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Cncer Vesical

Fabiola Garrido Daniela Muoz Urologa

Epidemiologa
9na neoplasia en frecuencia en el mundo 2da ms frecuente en urologa Frecuencia : es de 3:1

Peak de incidencia es entre los 60 y 70 aos.


La presentacin en hombres jvenes supone un pronstico favorable, debido a que no infiltran y son de bajo grado.

Histologa
90% corresponde a Carcinomas Transicionales. 8% corresponde a Carcinomas Escamosos.
El resto corresponde a Adenocarcinomas.

90% de los carcinomas de clulas transicionales se origina en la vejiga

Al momento del diagnstico un 85% est confinado a la vejiga y un 15% est diseminado.

1/3 de los carcinomas clasificados como no infiltrantes evolucionarn a infiltrantes o invasores.

Tienden a recidivar y a hacerlo en distintas ubicaciones.

Factores de Riesgo
Tabaquismo
Causa el 60% de los tumores de clulas transicionales en y del 39% en la La nicotina permanece > 3 horas en la vejiga antes de ser eliminada.

Exposicin Ocupacional Radiacin Externa Cistitis Crnica

Industrias textiles, qumicas y del caucho.

Tiene un periodo de latencia de 15 a 30 aos.


ITU, Litiasis Vesical, Parsitos, Instrumentalizacin repetida o crnica.

Frmacos

Ciclofosfamida.
El antecedente de Cncer Vesical en un pariente de 1er grado duplica el riesgo.

Antecedentes Familiares

Carcinoma In Situ (Tis)

Carcinoma Urotelial (90%)

Superficial (Ta T1)

Carcinoma de clulas escamosas (5 -10%) Clasificacin Adenocarcinoma (2%)

Msculo Infiltrante

Papilomas (< 2%)

Clasificacin
Se clasifican en Bajo o Alto grado segn el grado

de anaplasia nuclear y alteraciones arquitecturales.


Generalmente las lesiones invasoras son de alto

grado.
Esta clasificacin tiene un rol pronstico.

Clnica
Los pacientes inicialmente presentan Hematuria

Asintomtica y/o sntomas irritativos.


Como la sintomatologa no es especfica y

generalmente es intermitente, su diagnstico suele retrasarse.

Hematuria macroscpica indolora


Presente en un 85% de los pacientes.

La vejiga es la principal fuente de hematuria

macroscpica pero su etiologa ms frecuente es la cistitis. La hematuria debida a cncer vesical frecuentemente es intermitente.
Probabilidad de que la etiologa sea cncer segn el tipo de Hematuria Macroscpica Microscpica 10 a 20% 2 a 5%

Signos de Irritacin Vesical


Poliaquiuria Urgencia Disuria Son ms frecuentes en el Carcinoma In Situ. Los sntomas obstructivos son menos frecuentes.

Dolor Abdominal o Lumbar Se ve en el cncer avanzado o abdominal.

La ubicacin depende del tamao y ubicacin del tumor primario o metstasis.

Edema de EEII por compresin de la Vena Cava Inferior.

Sntomas Constitucionales
Son signos de enfermedad avanzada o

metstasis y representan mal pronstico

Anorexia

Baja de Peso
Fatiga

Examen Fsico
Examen fsico completo con tacto rectal y en las mujeres, tacto vaginal bimanual. Generalmente es normal

Puede encontrarse : Masa pelviana, induracin prosttica, adenopata inguinal.

Laboratorio e Imgenes
Orina Completa Hematuria inexplicable en pacientes > 40 aos se debe considerar como cncer hasta ser descartado.
Marcadores Biolgicos BTA Statt, NMP -22, Hemostick, Actividad telomrica (an no se utilizan en clnica). Citologa Urinaria Diagnstica lesiones de alto grado

Laboratorio e Imgenes
Ecografa Renal y Vesical
Con vejiga llena para ver bien la interface slido lquido. Si est vaca, se ven pseudopapilas. Pielografa Endovenosa de eliminacin Evala el tracto urinario alto y bajo, donde un defecto de llenado sugiere un tumor. Cistoscopa Gold Estndar para el diagnstico inicial y estadizaje del cncer vesical. UroTAC Imagen de eleccin para el estudio de la va urinaria superior en paciente con hematuria.

Enfrentamiento
Sospechar en paciente de 60 a 70 aos, fumador con hematuria macroscpica. Investigar el origen del la hematuria con Orina Completa y Urocultivo. Al descartar el origen glomerular , evaluar la va urinaria completa.

Descartar la presencia de un tumor primario en la VUS que est dando siembras vesicales.

Realizar Cistoscopa, Citologa Urinaria y evaluacin de la VUS con UroTAC.

