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Insuficiencia Renal Aguda

Dr. Heberto Meja M,


Medico Pediatra
Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.
Managua 15 de Enero 2010
Insuficiencia Renal Aguda
Definicin: Es un sndrome caracterizado por la
supresin brusca de la capacidad renal
para mantener la homeostasis orgnica
Puede presentarse como complicacin:
* Hipoxia intensa
* Shock hipovolmico por deshidratacin o hemorragia
* Shock Post-traumtico, quirrgico, sptico-endotxico,
anafilctico
Insuficiencia Renal Aguda
FISIOPATOLOGIA
Es la disminucin del flujo sanguneo renal
Retencin de urea, H2O, Na+, K+ e H+
Muerte por edema pulmonar agudo
Hiperkalemia,
Acidosis
Disminucin del
flujo sang. renal
Disminucin del Consumo de O2
Y reduccin de ATPasa
Reduccin absorc de Na+ en tbulo proximal
Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+
> produccin de renina en
el aparato yuxtaglomerular
Angiotensina I y II
Vasoconstriccin
de la arteriola
aferente
< filtracin
glomerular
Filtracin glomerular
Metablicos
potencialmente txicos
C
A
T
A
B
O
L
I
S
M
O
S
I
S
T
E
S
I
S
P
R
O
T
E
I
C
A
Productos
Nitrogenados de
Desecho.
Nitrgeno
Creatinina
Plasmtica.
Aspectos Generales
IRA : Sndrome
Incapacidad para mantener la homeostasia de lquidos y electrolitos
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1S266
Insuficiencia Renal Aguda
IDENTIFICACION

RETENCIN NITROGENADA


VOLUMEN DE ORINA

Forma Oligoanurica: Diuresis menor de 1 cc/kg/h en perodo neonatal,
acompaado siempre de creatinina superior a 1.5
mg/dl y menor de 0.8 cc/kg/h o en el nio mayor .
Forma no oligrica: Diuresis conservada.
Forma polirica: Diuresis mayor de un 1 litro/m2/SC
Creatinina y nitrgeno
Plasmtico.
Insuficiencia Renal Aguda

CLASIFICACIN

Prerrenal Funcional, hipo perfusin renal
Renal Parenquimatosa, intrnseca
Postrenal Obstruccin de la va urinaria
PATOGENICA
Insuficiencia Renal Aguda
Etiologa:
Las causas son de naturaleza variada y dependen de la
edad de los pacientes;
Las que desencadenan alteraciones hemodinmicas
Intoxicaciones diversas
Consecutiva al empleo de frmacos Nefrotxicos
O de trauma quirrgico
Insuficiencia Renal Aguda
Causas de Insuf. Renal Aguda en el R. N.
= Disgenesia Renal
= Uropata obstructiva
= Accidentes Reno vascular
= Enfermedad Cardaca Congnita
= Deshidratacin Hemorrgica
= Sepsis
= Shock
= Asfixia
= Trombosis de la Vena Renal
Insuficiencia Renal Aguda
Causas de Insuficiencia Renal Aguda:

