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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO DE PATOLOGIA ESPECIAL

Dr. JULIO VASQUEZ VILLANUEVA ANATOMO PATOLOGO 2013

Tumores cerebrales

Representan el 10% de tumores de la poblacin general. Incidencia Anual: 5/100 000 hab. Intracraneales : 50% primarios 50% metastasicos 20% - infancia ( 70% : fosa posterior) Hemisferios adulto Gliomas : 40% Meningiomas : 15% Adenomas Hipofisiarios : 10% Neurinomas : 8 % Metastasicos : 10 -25 %

TUMORES

Los tumores del SNC varian segn las sgtes caracteristicas: Distincion entre lesion benigna y maligna Capacidad de reseccion quirurgica sin producir compromiso de funcion neurologica Localizacion anatomica

CLASIFICACION
1. 2. 3. 4.

GLIOMAS TUMORES NEURONALES TUMORES POCO DIFERENCIADOS MENINGIOMAS

GLIOMAS
Neoplasias derivadas de la celula de la Glia

ASTROCITOMAS OLIGODENDROGLIOMAS EPENDIMOMAS

ASTROCITOMAS

astrocitomas fibrilar glioblastoma multiforme astrocitoma pilocitico xantoastrocitoma pleomorfico

histologico edad-encefalo

80% - primarias en el adulto(4-6) Hemisferios cerebralescerebel-T.encefalicomedula

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Xantoastrocitoma Oligodendrogliomas 5-15% (4-5) Hemisferios cerebrales sustancia blanca

EPENDIMONAS MEDULOBLASTOMAS.

MARCADORES INMUNOHISTOQUMICOS MS FRECUENTES EN NEOPLASIAS DEL SNC

ANTISUEROS

TIPOS CELULARES IDENTIFICADOS

(PGAF)

Astrocitos reactivos y neoplsicos, epndimo. Clulas de Schwann, filamentos intermedios clulas foliculoestrelladas de la pituitaria
Astrocitos reactivos y neoplsicos, oligodendrocitos , clulas ependimarias, clulas de Schwann, melanocitos, mioepitelio, clulas satelite, clulas folculo-estrelladas de la pituitaria Astrocitos, ependimo, clulas de Schwann, clulas mesenquimales, melanocitos, clulas menngeas, clulas de pared vascular. Neuronas, clulas gliales, adenomas y carcinomas, hipofisarios, linfomas, cordomas. Diferenciacin neuronal

Proteina S-100

Vimentina

Enolasa Neuronalespecfica (ENS) Tau

Mielina
Neurofilamentos Factor VIII , Ulex aeuropeus, CD34

Mielina. Oligodendrocitos tumorales.


Neuronas Endotelio, megacariocitos

Tumores de Clulas Germinales


Segunda dcada de la vida, siendo excepcionales por encima de sta edad y en sexo masculino.

Clulas germinales pluripotenciales: glndula pineal (48%) y regin supraselar (37%).


La sintomatologa depende de la localizacin tumoral: - sndrome de hipertensin intracraneal (SHI) en la obstruccin del III ventrculo o del acueducto de Silvio. - alteraciones endocrinolgicas como diabetes inspida y sndrome de Parinaud cuando la compresin afecta a los tubrculos cuadrigminos.

Microscopia:
Germinomas en un 65% y No germinomas en un 35%: teratomas (18%), tumores del seno endodrmico (7%), carcinomas

embrionarios (5%) y coriocarcinomas (5%).

Diagnstico :
Clnica, pruebas de imagen, marcadores tumorales en suero y lquido cefalorraqudeo (LCR) y confirmacin histolgica por biopsia. PLAP a-FP -HCG CEA

Germinoma
C. embrionario Seno endodrmico Coriocarcinoma Teratoma inmaduro

+
+/+/+/+/-

+++ +++ +/-

+/+++ +++ +/-

Teratoma maduro

+/-

La citologa del LCR es de gran importancia para el diagnstico y evaluacin de los pacientes con
sospecha de padecer esta enfermedad y puede facilitar el diagnstico de los casos con invasin leptomenngea. Tratamiento: Respuesta a radioterapia y quimioterapia similar a otros tejidos.

