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TRASPLANTE DE MDULA SEA:

Acondicionamiento con ICT e indicacin en Linfomas.

Elena Montero Perea. Residente de 4 ao del hospital Virgen del Roco. Sevilla.

CLASIFICACIN Y FUNDAMENTO DEL TRASPLANTE DE MDULA SEA (TPH). OBJETIVOS DEL TPH: Sustituir la hematopoyesis del paciente por ser totalmente, parcialmente deficiente o neoplsica. Permitir un tratamiento antineoplsico en dosis tan elevadas que provocan mielodepresin prolongada o definitiva. En el TPH a partir de donante sano, la celularidad del injerto produce un efecto antitumoral sobre la enfermedad residual *reaccin injerto contra neoplasia*

CLASIFICACIN DE LOS TRASPLANTES: SEGN EL DONANTE: Autognico (autlogo o autotrasplante): Los progenitores son obtenidos del propio paciente. Singnico (isognico): de gemelo univitelino. Alognico (Alotrasplante): de la misma especie ; emparentado ( de hermano HLA idntico + frecuente) y no emparentado. Xenognico: de distinta especie. SEGN LA PROCEDENCIA: Mdula sea:punciones en crestas ilacas, esternn o tibia. Sangre perifrica: mediante afresis, movilizando los progenitores a sangre perifrica. Cordn Umbilical:Tiene una gran capacidad de proliferacin y menor capacidad inmunognica. Hgado Fetal:suspensiones celulares.

Actualmente el 90% de los autotrasplantes se realizan con sangre perifrica (la obtencin es sencilla y la recuperacin en anterior)

En el alotrasplante no est tan generalizado(30% en Europa y el 50% en Espaa) ya que la administracin de estimulante de colonias provocan efectos an desconocidos y un mayor riesgo de enfermedad injerto contra huesped.

ETAPAS DEL TRASPLANTE DE MDULA: Acondicionamiento: administrar dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia. Los objetivos son: *Eliminar las clulas hematopoyticas y tumorales del receptor *Crear un espacio en la mdula para anidar los progenitores. *Inmunodeprimir al paciente para evitar el rechazo en el aloTPH. Obtencin de progenitores. Manipulacin ex vivo. Administracin de la infusin: da 0. Fase Aplsica. Recuperacin hematolgica:a los 10-14 das tras la infusin se evidencian clula hematopoyticas. Recuperacin Inmune: la inmunodeficiencia humoral es mayor tras un alo-TPH que auto-TPH.

ACONDICIONAMIENTO

Se distinguen dos grandes grupos: los que asocian ICT ms quimioterapia y los que emplean quimioterapia solo.

El ideal sera aquel que fuere capaz de erradicar la enfermedad, presentando una morbilidad aceptable sin mortalidad relacionada con el acondicionamiento empleado; en el caso de los transplantes Alognicos aquel inmunosupresor suficiente para evitar el rechazo del implante.

Irradiacin corporal total:ICT

OBJETIVOS: 1. Eliminar las clulas tumorales en fase no replicativa. 2. Crear un espacio en la mdula sea donde anidar las clulas progenitoras. 3. Inducir una inmunosupresin que permita el injerto de los progenitores (en el Alo-TPH).

RADIOSENSIBILIDAD: Tejido normal

capacidad de reparacin tras el dao subletal.


Hematopoytico radiosensible y sin capacidad reparadora tras el dao subletal

Linfoide
El grado de inmunosupresin depende de la dosis total, tasa de dosis y fraccionamiento. Se determina por la tasa de injertos prendidos.

Leucmico
Es menos sensible que el hematopoytico normal. La capacidad de erradicacin depende de la dosis total, tasa de dosis y fraccionamiento.

TCNICAS DE ICT
VOLUMEN BLANCO: todo el organismo. DOSIS ABSORBIDA: se determina en un punto especfico que suele ser la lnea media a nivel de pelvis. RGANOS CRTICOS: Pulmones(principal limitante de dosis). Dosis mxima 8-10 Gy. Riones, hgado , cristalino y gnadas. DOSIS TOTAL Y FRACCIONAMIENTO: existen diversidad de esquemas empleados, desde ICT en dosis nica ,ICT fraccionada e hiperfraccionadas.(las fracciones deben de separarse unas 6 h. para permitir la reparacin del dao subletal). La dosis total oscila entre 514 Gy en fracciones de 1 a 11 y distribuidas en 1-6 das. TASA DE DOSIS:es la dosis absorbida por unidad de tiempo. Tasa baja<10Gy/min. Tasa alta > 10Gy/min.