I. Prerrenal
+ Hipovolemia: Hemorragia , Perdidas G - I
+ Hipotensin, Septicemia, CID, Hipotermia
+ Hipoxia
+ Abuso de Diurticos, anestesia
Insuficiencia Renal Aguda
Causas de Insuficiencia Renal Aguda:
II. Renal
O Glomerulonefrtis Post estreptoccica
O Coagulacin intra vascular localizada
O Sndrome Urmico Hemoltico
O Necrosis Tubular Aguda, Metales pesados, Qumicos
Drogas, Nefritis Intersticial Aguda
O Infeccin
O Drogas
Insuficiencia Renal Aguda
Causas de Insuficiencia Renal Aguda:
II. Renal
= Nefritis Hereditaria
= Obstruccin ureteral bilateral
= Ingestin accidental de Sales de Mercurio, arsnico,
cadmio, plomo, tetra cloruro de carbono
= Abuso de los Amino glucsidos
Insuficiencia Renal Aguda
Causas de Insuficiencia Renal Aguda:
III. Post renal
- Uropata Obstructiva
- Unin uretero - plvico
- Ureterocele Valvas uretrales
- Tumor Reflujo vesico - ureteral Adquiridos
- Clculos Cogulos Sanguneos
- Obstruccin ureteral Bilateral
- Cristalizacin masiva de frmacos
Insuficiencia Renal Aguda
La I nsuficiencia Renal Pre-renal;
Se produce cuando disminuye el volumen circulante, aparece
hipotensin y desciende la volemia eficaz.
La I nsuficiencia Renal Post-renal;
Es de origen obstructivo, si se corrige la funcin renal se
recupera.
La I nsuficiencia Renal I ntrnseca;
Puede estar causada por lesiones vasculares
Inmunitarias
Inflamatorias
Isqumicas o txicas del rin
Insuficiencia Renal Aguda
Fases de la Insuficiencia Renal
Aguda
1) Fase de Lesin
2) Fase oligrica
3) Fase Polirica
4) Perodo de Reconvalecencia
1. Fase de Lesin
= Dura de pocas horas a pocos das
= Domina el cuadro clnico de la enfermedad de base.
= descenso sbito y gradual de la diuresis.
= Los controles peridicos en orina de 24 horas
= Si el dao es severo esta fase solo dura pocas horas
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
2. Fase Oligoanurica
^ Dura promedio de 14 das (1 4 semanas)
^ La manifestacin clnica ms frecuente es oliguria
^ Hay trastornos del equilibrio Hidroelectroltico y cido-
bsico, azotemia progresiva , uremia. Presentan
Hiperkalemia, sobre hidratacin e intoxicacin urmica
^ La Hiperkalemia se considera el trastorno
Hidroelectroltico ms peligroso de la fase oligrica.
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
2. Fase Oligoanurica
La falta de eliminacin renal de iones hidrogeniones lleva a
acidosis metablica
Los pacientes caen en sobre hidratacin
a) l fluid Lung (edema de pulmn) = disnea, opresin
torcica, cianosis)
b) El edema cerebral = irritabilidad, fibrilaciones musculares,
convulsiones tnico- clnicas.
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
2. Fase Oligoanurica
Suele presentarse:
Resultado de
Acidosis
metablica y
uremia
Hiperpnea
Opisttonos
Convulsiones y
coma
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
3. Fase Polirica o de reparacin
O Se presenta al final de la segunda semana
O La diuresis se restablece
O Hay eliminacin excesiva de orina
O Descenso gradual de la azoemia
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
3. Fase Polirica o de reparacin
O En 3 a 5 das alcanza valores de 3 5 litros
O Una densidad de 1004 1008
O Osmolalidad de 250 a 300 mmol/L
O La poliuria se caracteriza por la perdida excesiva de
agua y electrolitos.
O La poliuria se reduce cuando se ha mantenido un
balance hdrico adecuado
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
4. Fase de Reconvalecencia
+ Dura de 6 a 9 meses
+ Se alcanza la completa restitucin de los riones.
+ La capacidad de concentracin retorna a la
normalidad al ao.
Fases de la Insuficiencia Renal Aguda
Insuficiencia renal aguda: Clnica
Volumen de diuresis
Oliguria < 0,5 ml/kg/h
Poliuria > 2 ml/kg/h
Agua corporal
Edema - hper volemia-HTA-Encefalopata
Deshidratacin-hipovolemia
Trastorno electroltico (Na
+
/K
+
/Ca
2+
/H
+
)
Conciencia
Polipnea
Arritmia cardiaca
Msculo-esqueltico
Anemia
Alteraciones urinarias
Hematuria
Proteinuria

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Algoritmo diagnstico-teraputico
IRA
Anamnesis + exploracin
Bioqumica + hemograma
Urianlisis estandar
Indices urinarios
Ecografa
Post-renal Renal Pre-renal
Prevencin de progresin
Tratamiento del shock
Tratamiento de la ICC
Normovolemia
Oligoanuria Diuresis
Sondaje vesical (uretrales)
Nefrostoma (ureterales)
Ciruga
Estudios de imagen
Balance hidroelectroltico
Soporte nutricional
Ajustar dosis de frmacos
Tratamiento complicaciones
Recuperacin Dilisis
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Insuficiencia Renal Aguda
En el Sind hemoltico
Urmico
Trombosis de la vena
renal
Laboratorio:
Aumento de urea y
creatinina
Anemia
Leucocitosis
Fase oligurica:
Se define cuando se tiene una diuresis
< a 500 ml/da en el adulto
Excrecin urinaria menor de 1 2 ml/kg/hora.(nio)
Insuficiencia Renal Aguda
En Sangre
w Disminucin del hematocrito
w La concentracin de Na+ es variable
w Incapacidad renal para regular el equilibrio
cido Base
w Aumento del K+ srico (despus de 3 das de
disminucin de FG
w Disminucin de la CO2 y ph
Insuficiencia Renal Aguda
En Orina
E Densidad urinaria 1.010 o <
E Proteinuria moderada
E Cilindros hialinos, granulosos o hemticos
E Hematuria microscpica raro puede ser macro
E Excrecin renal de urea y creatinina disminuida
E y aumento de la excrecin de sodio urinario
Insuficiencia Renal Aguda
La insuficiencia renal no oligurica
V Se complica con trastornos Hidroelectrolticos,
V Adems de la hiperazoemia,
V Es caracterstico que la osmolaridad urinaria sea similar
a la del suero.
V Al determinar el Na+ urinario se suele encontrar una
concentracin de 20 a 40 mEq/L y
V La fraccin excretada de Na+ suele ser > de 1
Na U/P x 100
Creat U/P
Insuficiencia Renal Aguda
Diagnstico
Debe diferenciarse de la oliguria funcional
IR. Relacin U/P de urea menor de 4.8
Relacin U/P de osmolaridad < 1.3
ndice mas preciso: la fraccin excretada del sodio
filtrado: FENA