Meningioma Edad media de la vida, en la quinta dcada y con predominio en el sexo femenino en

razn de 2:1.
Clulas de la aracnoides de la dura madre. Meningioma en placa Alteran tejido seo subyacente y producen lesiones osteolticas y osteoblsticas. Tienden a localizarse en regiones caractersticas, como el seno sagital superior y regin parasagital (25%), sobre la convexidad (18%), ala menor del esfenoides (18%), tubrculo olfatorio (10%),

Microscopia:

Sincitial: Cl. formando espirales, grupos compactos sinmembranas visibles. Fibroblstico: Clulas alargadas y abundante colgeno. De transicin: Caractersticas de sincitialy fibroblsticos. Psapomatoso: Cuerpos de psamoma. Secretor: Presenta pequeas gotas positivas para el PAS. Microqustico: Aspecto esponjoso y laxo. Papilar: > riesgo de residiva. Cl. pleomrficas alrededor de ncleos fibrovasculares.

Sincitial o meningoepitelial

Remolinos de celulas meningoteliales con citoplasma abundante y ncleos ovales

Transicional

Remolinosmeningoteliales, cuerpos de psamoma (lminas esfericas calcificadas)

Macroscopia:
Ndulos tumorales bien delimitados, firmes, de superficie de corte gris rosada, frecuentemente el tejido enceflico vecino muestra signos de compresin.

Diagnstico:
Rx simple de crneo, TAC de cerebro sin y con contraste, RMN de cerebro con gadolinio. Angiografa digital que permite evaluar la vascularizacin y la relacin del

tumor con los grandes vasos y con senos durales.

Tratamiento:
La escisin total del tumor produce una curacin permanente. Si la extirpacin es incompleta, el tumor suele recidivar.

Tumores de la Glndula Pineal Clulas especializadas de la glndula pineal, pineocitos.

Pineocitoma y Pineoblastoma.
El pineocitoma presenta reas de neuropilo y clulas tumorales con ncleos pequeos y redondos, carentes de signos de mitosis o necrosis. El pineoblastoma est formado por clulas tumorales pequeas densamente agrupadas con necrosis y abundantes imgenes de mitosis, con escasos signos de diferenciacin neuronal. El pineoblastoma es un tumor muy agresivo que frecuentemente se disemina a travs del

espacio subaracnoideo. Se suele presentar en nios y pacientes con retinoblastoma.

Pineocitoma

Clulas pequeas con finas proyecciones que forman figuras fibrilares llamadas rosetas pineocticas.

Pineoblastoma

Tumor altamente celular compuesto de clulas pequeas, redondas y poco diferenciadas, con frecuente mitosis. Algunos tumores contiene rosetas fibrilares de Homer-Wright ( meduloblsticas ), o rosetas de Flexner ( retinoblsticas ), o incluso fleurettes ( rosetas de clulas con largas proyecciones que terminan en una masa bulbosa).

Tumores Metastticos
Aproximadamente el 20% de los pacientes con cncer desarrollan metstasis en el SNC. La diseminacin es por va hematgena. En un 25-30% de los casos son lesiones nicas y en un 75% son mltiples. La mayora tienen su origen en pulmn, mama o rin. El melanoma metastatiza en un 75%.

Los carcinomas de ovario, tero y prstata son los que producen metstasis cerebrales ms
raramente. A veces la enfermedad se descubre primero por la metstasis cerebral y se desconoce la localizacin del tumor primario. La mayora son supratentoriales, es poco frecuente la localizacin en cerebelo y raro en tronco cerebral. Existe una discreta predisposicin en el lbulo frontal.

Clnica Hipertensin intracraneal. (debido al edema cerebral) En el cerebelo pueden ocasionar hidrocefalia. Epilepsia focal

Dficits neurolgicos progresivos


Cuadro ictal cerebral (debido al episodio embolizante o a una hemorragia intratumoral) Diagnstico TAC y RM: lesin nodular que capta contraste, con edema en la periferia y contenido hipodenso o hipointenso en su interior. Ms edema .