TNICAS DE ICT
Fuentes de radiacin: *RAYOS X: fotones inducidos por acelerador lineal.*RAYOS GAMMA:fotones inducidos por la desintegracin nuclear de material radioactivo Co60. Energa: Co60-----------------1,25 Mv tasa de dosis 2-6 cGy/m. Acelerador----------4-25 Mv tasa de dosis 10-40cGy/m. Campos: los ms utilizados son un campo nico en diagonal con la cabeza a 90. Tambin existen campos mviles. Posicin del paciente: el preferible para un haz AP-PA y el que obtenga mayor homogeneidad y proteccin pulmonar. Distancia eje-paciente: La mayor posible de 3-6 metros para conseguir un mayor campo til (80% de dosis al eje) y un mejor posicionamiento del paciente.

Correcin de inhomogeneidades: FILTROS PULMONARES Diseados de forma individualizada sobre la Rx torax y obtenidos en el simulador protegiendo el 60% del tejido pulmonar. Pb, cerroben, cobre.... FILTROS EN CUELLO* De cobre calculado para homogeneizar la dosis en relacin al punto de especificacin COMPENSADORES* Y BOLUS Metacrilato de grosor calculado en las zonas delgadas.Bolus en contacto con zonas delgadas que aumentan el grosor. PANTALLA ABSORBENTE De prpex colocada a de 15 cm para aumentar la dosis en la superficie. FILTRO DE APLANAMIENTO DEL HAZ Se coloca en el cabezal del haz para homogeneizar el haz
*se colocan a distancia del paciente y absorben la radiacin.

Dosimetra: un clculo terico con los datos obtenidos en la simulacin y la dosimetra in vivo que permite conocer la dosis administrada, mediante un sistema de semiconductores colocados por parejas en diversos puntos durante el tratamiento. Complementacin: en algunos casos se precisa complementar la dosis en parrilla costal con electrones. O con fotones en diferentes zonas subdosificadas por las protecciones. Pantalla antidifusora: debe de colocarse si el paciente se encuentra a una distancia menor de 15 cm. De la pared para frenar el haz de retrodifusin tras el choque de fotones contra la pared. No existe una tcnica de ICT estandarizada ya que dependen de la disponibilidad del equipo,fuente de radiacin, geometra de la sala y experiencia del centro.

MODALIDADES DE RADIOTERAPIA EMPLEADA


IRRADIACIN NODAL TOTAL: sobre la reas ganglionares supra e infradiafragmticas. Indicado en: TPH con depleccin de linfocitos T por su gran efecto inmunodepresor. Tratamiento de rechazo al injerto. de la enfermedad injerto contra huesped crnica. MINI-ALOTRASPLANTE: se administran los progenitores hematopoyticos tras un tratamiento inmunosupresor intensivo no mieloablativo. Reaccin injerto contra tumor. Indicado: Edad avanzada Problemas mdicos que contraindiquen el acondicionamiento mieloablativo.

EFECTOS SECUNDARIOS
AGUDOS
GASTROINTES TINALES GLDULAS SALIVARES MUCOSAS 90% PIEL PULMN HGADO
Nauseas vmitos diarreas parotiditis Xerostoma, mucositis oral Eritema (con ARA-C y Vepeside),alopecia hiperpigmentacin

12-24 h 12-14 h 8-10 das

neumonitis
EVOH Fiebre, escalofros........

1-2 meses 3-20 das

CRNICOS

OJOS

Cataratas

Se asocia a otros factores como corticoides, EICH, Rt previa.......

GNADAS

Esterilida, retraso del crecimiento y pubertad, hipogonadismo, menopausia.

Tratamiento hormonal sustitutivo

TIROIDES HEPTICA*, PULMONAR *Y RENAL NEOPLASIAS

Hipotiroidismo 2 EVOH, HTA ,neumonitis 10-20 aos 1 % SMD y LAM 0,5 % S. linfoproliferativos Hemopatas malignas yTumores slidos. *uso de Busulfn. Y Bleomicina. 5-6 veces poblacin normal.

PSICOLGICAS

Sin relacin con el tipo.

CONTRAINDICACIONES

Radioterapia mediastnica previa Radioterapia previa cervical con campos grandes y altas dosis. Antecedentes de enfermedad pulmonar sintomtica. Alteracin de la difusin pulmonar. Dosis previas altas de Bleomicina. Imposibilidad de inmovolizacin durante la radioterapia.

