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ALGUNAS CONSIDERACIONES

PATRICIA RACINES

LEY 100
¿QUE SE ENTIENDE POR
SEGURIDAD SOCIAL?
El concepto de Seguridad
Social se refiere a la
protección que un
colectivo da a sus
miembros.
El comprender la
Seguridad Social nos
muestra la interrelación
de la salud con aspectos
como la economía y la
política y nos permite
comprender como la
práctica médica actual
tiene implícitos estos
determinantes.
1 época de la seguridad
social en Colombia
• PRIMERA ÉPOCA
Se inició a finales del siglo XIX y se extendió hasta
mediados del siglo XX.

• En aquel período, la acción del Estado estaba


reducida a la inspección y vigilancia, coacción y
educación sobre la higiene y el ambiente y sus
vinculaciones con las principales enfermedades.

• La salud ocupó un espacio en las constituciones


políticas de la época como "salubridad pública" en la
actividad industrial profesional y como "asistencia
pública" a los incapacitados para trabajar.
• La creación de la Caja Nacional de Previsión en 1945,
dio origen a la aparición del Sistema de Seguridad
Social en Colombia.
2. ÉPOCAS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
Entre los años 60’ y finales de los
80’. La formación del Sistema tuvo
lugar en un momento en el que se
reafirmaron las tendencias
"higienistas" .

Del anterior periodo y la organización


de los servicios sufrió una orientación
técnica salubrista, en el contexto del
movimiento internacional de la OMS
(Organización Mundial de la Salud) y
OPS (Organización Panamericana de la
Salud) y del Plan Marshall (Programa
3. ÉPOCA DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
El Sistema Nacional de Salud estaba organizado
en tres niveles:
Nacional,
Departamental
Municipal
Se articulaban funcionalmente entre los
subsectores público, privado y de la seguridad
social, que además incluyó del Instituto
Colombiano de Seguros Sociales.

La década del 70’ se inicia en el país el camino


de la descentralización territorial que buscaba
fortalecer las entidades territoriales
confiriéndoles autonomía en el manejo de sus
destinos, proceso que incluyó los primeros
pasos hacia la descentralización del sector de la
salud, los cuales fueron complementados con la
ANTECEDENTES DE LA LEY 100

 El país invertía en salud, entre


recursos públicos y privados, cerca
de 6% del PIB y la asignación
porcentual de recursos públicos
para salud no tuvo aumentos entre
1980 y 1990.
 Cerca de 50% de los gastos se
canalizaban a través de entidades
de seguridad social, que protegían a
menos de 20% de la población,
mientras los 50% restantes se
¿La Seguridad social podrá ser
prestada por entidades públicas o

 La carta constitucional en sus


articulo 49 establece la
prestación por entidades
privadas y ejercer la vigilancia y
el control.
 Los servicios de salud se
organizarán en forma
descentralizada, por niveles de
atención y con participación de la
comunidad.
REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

 Constitución política
de 1991.

 Seguridad social
como servicio público
obligatorio.

 Garantizado con
eficiencia,
universalidad y
seguridad.
ANTECEDENTES DE LA LEY 100

La Constitución Política de 1991 en sus


artículos 48, 49 y 50 definió las
características que deberían tener tanto la
seguridad social como la atención en salud3.
Se habla de eficiencia, universalidad y
solidaridad y se garantiza a todos los
habitantes el derecho irrenunciable a la
seguridad social, además se ordena ampliar
progresivamente la cobertura y se permite
que el sector privado participe. En cuanto a
la prestación de servicios de salud se da
importancia a la participación de la
comunidad y, por primera vez, se trata el
tema de la responsabilidad que tienen las
personas en el cuidado de su salud.
CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA
1991
• Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de
carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la Ley.

• Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la


Seguridad Social.

• El Estado, con la participación de los particulares, ampliara


progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que
comprenderá la prestación de los servicios en la forma que
determine la Ley.