La RM : metstasis nica o mltiple.


El diagnostico diferencial se ha de hacer con abcesos cerebrales, gliomas y linfoma.

Metastasis Nodular (seccin frontal)

Mltiples ndulos tumorales esfricos circunscritos y parcialmente hemorrgico en la sustancia blanca y en sustancia gris de ambos hemisferios, debido a una diseminacin hematgena de un carcinoma visceral.

SCHWANNOMA

Tumor de clulas fusiformes benignas compuestas por areas de Antoni A y B , reas de Antoni A: ncleos de cl. estn agrupadas y alternan con reas anucleadas (cuerpos de Verocay)

SCHWANNOMA MALIGNO

Tincin de inmunoperoxidasa para la protena S-100 da positiva y confirma el origen neural de este tumor de clulas fusiformes

ASTROCITOMA

Astrocitomas Fibrilares y Glioblastoma:

Generalmente en hemisferios cerebrales, cerebelo, tronco y medula espinal. Convulsiones, cefaleas y deficit neurologico relacionado con el lugar anatomicamente afectado

Aumento y leve o moderado en el numero de los nucleos Variable pleomorfismo nuclear Terminaciones astrociticas GFAP positivas Transicin entre tejido neoplasico y normal no esta definido Infiltraciones de celulas tumorales en tejido normal a distancia de la lesion principal

Astrocitoma Pilocitico:

Tipicamente en nios y en adultos jovenes En cerebelo, suelo y paredes del tercer ventriculo,nervios opticos y hemisferios cerebrales Crecimiento muy lento

Celulas bipolares con terminaciones largas y delgadas de aspecto piloso, GFAP positivo Fibras de Rosenthal Cuerpos granulares y eosinofilicos y microquistes Aumento del numero de vasos sanguineos con engrosamiento de las paredes Necrosis y mitosis son raras Borde infiltrativo estrecho

Xantoastrocitoma Pleomorfico:

Nios y adultos jovenes Localizacion relativamente superficial del lobulo temporal Astrocitos neoplasicos, a veces llenos de lipidos Raro tumor de bajo grado Necrosis y actividad mitotica son marcadores de una evolucion mas agresiva

Glioma del Tronco:

Generalmente a los 20 aos Gliomas intrinsecos del puente Tumor en la union cervicobulbar Gliomas tectales

OLIGODENDROGLIOMA

5 y 15% de los gliomas Frecuencia entre 40 y 50 aos Lesin en hemisferios cerebrales, SUSTANCIA BLANCA Masas ya circunscritas gelatinosas y grises, con quistes, hemorragias focales y calcificaciones

Celulas regulares con nucleos esfericos y cromatina granular rodeada por un halo claro de citoplasma Delicada red de capilares anastomoticos Calcificacion en un 90% de los tumores Actividad mittica difcil de detectar Estructuras secundarias como satelitosis perineural

EPENDIMOMA

Mayor frecuencia cerca del sistema ventricular recubierto por tejido ependimario, incluyendo canal de mdula espinal 20 aos: Frecuentemente cerca del IV ventrculo Adultos: Frecuentemente en medula espinal, asociado a NF2

Celulas con nucleo regulares redondeados u ovales con abundante cromatina granular Nucleos con fondo fibrilar de densidad variable Celulas tumorales formando estructuras redondeadas de tipo glandular o estructuras agrandadas (Rosetas, Canales) semejantes al canal ependimario embrionario, con termiaciones largas hacia la luz Pseudorosetas perivasculares

TUMORES

NEURONALES

Tumores de clulas ganglionares:

Tumores formados por mezcla de clulas neuronales y gliales maduras. El componente glial es el que marca el grado de agresividad. En el gangliocitoma hay predominio de neuronas y en el ganglioglioma predominan las clulas gliales.

Tumores de clulas ganglionares:

Son poco frecuentes (04 17%) y aparecen en nios y adultos jvenes. Suelen tener calcificaciones y una localizacin preferente en el lbulo temporal, donde originan crisis epilpticas rebeldes a tratamiento mdico como sntoma fundamental.