Histologa del Urotelio Normal


De Superficial a Profundo

Clulas en Paragua

Lmina Propia

Membrana Basal

Muscularis Mucosae (diferencia si el tumor es infiltrante o no)


Msculo Detrusor

Clulas Uroteliales (3 a 5 capas)

Clasificacin TNM
T Tis Carcinoma In Situ (plano) Superficial Ta Carcinoma Papilar No Infiltrante T2 Tumor que invade muscular T2a Tumor que invade a mitad interna 55% Sobrevida a 5 aos 90% 90%

T1 Tumor que invade la submucosa o la lmina propia 75%

T2b tumor que invade la mitad externa


T3 Tumor que invade tejido perivesical Infiltrante T3a Microscpicamente T3b Macroscpicamente (masa extravesical) T4 Invade tejidos u rganos adyacentes T4a Tumor que invade Prstata, tero o Vagina T4b Tumor que Invade pared plvica o abdominal

35%
20% 20% < 5% <5%

Clasificacin TNM
N Sobrevida a 5 aos

N0 Ausencia de Metstasis Ganglionar Regional N1 Metstasis a un solo linfonodo de la pelvis verdadera


N2 Metstasis a mltiples linfonodos en la pelvis verdadera N3 Compromiso de linfonodos iliacos comunes M M0 No hay Metstasis M1 Metstasis a distancia 10 a 20%

10 a 20%
10 a 20% 10 a 20% Sobrevida a 5 aos

Etapas segn el TNM

Etapa 0a Etapa 0is


Etapa I Etapa II Etapa III

Ta, N0, M0

Tis, N0, M0

T1, N0, M0

T2, N0, M0

T3 o T4a, N0, M0
T4b, N0, M0 Cualquier T con N1, N2 o N3, M0 Cualquier T y cualquier N con M1

Etapa IV

Diseminacin
Directa

Prstata, urteres, recto.

Forma

Va Linftica

Linfondos Linfticos

Va Hematgena

Hgado, pulmn, huesos, suprarrenales e intestino.

Diseminacin
Extensin al Diagnstico

Local

Regional

Metastsico

72%

20%

3%

Tratamiento
Tumores no Infiltrantes (Tis, Ta y T1)
Tratamiento en base al riesgo de progresin de la

enfermedad.
Pacientes con Bajo Riesgo de Progresin
Reseccin transureteral del tumor, seguido por una dosis de quimioterapia postquirrgica inmediata.

Riesgo Intermedio Alto Agregar terapia intravesical. de progresin

Reseccin Transureteral
Solo en lesiones nicas y pequeas, se debe sacar toda la lesin.

Puede usarse para el diagnstico, etapificacin y graduacin tumoral. Es suficiente para la mayora de los pacientes, prefirindose la postergacin de cirugas ms agresivas.

Terapia Intravesical Adyuvante


Posterior a la reseccin transureteral, para tumores

recurrentes, multifocales, Ta, Tis o T1.


Quimioterapia Mitomicina C, Adriamicina, Doxorubicina. Se puede administrar inmediatamente despus de la ciruga. Recidiva entre un 35 a un 40%. BCG (Bacillus Calmette Guerin) Es la terapia ms utilizada Se usa una cepa atenuada de Mycobacterium bovis que estimula la respuesta inmune, produciendo la liberacin de IL-1, IL-6 e IL-8 y la multiplicacin de clulas antitumorales. Es la ms eficaz, con una recidiva de un 20%. 50% de los pacientes presenta molestias locales: disuria, hematuria, orquitis. Contraindicado en inmunosuprimidos y edad avanzada. Se usa en los tumores ms agresivos.

Tumores Infiltrantes (T2 T4)


El tratamiento estndar es la cistectoma.
Cistectoma Radical nico tratamiento curativo. Incluye la reseccin de vejiga, prstata, vesculas seminales, y ganglio ilio obturatriz. En incluye vejiga, tero y ovarios, tercio proximal de la vagina y ganglio ilio obturatriz. Cistectoma Parcial Para tumores nicos que no estn en el trgono o cuello, sin Tis o para pacientes que se niegan a la Cistectoma Radical, Recidiva entre un 10 a 20%. Se puede asociar a radioterapia preoperatoria para disminuir la implantacin de clulas tumorales.

Tumores Infiltrantes (T2 T4)


Radioterapia o Quimioterapia
Se utiliza en pacientes que son malos candidatos a ciruga o que se resisten a ella.

Combinaciones

Terapia Neoadyuvante:
Para estadios hasta T4a y para el tratamiento de micrometstasis.

Terapia Adyuvante:
Quimioterapia con Metotrexato en los pacientes con T4 o N1 a N3. Radioterapia cuando el tumor est localmente avanzado, si se desea preservar la vejiga, en adultos mayores.

MUCHAS GRACIAS