular accentuat
perihilar, in cimpurile inferioare si medii, voalarea cimpurilor pulmonare, infiltrari perihilare, cu margini imprecis conturate Bin aripi de flutureC

'+03O23 P+R+C3INIC
Ecocardiografia in urgenta: EPA de etiologie necunoscuta, reguritari valvulare acute, 0AoD dupa stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii !!A E etiologie"

!I+/NOS'IC !I-EREN'I+3
Astmul bronsic Embolia pulmonara <ronhopneumonia