Morfologa

Los gangliocitomas son masas bien circunscritas con calcificaciones focales y quistes pequeos que se suelen encontrar en el suelo del tercer ventrculo, el hipotlamo o e lbulo temporal. En la exploracin microscpica las clulas ganglionares neoplsicas estn presentes como acumulo de clulas separadas por un estroma relativamente acelular.

Morfologa

El ganglioma tiene un aspecto microscpico similar al del glioma de un lado comparable. Se encuentra con ms frecuencia en el lbulo temporal y puede tener un componente qustico. Las clulas ganglionares qusticas estn agrupadas de forma irregular y tienen aparentemente distribucin al azar de las neuritas. Son frecuentes las formas binucleadas.

Morfologa

Gangliocitoma / ganglioglioma de giro cerebral - HE

Ganglioma. HE, 40x

Diagnostico y tratamiento

El diagnstico se realiza con RM. Suelen tener caractersticas similares a los astrocitomas benignos, con calcio en su interior y dbil captacin de contraste. Rara vez tienen edema peritumoral. El tratamiento quirrgico se ha de llevar a cabo siguiendo los patrones referidos en el DNT. En caso de recidiva o de que existan patrones de agresividad histolgicos, hay que plantearse completar el tratamiento con radioterapia.

TAC craneal. Gangliocitoma temporal derecho.

Tumor Neuroepitelial Disembrioplsico (DNT)


formado fundamentalmente por neuronas y que se encuentra prcticamente de forma exclusiva en los pacientes con epilepsia frmaco-resistente. Son benignos, intraparenquimatosos, de pequeo tamao y se localizan en corteza cerebral. Son muy raros. La clnica es, como ya hemos referido, de epilepsia resistente a la medicacin.

Morfologa

Elemento glioneural especfico que consiste en clulas pequeas y redondeadas con rasgos de neuronas que se disponen en columnas alrededor de zonas centrales de terminaciones. Forman tpicamente mltiples ndulos intracorticales definidos que tienen un fondo mixoide.

Hay neuronas flotantes bien diferenciadas que se encuentran en un lquido rico en mucopolisacaridos de fondo mixoide.

Morfologa

Tumor neuroepitelial disembrioplsico (DNT) temporal D.

Diagnstico y tratamiento

El diagnostico se lleva a cabo tras realizar la RM en el protocolo de estudio de este tipo de pacientes. Suelen ser hipodensos, apenas captan contraste y pueden tener componentes qusticos. El diagnstico definitivo se realiza tras tcnicas especficas de estudio anatomopatolgico. La reseccin quirrgica se hace siguiendo las metodologas propias de una Unidad de Ciruga de la Epilepsia. La finalidad es extirpar una lesin tumoral y erradicar las crisis. Es excepcional que recidiven.

TAC craneal. Tumor disembrioplsico a nivel tmporo-occipital

Neuroblastoma. HE, 20x.

NEOPLASIAS

POBREMENTE DIFERENCIADAS

Algunos tumores, aunque de origen neuroectodrmico, expresan poco o ningn marcador fenotpico de clula madura del sistema nervioso, y se describen como pobremente diferenciados, o embrionarios, lo que significa que siguen teniendo algunas caractersticas de clulas primitivas e indiferenciadas. El mas frecuente es el meduloblastoma, que representa el 20% de los tumores cerebrales en nios.

Meduloblastoma

Pertenece al grupo de los llamados tumores neuroectodrmicos primitivos (PNET). Es un tumor embrionario pobremente diferenciado, de gran agresividad. Suele localizarse en vermis cerebeloso y presentarse en edad juvenil e infantil. Es mas frecuente en sexo masculino.

Se localiza preferentemente en la fosa posterior, con mayor frecuencia en el vermis cerebeloso e invade el techo del IV ventrculo

Clnica

Produce fundamentalmente un sndrome cerebeloso de lnea media (ataxia de la marcha, dismetra) y un sndrome de hipertensin intracraneal (HIC) por la hidrocefalia que produce al obstruir el IV ventrculo (cefaleas, vmitos, disminucin de visin por el edema de papila). El meduloblastoma tiene una gran tendencia a generar siembras en el eje crneo-espinal, a travs del LCR.