INDICACIONES DE TMO EN LINFOMAS


ADULTOS Linfoma No Hodgkin:
Alto y medio grado 1 remisin completa 2 y 3 Refractario Bajo grado 1 remisin completa 2 y 3 ; recidiva. NO Protocolo NO Estudios Protocolo SI ; recidiva. AloTPH donante si /no emparentado NO NO Protocolo Protocolo Protocolo NO AutoTPH SI SI NO

ADULTOS

Linfoma Hodgkin:

AloTPH donante si /no emparentado 1 remisin completa 2 y 3 ; 1recidiva. NO Protocolo NO NO

AutoTPH

Protocolo SI

Refractario

Protocolo

NO

Protocolo

NIOS
Linfoma No Hodgkin: AloTPH
donante si /no emparentado 1 remisin completa (Bajo riesgo) NO NO NO AutoTPH

2 remisin (alto riesgo)

Protocolo

Protocolo

Protocolo

2 remisin (Linfoma linfoblstico) SI SI Protocolo

NIOS
Linfoma Hodgkin:

AloTPH donante si /no emparentado 1 remisin completa NO NO

AutoTPH

NO

2 remisin completa

protocolos

estudios

SI

y 1recidiva.

CASO CLNICO DE TRASPLANTE DE MDULA SEA

Paciente mujer de 13 aos que recibe trasplante de progenitores hematopoyticos Antecedentes personales solo destaca haber presentado varicela en la infancia. 1/12/91 a la edad de11 aos es diagnosticada de Linfoma No Hodgkin de clulas grandes y pequeas de alto grado a nivel del Cavum. Se inicia tratamiento de induccin con CHOP cada 21 da por 6 ciclos . En Octubre del 92 se encuentra en remisin completa. En el 93 presenta recaida a nivel de los gnglios cervicales.

DATOS REFERIDOS AL TMO


El 22/07/93 ingresa en la unidad de trasplante. El 23/07/93 se realiza colocacin de catter Hickman.

ACONDICIONAMIENTO

ICT a dosis de 13,2Gy + los das -5 -4 y -3.

Ciclofosfamida 60 mg/Kg/da I.V. en 1 hora. Das -2 y -1.

Infusin el da 0 (2/08/93)
Recuperacin hematolgica
1000 leucocitos 13/08/93 500 granulocitos 13/08/93 1% reticulocitos 16/08/93

Evolucin en la unidad de trasplante: Precis de transfusin de 2 concentrados de hemates y de 13


unidades de plaquetas. Nutricin parenteral. Present hipertermia al cuarto da y en el hemocultivo creci una cepa de pseudomona; el cuadro cedi sin incidencias con Ceftacidima y Amikacina. Present un cuadro de: *Mucositis grado I *Alopecia *Nauseas y vmitos gradoIII *No se objetiv Enfermedad injerto contra huesped ni Enfermedad venooclusiva.

ICT
1 Consulta: Historia clnica completa. Exploracin fsica. Rx torax P-A y Lateral con regla (para el clculo dosimtrico). Mdidas antropomtricas de la paciente en las diferentes posiciones.

Frontal Dorsal Lateral

Dosimetra: La Fuente de radiacin fue el Co60. Dosis administrada al volumen blanco (todo el cuerpo), calculado en lnea media a nivel de la pelvis: 13,2 Gy ; 6 fracciones distribuidas en 3 das . (2 fracciones cada da con un periodo entre ellas de 6 horas).

Tasa de dosis promedio por sesin: 3,7 cGy/m.

Dosis en tejidos:

Punto medio de referencia --------- 13,2 Gy


Dosis en pulmn ------------------------ 8,75 Gy con un volumen apantallado con cerroben del 80%.

Dosis que se diferenciado +/- 10% de la prescrita:


Lnea media de los ojos-------- 8,74 Gy (66,2%) Ojos-------------------------------3,81 Gy (28,9%)

rganos de inters:
Cerebro-------12,02Gy ; se realiz una sobreimpresin de la zona con 1,18 Gy ---------------13,2 Gy (100%)

Mediastino----11,98 Gy; sobreimpresin de 1,22 Gy ---13,2Gy (100%)


Genitales-------------------------- 12,5 Gy (94,7%)

DIA 5
M T

DIA 4
M T

DIA 3
M SI SI T SI SI

FRONTAL SI DORSAL SI
L. DCH. L. IZQ.

SI SI
SI SI * SI SI *

Sobreimpresin holocraneal y mediastnica

Situacin clnica de la paciente en la actualidad:


Otros diagnsticos desde el trasplante: Fibroadenoma juvenil en mama derecha. La ltima revisin fue en Noviembre del 2002 y la paciente se encontraba en remisin completa. Asintomtica sin hallazgos exploratorios y como nico tratamiento el hormonal indicado por el servicio de ginecologa. La paciente present gestacin y parto sin problemas en Marzo 2002. Desde el trasplante estaba en tratamiento hormonal sustitutivo por el servicio de ginecologa.