• La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o


privadas, de conformidad con la ley.

• No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones


de la Seguridad Social para fines diferentes a ella.
CONSTITUCION POLITICA DE
COLOMBIA 1991
• Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de la salud.

• Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la


prestación de servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad.

• También, establecer las políticas para la prestación de


servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control.
http://www.banrep.gov.co/regimen/resoluciones/cp91.pdf

• Los servicios de salud se organizarán en forma


descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad.
ANTECEDENTES DE LA LEY 100
LEY 10
La creación del SOAT en 1990 y la Ley 10
del 10 de enero de 1990, que reorganizó
el SNS e introdujo conceptos como la
obligación de prestar los servicios de
urgencia a toda la población al invocar los
conceptos de universalidad, participación
ciudadana, participación comunitaria,
subsidiariedad, complementariedad e
integración funcional.También por primera
vez, se menciona el tema de calidad en
los servicios de salud.
ANTECEDENTES DE LA LEY
100 LEY 60 1993
Finalmente la Ley 60 del 12 de
agosto de 1993, aprobada unos
pocos meses antes de la Ley 100,
regula las competencias y
recursos y fija las bases para la
descentralización administrativa.
REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

La ley 10 1990:

Descentralización
hacia municipios.

Transferencia de
recursos y

Responsabilidades

Dispersión de el poder.

Creación de sistemas
locales de salud
REFORMA DE SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL

El nuevo Sistema
General de Seguridad
Social es el resultado de
la transformación de un
sector compuesto por
tres subsistemas
independientes con
distintos modos de
financiación, de
organización y de oferta
de los servicios, en un
sistema único y
universal en su
aplicación.
REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

Sistema nacional de salud


1975 se pasa de un
estado benefactor –
proteccionista y
centralista a la
descentralización
 Se plantea esta como
única posibilidad de:
universalización y
ampliar cobertura de
servicios, también como
un medio de racionalizar
los recursos .
 Se necesita más avances
tecnológicos,
NUEVO SISTEMA DE SGSSS

Este nuevo sistema esta formado


por una organización mixta
constituida por dos regímenes.
El contributivo
El subsidiado
con iguales prestaciones de salud
que deberían integrarse en su
funcionamiento y coordinación
nacional
En tanto es necesario señalar la
existencia, si bien de carácter
provisional, de un tercer régimen,
el de los vinculados transitorios.
¿Cual es la composición
básica del sistema de salud?
 Sector privado : EPS, IPS:

 Sector público: Direcciones


seccionales, distritales y locales
de salud IPS PÚBLICAS, EPS,ESE.

 FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTÍA EN SALUD
Glosario

SISBEN: Sistema de Identificación


de Beneficiarios de
Subsidios Sociales.
EPS: Entidades Promotoras de
Salud.
EPS-S: Entidades Promotoras de
Salud Subsidiadas.
IPS: Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud.
ESE: Empresas Sociales del Estado.
¿Qué ES EL FOSYGA?

 La Ley 100 de 1.993 creó el FONDO


DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA para
garantizar la compensación entre las
personas de diferentes ingresos y
riesgos, la solidaridad del Sistema
General de Seguridad Social en Salud
y cubrir los riesgos catastróficos y los
accidentes de tránsito.
CREACION DEL FOSYGA

LEY 100 DE 1993 Artículo 218:

Créase El Fondo de Solidaridad y


Garantía (FOSYGA), como una
cuenta adscrita al Ministerio de
Salud, que se manejará por
encargo fiduciario, sin personería
jurídica ni planta de personal
propia.
FOSYGA: ESTRUCTURA
LEY 100 DE 1993 Artículo
219:
El Fondo tendrá las siguientes subcuentas
independientes:
✭ De Compensación Interna del Régimen
Contributivo
✭ De solidaridad del régimen de subsidios
en salud
✭ De promoción de la salud
✭ Del Seguro de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito, según el artículo
FOSYGA: DERECHOS