Morfologa

En nios, los meduloblastomas se localizan en la lnea media del cerebro, pero las localizaciones laterales se ven con ms frecuencia en adultos. El rpido crecimiento puede ocluir el flujo del LCR, lo que produce hidrocefalia. El tumor suele estar bien circunscrito, es gris y friable, y se puede extender en la superficie de las hojas cerebelosas y afectar a las leptomeninges. En el examen microscopio, el meduloblastoma suele ser muy celular, con lminas de clulas anaplsicas. Las clulas tumorales individuales son pequeas, con escasos citoplasmas y ncleos hipercromticos que suelen estar alargados o tener una forma de media luna.

Morfologa

En los bordes de la principal masa tumoral, las clulas de meduloblastoma tienen tendencia a formar cadenas lineales de clulas que infiltran a travs de la corteza cerebral para agregarse por debajo de la pa, penetrar en la pa y diseminarse por el espacio subaracnoideo. La diseminacin a travs del LCR es una complicacin frecuente, presentndose como masas modelares en cualquier sitio SNC, incluyendo metstasis en la cola de caballo que algunas veces se denominan metstasis <<en gota>> por su va directa de diseminacin a travs del LCR.

Morfologa

Meduloblastoma desmoplsico clssico, HE

Diagnostico

La Rx de crneo puede dar signos de HIC crnica (reapertura de suturas, huellas digitiformes...). La TAC muestra una masa tumoral en fosa posterior, de lmites relativamente homogneos, que capta contraste, con zonas hipodensas en su interior (necrosis) y edema circundante.

La RM complementa al TAC, definiendo an mejor los lmites anatmicos. La angiografa puede ser til, para definir la vascularizacin tumoral.
Durante el seguimiento han de realizarse tomas de LCR tras puncin lumbar y, ante la menor sospecha clnica, realizar RM dorso-lumbar, para detectar posibles siembras.

RM sagital de meduloblastoma de IV ventrculo

Tratamiento

El tratamiento es complejo. En primer lugar se ha de planear la implantacin de una derivacin V-P, si hay importante hidrocefalia. A continuacin hay que programar la intervencin quirrgica con la finalidad de realizar una extirpacin lo ms completa posible A partir de aqu, en conjuncin con Oncologa Mdica y Radioterpica se ha de generar un programa de actuacin en el que se incluye la radiacin de la fosa posterior, radioterapia de todo el neuroeje y quimioterapia (general e intratecal). Todo ello dependiendo de cada caso, su evolucin y si se trata de la primera actuacin o de una recidiva.

Tumor teratoide / rabdoide atpico (TT / RA)

Este es un tumor de los nios recientemente reconocido y de un alto grado de malignidad. Estas lesiones se encuentran en la fosa posterior y en los compartimientos supratentoriales casi en la misma proporcin. El componente histolgico de clulas rabdoides, que se parecen a las del rabdomiosarcoma, es la caracterstica definitoria de esta lesin.

Morfologa

Los tumores TT/RA suelen ser grandes, con una consideracin blanda y una extensin a lo largo de la superficie del cerebro. Las clulas rabdoides tienen un citoplasma eosinoflico con bordes celulares definidos y ncleos de localizacin excntrica. El citoplasma de las clulas rabdoideas contiene filamentos intermedios y es inmunorreactivo para antgenos epiteliales de membrana y para vimentina

Tumor rabdoide. Observe las prominentes inclusiones intracitoplasmticas, eosinoflicas, que carcaterizan a estos tumores

LINFOMA ENCEFALICO PRIMARIO

Linfoma limitado al eje crneo-espinal sin enfermedad sistmica. Se ha visto una mayor incidencia de esta enfermedad entre pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y entre otras personas inmunocomprometidas.

