Prevencin de la Transmisin Vertical VIH.

VIH / SIDA
Virus de Inmunodeficiencia Humana

Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

Qu es el VIH?
Virus que pertenece a la familia retroviridae, gnero lentivirus
Existen 2 tipos, el VIH-1 y el VIH-2

En Per : VIH- 1, subtipo B

Laguna-Torres A. et al (2005). Distribucin de los subtipos del VIH-1 en nueve pases de Amrica del Sur, 1995-2002. Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(1).

Factores de riesgo TV- VIH

Transmisin intraparto (65-75%)
Alta carga viral en sangre y secreciones materna: Intercambio de sangre materno fetal en trabajo de parto Contacto del nio con secreciones y sangre materna

CD4 y Carga viral

CD4 son los linfocitos T que expresan este receptor en su superficie (V.N. 500 1500 cls/l)

Carga viral (CV) es la expresin de la cantidad de VIH en sangre (miles de copias o log 10)

Formas de transmisin VIH

Relaciones sexuales (Semen, flujo vaginal)
Sangre y hemoderivados (Transfusiones, jeringas) Madre-nio (Embarazo, parto, lactancia)

DGE-MINSA(2006). Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per: Bases Epidemiolgicas para la Prevencin y Control.

Pruebas diagnsticas VIH

Pruebas de tamizaje : ELISA ( Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) Pruebas confirmatorias: Western Blot (WB) Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) Pruebas de seguimiento: Recuento de CD4 RNA- VIH1(CV)

TARGA
Terapia AntiRetroviral Gran Actividad
Es el rgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este rgimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

Qu produce el TARGA?

Supresin viral sostenida (CV<400 copias/ml. indetectable)

Recuperacin de la funcin inmune ( CD4) Recuperacin clnica Mejora la calidad de vida???????????

Clases de Antiretrovirales (ARV)

1.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 3.- Inhibidores de Proteasa. 4.- Inhibidores de fusin.

Criterios mdicos para que un paciente entre al TARGA

Sintomticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA

En Asintomticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 altopostergar el inicio Carga viral bajapostergar el inicio

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lugares de accin de los ARV

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Stavudina (d4T), Didanosine (ddI), Nevirapina,NVP. Efavirenz EFV. entre otros.

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:
Se pueden tomar antes o despus de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condicin clnica rara pero fatal: acidosis lctica y esteatosis heptica

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT)
Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vmitos, cefalea, fatiga, confusin, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lamivudina (3TC o Epivir)

Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropata.
Dosis 150 mg 2 v/d

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

El Didanosine (ddI o videx) Estavudina (d4t)

Efecto adverso ms comn : Neuropata perfrica ( hormigeos y calambres)

Inhibidores NO nuclesidos de la transcriptasa reversa

Lugares de accin de los ARV

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Pertenecen a esta clase:

Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)..no hay en el Per

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:

Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Nevirapina (NVP, Viramune)

El rash es comn tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT.
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al da por los 14 primeros das y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al da

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin)
Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d
los efectos colaterales ms comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos Cefalea Insomnio.. Dificultad para concentrarse. Tambin puede producir rash.

Transmisin vertical - VIH

Factores de riesgo TV- VIH

Transmisin intrauterina (10-15%)
Alta Carga viral en sangre materna: transmisin a travs de
la placenta Carencias nutricionales : Fierro, Vitamina A, Zinc, Selenio

Mecanismos Infeccin placentaria Transfusin materno fetal

 Rotura prematura o prolongada de membrana Parto Prematuro Infecciones Genitales, ITS Corioamnionitis Intervenciones invasivas Primer gemelar

Mecanismos Transfusin materno fetal Infeccin ascendente (RPM) Infeccin en canal

Factores de riesgo TV- VIH

Transmisin postnatal (10 a15%):
Alta carga viral en sangre y secreciones maternas

Lactancia materna
Lesiones en el seno materno y en boca del bebe

Mecanismos Lactancia Ingestin de sangre materna

Prevencin de la transmisin vertical del VIH

1.
2. 3. T. Intrautero T. Intraparto T. postnatal 1. Antirretrovirales

2. ARV + cesrea
3. Suspender la lactancia materna

FDA categoras embarazo

A B Segura para embarazadas Segura para animales embarazadas Balance riesgo/beneficio AZT, 3TC, d4T, NVP. Ninguno

D
X

Riesgo fetal humano

Inaceptable

EFV

Efavirenz y Toxicidad
Defectos del tubo neural en animales Mielomeningocele Malformacin de Dandy-Walker Polidactilia Luxacin congnita de caderas

De Santis et al(2002). Periconceptional exposure to efavirenz and neural tube defects. Arch Intern Med.Feb 11;162(3):355

Histrico TV
1998: AZT desde la semana 14

2001: AZT y NVP como pilares de prevencin

2005: Manejo por escenarios. Incluye TARGA

2007: TARGA

Consideraciones en TARGA
Resistencia a antirretrovirales
Alta dinmica viral Barrera gentica mayor para los IP

Adherencia al tratamiento
Agente de soporte personal

Escenario 1
Gestante diagnosticada por primera vez durante el 1er. Control prenatal y que no cumple los criterios TARGA.
AZT 300Mg. Dos veces por da desde las 28 sem. Hasta el parto. Va de parto Abdominal si carga viral mayor a 1000 copias X ml.
Parto vaginal si las copias son menores a 400 y adm. 300 mg. AZT c/3 Hras. hasta el nacimiento AZT 2 Mg/Kg cada 6 hras. por una semana Antes de las 8 hr. Si la madre recibi tx menos de 4 Sem AZT c/6 Hr x 6 sem. Suspender lactancia materna

Escenario 2
Gestante Dx por primer vez en control prenatal y que cumple criterios TARGA Lamivudina 3tc. Stavudina d4t AZT + 3TC+NVP o D4T + 3TC + NVP Iniciar despus del 1er trim. Tx cont intra y post parto, via del parto Abdominal CV + 1000 copias Sustituir EFV por NVP o LPV/r

AZT 2 Mg c/6hrs x 1 sem. Antes de las 8 Hrs. (6 Sem).

Suspender lactancia materna

Escenario 3
Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo.

continuar con tratamiento TARGA no EFV sustituido por NVP continuar TARGA durante el pre y post parto cesrea si..

AZT.. por 1 sem o 6 sem. Antes de las 8 Hrs.

3TC por una semana. Suspender lactancia materna.

Escenario 4
Gestante que acude en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez. NVP 200 mg d/u no continuar despus

NVP 2 mg. d/u dentro de las 72 primeras hrs.

Si el trabajo de parto tiene + de 4 Cm de Dilat. Manejar como esce 5.
Prohibir LME.

Escenario 5
Nio nacido de madre infectada por el VIH que no recibi TARGA.

NVP 2 mg./kl. D/u + AZT 2mg./kg c/6 Hrs x 6 Sem.

Limite max antes de las 8 hrs.

Seguimiento RN
Laboratorio de control
PCR DNA - VIH 1 a los 3 meses y a los 6 meses Elisa VIH hasta los 18 meses

Atencin integral de la gestante con VIH/SIDA

Ginecoobstetra Laboratorista FAMILIA Enfermera Infectlogo

Grupos de ayuda mutua

Odontlogo

Asistenta Social

Psiclogo Obstetra

Nutricionista

Neurlogo