LEY 100 DE 1993 Artículo


167:
En los casos de urgencias generadas en
accidentes de tránsito , en acciones
terroristas ocasionadas por bombas o
artefactos explosivos, en catástrofes
naturales u otros eventos expresamente
aprobados por el CNSSS tendrán derecho
al cubrimiento de los servicios médico-
quirúrgicos, indemnización por
incapacidad permanente y por muerte,
gastos funerarios y gastos de transporte
FOSYGA: DERECHOS

LEY 100 DE 1993 Artículo


168:

Atención Inicial de Urgencias:


ü Prestación obligatoria
ü IPS públicas y privadas
ü El costo será pagado por el FOSYGA en los
casos del artículo anterior o la EPS o ARS
correspondiente si se trata de otro
evento.
ü Las tarifas serán las definidas por el
Gobierno Nacional.
SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS
CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE
TRANSITO (ECAT)
 Su objetivo: garantizar la
atención integral a las víctimas
que han sufrido daño en su
integridad física como
consecuencia directa de
accidentes de tránsito, eventos
terroristas y catastróficos.
ACCIDENT E D E T RANS ITO
■ Inter vención de un veh ícu lo
auto mo tor

■ E n un a ví a púb lica o pr ivada


co n ac ces o al pú bli co

■ A consecu en cia de su
ci rcu lació n , o vi ola ció n de
una norma de tr áns it o

■ Cau se daño en la int egr id ad


físi ca de las per so nas.
EVENTOS TERRORISTAS
 Son aquellos
producidos con
bombas o artefactos
explosivos que
provocan pánico a una
comunidad y daño
físico a las personas y
a los bienes
CATASTROFES DE ORIGEN
NATURAL
ü Son aquellos cambios en
el medio ambiente físico
identificables en el
tiempo y en el espacio,
que afectan una
comunidad, tales como:
sismos, maremotos,
erupciones volcánicas,
deslizamientos de tierra,
inundaciones y
OTROS EVENTOS
 Expresamente aprobados
por el CNSSS, que tengan
origen natural o sean
provocados por el hombre
en forma accidental o
voluntaria, cuya magnitud
supere la capacidad de
adaptación de la comunidad
en la que aquel se produce
y que la afectan en forma
masiva e indiscriminada,
generando la necesidad de
OTROS EVENTOS

CNSSS

POBLACION
DESPLAZADA POR LA
VIOLENCIA
BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA
ECAT

 Servicios médico quirúrgicos.


 Indemnización por incapacidad
permanente.
 Indemnización por muerte
 Gastos funerarios
 Transporte y movilización de la
víctima.
¡ IMPORTANTE !
 Los beneficios de
indemnización por
incapacidad permanente,
por muerte y los gastos
funerarios solo se otorgan
con cargo al FOSYGA cuando
se trate de víctimas no
afiliadas al Sistema General
de Pensiones o al Sistema
de Riesgos Profesionales,
según el caso.
RECURSOS DE LA SUBCUENTA
ECAT
DESTINACION RECURSOS
SUBCUENTA ECAT
Ø VICTIMAS ACCIDENTES DE TRANSITO
Ø RECLAMACIONES VICTIMAS ACCIONES
TERRORISTAS
Ø RECLAMACIONES VICTIMAS CATASTROFES
NATURALES.
Ø OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL
CNSSS.
Ø PROGRAMAS INSTITUCIONALES
Ø - Fortalecimiento Red de Urgencias.
Ø REASEGUROS RESERVA ESPECIAL
Ø RECUPERACION PROCESOS DE REPETICION
Ø PAGO FALLOS DE TUTELA
Ø SERV ASISTENCIALES A LA POBLACION
VINCULADA NO AMPARADA.
Ø APOYO TECNICO, AUDITORIA Y
A QUIENES CUBRE UNA
POLIZA SOAT?