Entre los factores de pronstico precario se incluyen los siguientes aspectos:

Mayor de 60 aos de edad. Grado de actividad mayor a 1. Concentracin elevada del suero del lactatodeshidrogenasa. Concentracin elevada de la protena del lquido cefalorraqudeo. Compromiso de las reas no hemisfricas del cerebro (periventricular, ganglia basal, tronco enceflico y cerebelo).

MENINGIOMAS

Son tumores que se desarrollan en las delgadas membranas o meninges, que cubren al cerebro y a la mdula espinal. Por lo general crecen lento y no invaden el tejido normal que las rodea. Es raro que se extiendan a otras partes del sistema nervioso central o al cuerpo.

Macroscopia

Microscopia

SINDROMES PARANEOPLASICOS

son trastornos que afectan al sistema nervioso en pacientes con cncer, pero que no son causados por metstasis o por invasin del sistema nervioso por el tumor. Aunque la mayora de los pacientes con cncer presentan un grado leve de disfuncin neuromuscular, tan solo en un pequeo porcentaje de pacientes se llega al diagnstico de un sndrome paraneoplsico neurolgico. El diagnstico todava se hace ms difcil si tenemos en cuenta que en ms de la mitad de los pacientes la clnica neurolgica precede al diagnstico de la neoplasia.

Clasificacin de los sndromes paraneoplsicos neurolgicos:


Sndromes que afectan al sistema nervioso central (SNC) y a pares craneales: Encefalitis lmbica Degeneracin cerebelosa subaguda Sndrome opsoclonus-mioclonus Degeneracin retiniana Neuritis ptica Sndromes que afectan a la mdula espinal: Mielopata necrotizante subaguda Neuropata motora Neuropata sensitiva

Clasificacin de los sndromes paraneoplsicos neurolgicos:


Sndromes que afectan a races nerviosas y a nervios perifricos: Polineuropata sensitivo-motora Sndrome Guillain-Barr Neuropata autnoma

Sndromes que afectan a la unin neuromuscular: Sndrome de Eaton-Lambert Miastenia gravis Sndromes que afectan al msculo: Polimiositis Dermatomiositis

Neurofibromatosis

Neurofibromatosis tipo 1

Trastorno Gentico Progresivo ndice de incidencia de 1 entre 3000 nacimientos Afecta al Sistema Nervioso Ocasiona el crecimiento de tumores conocido como neurofibromas

*Se debe a mutaciones en genes autosmicos dominantes

Neurofibromina

Funcion biologica similar a la familia de las GTPasas que se encargan de regular las vias intercelulares.
Sitio activo especifico Involucrada en cascadas o vias proteinicas

Signos y sintomas

Neurofibroma Son los tipos mas comunes de tumores, los cuales se desarrollan en el tejido que rodea los nervios perifricos, incluso sobre la piel y/o a nivel subcutaneo.
Neurofibroma Plexiforme Crecen en el interior del cuerpo, con una incidencia del 15% de individuos afectados, y causan abnormalidades en la piel y huesos.

Signos y Sintomas

Manchas caf con leche Parches planos en la piel de coloracin ms oscura que el rea circundante.

Estas manchas aumentan en tamao y numero con la edad.

Criterio de Diagnostico
Al menos dos caractersticas deben estar presentes:

Seis o mas manchas caf au lait de un dimetro mayor a 5 mm en individuos previos a la pubertad y mayores a 15 mm en aquellos que han pasado esa etapa. Dos o mas neurofibromas de cualquier tipo o solo un neurofibroma plexiforme. Pecas en las regiones axilares o inguinales Glioma ptico. Dos o mas ndulos de Lisch. Un lesin sea distintiva como displasia esfenoidal o pseudoartrosis tibial. Un familiar en primer grado (padre, hermano o hijo) con NF1 definido por el criterio mencionado.

Criterio de Dignostico

Causas y Gentica Molecular


350 kilobases de largo y 60 exones 3 transcriptos distinto de mRNA maduro Uno de sus intrones contiene secuencias que codifican al menos tres otros genes Se conocen mas de 500 mutaciones distintas Mas del 80% de ellas comprometen el producto del gen, frecuentemente alterando el proceso de splicing