Oliguria Funcional < 1 IRA > 2-3

Insuficiencia Renal Aguda
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
_______________________________
FeNa > 2
Anamnesis + CrS superior a 1.5 mg/dl
U/P urea < 5+
U/P osmol <1.0+
CrS > 1.5 mg/dl
__________________________________________
CrS: Creatinina Srica
U/P: Relacin urinaria / plasmatica
ndices Urinarios para la Valoracin Clnica de IRA y
su diferenciacin de Oliguria Funcional
Adolescentes y nios Neonatos
ndices Urinarios OF IRA OF IRA
FeNa (%) < 1 > 2 < 2.5 > 3
U/P Osmolaridad > 1.3 < 1.1 > 1.3 < 1.0
U/P Urea > 5* < 5 > 5 < 5
FeCl < 5 > 5
U/P Creatinina > 40 < 20 > 30 < 10
Sodio Urinario < 10 > 40 < 20 > 40
Volumen Urinario Variable Variable Variable Variable
Prueba de Manitol (+) (-)
Sedimento Urinario Nl y Cilindros
Ocasional granulosos
Cilindros hialinos,
Granulosos detritus
Celulares,
Eritrocitos
*La relacin U/P de urea
en OF es > 5*
Insuficiencia Renal Aguda
Tratamiento:
Depende de la causa de la IRA
Cuidados Intensivos; Monitorizacin Continua
Mantenimiento del Equilibrio Hdrico, Electroltico
y Calrico
Los procesos reversibles deben ser objeto de
atencin inmediata.
La obstruccin urinaria
Combatir las infecciones y el shock.
La hipovolemia corregirse inmediatamente.
Insuficiencia Renal Aguda
La dopamina a dosis bajas aumenta el flujo sanguneo renal
La Dobutamina puede aumentar la perfusin renal
Hay que registrar el peso del paciente cada 12 horas
La reduccin diaria de 1% del peso es recomendable
El BH debe mantenerse ligeramente negativo
PI =600 ml/m2 el da
Lactante a 45 ml/kl/ da
PI = ( peso inicial + ingresos) - (peso final egresos)
Insuficiencia Renal Aguda
En fase oligurica no administrar KCl o ClNa.
Fase polirica agua y electrolitos
El aporte calrico adecuado por solucin glucosada al 10 %
en vena perifrica y al 30 50 % en va central.
El estado nutricional: deben de tomar caloras en cantidad
suficiente, al menos el 70 % de las necesidades calricas
recomendadas y 0.5 1.0 g/kg/da de protenas de alta
calidad.
Administracin de Aminocidos en el adulto
Dieta normal al lactante despus de dilisis peritoneal.
Insuficiencia Renal Aguda
Complicaciones:
Sobre hidratacin
Acidosis
Hiperkalemia
Hipertensin (HT)
Convulsiones
Edema pulmonar (EP) e infecciones
Hipercalcemia + hiperfosfatemia
ICC
EP
HT
Encefalopata Hipertensiva
Insuficiencia Renal Aguda
I ndicacin de dilisis
E K+ srico > de 7 mEq/L en nios y
de 8 mEq/L en el RN.
E Acidosis refractarias
E Hiperkalemia +
acidosis +
hipernatremia +
sobre hidratacin
E Hiperazoemia
Indicacin de la Dilisis en nios con
IRA
Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin
respuesta al tratamiento diurtico
Hipercaliemia sin respuesta al tratamiento mdico
Acidosis grave sin respuesta al tratamiento mdico
Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir
aporte de nutrientes y/o medicamentos
Pericarditis urmica
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Insuficiencia Renal Aguda
Medida Teraputica de Urgencia:
Gluconato de Ca 50 100 mg/kg en 5 a 10 minutos.
HCO3Na o soluciones polarizantes.
Admn. de Dw5 % 1 mEq/Kg de peso, mas 1 UI de insulina
regular por 4 g de glucosa.
Resinas de intercambio inico (kayexalate o resinato calcio)
Sulfonato de poliestireno de Na + PO o rectal a 1 g/Kg;
HTA Disminucion del Vol. EC x dilisis
Reserpina IM 0.07 mg/kg
Alfa metil dopa oral 6 20 mg/kg
Pronostico : depende de la etiologa de la IRA

Insuficiencia Renal Aguda