TIENEN DERECHO A LOS BENEFICIOS:

LOS OCUPANTES DEL VEHICULO


AUTOMOTOR AL CUAL PERTENECE EL
SOAT

LOS PEATONES
NO EXISTEN TOPES PARA EL
PAGO DE SERVICIOS
MEDICOS Y QUIRURGICOS A
VICTIMAS DE EVENTOS
CATASTROFICOS
LA LEY 100/93 COMO MARCO CENTRAL SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SSSI)

1. Entidades públicas
2. Privadas,
3. Normas
4. Procedimientos .
esta conformado por:
Los regímenes
generales establecidos
para
PENSIONES
SALUD
RIESGOS
PROFESIONALES
SREVICIOS SOCIALES
COMPLEMENTARIOS
Vigilancia y control del sistema de salud

Organismos de
control y vigilancia
¿Cual es la función
de la
Superintendencia
Nacional de Salud?
La
superintendencia
Nacional de salud
es la autoridad
técnica de
inspección,
vigilancia y control
Ley 1122
Enero 9 de 2007

6. Inspección, Vigilancia y Control

Se crea el Sistema de inspección, vigilancia y


control del SGSSS en cabeza de la
Superintendencia Nacional de Salud.
Objetivos de la Superintendencia Nacional
de Salud
Funciones y Facultades de la
Superintendencia Nacional de Salud.
Defensor del Usuario en salud.
Vigilancia y control del sistema de salud
La superintendencia Nacional de salud

Formular , dirigir y
coordinar la política
de inspección,
vigilancia y control de
el sector salud
CIRCULAR 054 DE
JUNIO 2009. Establece
competencias de
inspección, vigilancia
y control de los entes
territoriales en las
áreas de prestación de
servicios de salud,
aseguramiento de la
población al
SGSSS, su
financiamiento y la
Vigilancia y control del sistema de salud La
superintendencia Nacional de salud

Define políticas y
estrategias de
inspección y
vigilancia y control
para proteger loe
derechos de los
ciudadanos en
materia de salud.

Velar para que los


usuarios de sus
servicios tengan la
información
necesaria que les
Vigilancia y control del sistema de salud
La superintendencia Nacional de salud
v Ejercer inspección y
vigilancia y control
del sistema obligatorio
de garantía de la
calidad de las
EAPB(entidades
administradoras de
planes de beneficios)
y demás instituciones
que presten servicios
en el sistema general
de seguridad social en
salud.
v Realizar inspección y
vigilancia de los flujos,
y pago oportuno
administración y
Vigilancia y control del sistema de salud La
superintendencia Nacional de salud

1. Sobre la ejecución de
recursos asignados
a las acciones de la
Salud Publica.
2. Vigilancia sobre los
juegos rentísticos de
juegos de suerte y
azar, de licores y
aplicación de IVA
3. Vigilancia de el
cumplimiento de
normas científicas,
técnicas,
administrativas y
financieras del sector
salud
Vigilancia y control del sistema de salud La
superintendencia Nacional de salud

Ejercer la
intervención forzosa
para administrar o
liquidar entidades
vigiladas .

Diseñar las
estrategias de
promoción de la
participación
ciudadana las
actividades de
inspección , vigilancia,
y control de la
superintendencia.

Inspección y
¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS
(EAPB)?

Las entidades promotoras de


salud del régimen contributivo y
subsidiado, empresas solidarias
de salud, las asociaciones
mutuales en sus actividades de
salud, las entidades promotoras
de salud indígenas, las cajas de
compensación familiar, las
entidades que administren
planes adicionales de salud
¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS
(EAPB)?
Las entidades
obligadas a
compensar, las
entidades adaptadas
de salud, las
entidades
pertenecientes al
régimen de
excepción de salud y
las universidades en
su actividad e salud.
¿Cómo están constituidos los ingresos y el
patrimonio de la Superintendencia Nacional
de Salud?

 Aportes del presupuesto general de


la Nación
 Recursos propios
 Los recursos provenientes de las
tasas establecidos en la ley y sus
rendimientos
 Las donaciones subvenciones.
 Los recursos de la venta de
publicaciones o de pliegos de
licitaciones.
 02%de los recursos de el régimen
¿Cómo están constituidos los ingresos y el patrimonio
de la Superintendencia Nacional de Salud?

 Los recursos girados de las entidades


promotoras de salud.
ASEGURAMIENTO
 ASEGURADORES DEL SISTEMA DE SALUD

1. Entidades Promotoras de Salud - EPS: Su función es
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la
prestación de los servicios de salud que se encuentran en el
POS (Plan Obligatorio de Salud).

 2. Aseguradoras de Riesgos Profesionales – ARP: Todo


empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a
una ARP. Con esa afiliación se cubren todos los gastos de
salud que ocasionen los accidentes o enfermedades que
produzca su trabajo, así como el pago de los días en que no
pueda trabajar a causa de ellos. La atención de los
accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la
que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos
ocasionados a la ARP El empleado por esta afiliación, no
debe pagar nada. El valor total de la misma corre por cuenta
del empleador.
ASEGURAMIENTO
 3. Administradoras de
fondos de pensiones

 – AFP: Son instituciones


financieras de carácter
previsional, vigiladas por la
Superintendencia Financiera
de Colombia, cuyo objeto
exclusivo es la
administración y manejo de
fondos y planes de
pensiones del Régimen de
Ahorro Individual con
Solidaridad y de fondos de
cesantía.

AFILIACIÓN A EL SISTEMA

 Para ingresar a el servicio


de salud se crean dos
subsistemas de afiliación
y financiación.
A.) REGIMEN
CONTRIBUTIVO:
AL QUE PERTENECEN
LAS PERSONAS
VINCULADAS
LABORALMENTE EN
LOS
SE CTORES PÚBLICOS
Y PRIVADOS LOS P
ENSIONADOS Y
JUBILADOS,
TRABABAJADORES
AFILIACIÓN A EL SISTEMA

B) Régimen
subsidiado:
La población de
menores ingresos
y sin capacidad de
pago de los
servicios de salud
El papel de las EPS en la función de
articulación SGSSS

 RIESGO
 Probabilidad de que
algo ocurra
 Consecuencia de si
esto ocurre
 RIESGO
 Incertidumbre
financiera
ASEGURAMIENTO

Ø Gestión del aseguramiento poblaciones vulnerables


Ø Identificación de la oferta de servicios en promoción social
Ø Verificación de la inclusión de la promoción social y de la
atención al desplazamiento en planes municipales:
Articulación Planes Integrales Únicos PNSP
Ø Cumplimiento Auto 052 Corte Constitucional,
responsabilidades territoriales frente al desplazamiento
Ø Aplicación de Ley 1190 Promoción de los derechos de la
población en desplazamiento
Ø Registro y Caracterización población en situación de
discapacidad
REGIMEN CONTRIBUTIVO
• Personas con
capacidad de realizar
aportes a la
seguridad social a
través de su trabajo o
ingresos
independientes.

• COMPONENTES :

• Entidades Promotoras
de Salud (EPS),
encargadas de
promover y efectuar
el aseguramiento de
todo lo establecido
en el Plan Obligatorio
de Salud (POS) a
cambio de una
PRESTADORES DEL SERVICIO DE
SALUD IPS
 Son los hospitales, clínicas, laboratorios,
consultorios, etc. que prestan el servicio de salud.
 Para efectos de clasificación se dividen en niveles
de complejidad de acuerdo al tipo de
procedimientos e intervenciones que están en
capacidad de realizar según su capacidad
instalada, tecnología y personal así:
 Primer nivel de atención: Instituciones que se
encargan principalmente de la atención primaria
para la intervención del individuo desde la
perspectiva preventiva y no meramente curativa,
como también consulta médica y odontológica,
internación y atención de urgencias y partos de
baja complejidad y servicios de ayuda
diagnóstica básicos.
PRESTADORES DEL SERVICIO DE
SALUD IPS
 Segundo nivel de atención: Atención de las
especialidades básicas pediatría, cirugía general, medicina
interna, ortopedia y ginecobstetrIcia y valoración de
urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por
especialista y laboratorios de mayor complejidad.
 Tercer nivel de atención; Cuenta con subespecialidades
tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología,
nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista
las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología
intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales
como cuidados intensivos y unidad renal.
 Cuarto nivel: Es aquella institución dedicada a una sola
especialidad con todos los medios diagnósticos, la
tecnología e infraestructura necesaria para brindar una
atención óptima en aquellos pacientes de difícil manejo.

FINANCIACIÓN DEL
SISTEMA
 El gobierno destina los recursos en salud los cuales
son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía
(Fosyga) creado a partir del artículo 218 de la ley 100
de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de
julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio
de la Protección Social manejada por encargo
fiduciario y quien es la encargada de realizar una
distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir
todos los frentes del sistema de seguridad social. A
continuación se hace referencia a cada una de las
subcuentas que tiene el Fosyga:

- Subcuenta ECAT (Seguro de riesgos catastróficos)
 - Subcuenta compensación
 - Subcuenta solidaridad
 - Subcuenta promoción
Subcuenta ECAT:

 Esta subcuenta subsana el costo de las


atenciones de las víctimas de accidentes de
tránsito a través del SOAT y las víctimas de
eventos catastróficos y terroristas. El SOAT
cubre, la atención integral de hospitalización,
suministro de medicamentos, pago de
procedimientos, servicios diagnósticos y
rehabilitación que requiere el paciente hasta
completar un monto de 800 salarios mínimos
legales vigentes, si la atención del paciente
sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a
cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado
el usuario. El médico tratante en el servicio de
urgencias debe diligenciar un formulario para
éste tipo de accidentes el cual debe anexarse
Subcuenta compensación:

 Recauda el valor de la compensación en el


régimen contributivo, entendiéndose como
compensación el descuento de las cotizaciones
recaudadas por las EPS y demás entidades
obligadas a compensar derivadas de los
descuentos en salud y pensión que se realizan a
los empleados y empleadores.
 La subcuenta de compensación financia el
régimen contributivo mediante el pago de UPC
(Unidad de pago por capitación), es decir el
CNSSS fija una tarifa fija para la UPC la cual se
reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el
Fosyga con recursos de ésta cuenta gira a cada
una de las EPS el valor de UPC proporcional a la
cantidad de afiliados independientemente si
éstos utilizan los servicios o no.
Subcuenta solidaridad:

 Recauda los recursos aportados por


todos los actores del sistema con destino
al régimen subsidiado (una parte es
aportada por las personas afiliadas al
régimen contributivo que tengan un
ingreso mayor a 4 salarios mínimos). Los
recursos que administra la subcuenta
tienen por objeto permitir la afiliación de
la población pobre y vulnerable a éste
régimen. Entre mas recursos obtenga
ésta cuenta se abren mas cupos para ser
ocupados por las personas del régimen
subsidiado.
Subcuenta promoción:

 Financia las actividades de educación,


información y fomento de la salud y
de prevención de la enfermedad, las
cuales se encuentran en el Plan de
Atención Básica – PAB.
REGIMEN CONTRIBUTIVO

Determinación de un valor único


promedio del seguro obligatorio anual
(unidad de pago por capitación (UPC);
creación de una cuenta de
compensación en un Fondo Especial
que recibe mensualmente los aportes
provenientes del 12% de las nóminas
y reconoce a cada administradora
0,25del valor de la UPC por cada
beneficiario mes.
Ley 1122
Enero 9 de 2007

Aseguramiento- Que llevamos?


Ejecución y giro de los recursos del Régimen
Subsidiado y la Prestación de Servicios de Salud a la
población cubierta con subsidios a la demanda.
(Decreto 1020 del 30 de Marzo de 2007)

Copagos ni cuotas moderadoras


(Circular 020 del 27 de Marzo de
2007)
Aplicación del 12,5%de cotización
(Circular 101 del 12 de Enero de 2007)
No habrá períodos mínimos de cotización
(Circular 020 del 27 de Marzo de 2007).
¿Como se afilia al contributivo?

 Es un conjunto de normas que rigen la


vinculación de los individuos y sus
familias al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago
de una cotización, individual y
familiar, o un aporte económico
previo financiado directamente por el
afiliado o entre éste y su empleador.
¿Quienes se afilian al contributivo?

 Como cotizantes
 Todas aquellas personas
nacionales o extranjeras,
residentes en Colombia,
vinculadas mediante
contrato de trabajo que se
rija por las normas
colombianas, incluidas
aquellas personas que
presten sus servicios en
sedes diplomáticas y
organismos
internacionales
acreditados en el país.
¿Quienes se afilian al contributivo?

 Como cotizantes
 Los servidores públicos.
 Pensionados por
jubilación, vejez,
invalidez, sobrevivencia
o sustitución.
 Trabajadores
independientes,
rentistas, propietarios
de empresas y en
general todas las
personas que no tengan
vínculo contractual y
reglamentario con algún
empleador y cuyos
ingresos mensuales
sean iguales o
superiores a un salario
¿Quienes se afilian al contributivo?

 Como cotizantes
 El cónyuge, compañero o
compañera permanente
del cotizante al régimen
de excepción, con
ingresos laborales o
adicionales, cuando
dicho régimen no
contemple la posibilidad
de afiliar cotizantes
diferentes a los de su
propio régimen (los
beneficiarios quedarán
cubiertos por el régimen
de excepción, a no ser
que este no tenga
cobertura para el grupo
¿Quienes se afilian al contributivo?

 Como beneficiarios
directos
 Cónyuge (que no
posea vinculo laboral y
dependa
económicamente de
trabajador).
 Compañero o
compañera
permanente a falta
del cónyuge, siempre y
cuando la unión sea
superior a 2 años.
 Hijos menores de 18
¿Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos

 Hijos entre 18 y
25 años que
dependan
económicamente
del trabajador,
.siempre y cuando
se encuentren
estudiando
(educación formal,
institución
debidamente
aprobada y con una
intensidad horaria
Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos

 Hijos discapacitados
de cualquier edad, con
discapacidad permanente
superior al 50%,
certificada por médico de
la EPS.
 Hijos aportados al
matrimonio (hijos del
cónyuge o compañero
permanente) menores de
18 años o discapacitados
de cualquier edad, que
dependan
económicamente del
Trabajador..
Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos

 Hijos adoptados
legalmente, con
certificado expedido por
el I.C.B.F o acta de
entrega (bajo las mismas
condiciones definidas
para hijos legítimos,
numerales c, d y e)
 Padres del Trabajador
cuando no se tenga
cónyuge, compañero
permanente o hijos
(siempre y cuando estos
no se encuentren
pensionados y dependan
económicamente del
trabajador).
Quienes se afilian al contributivo?
Como beneficiarios directos

 Padres de uno de los


cónyuges (que dependan
económicamente de este y no
se encuentren pensionados)
siempre y cuando los dos
cónyuges coticen, cumplan lo
establecido por ley al tener su
grupo familiar unificado en
una misma EPS y sus
beneficiarios (hijos, si los hay)
inscritos en cabeza de uno de
ellos y adicionalmente la suma
de sus aportes sea igual o
superior al 150% de las UPC'S
correspondientes a la totalidad
de los miembros del grupo
familiar, incluidas las de los
dos Cotizantes y las de los
padres a afiliar.
CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo
379 2008

Régimen
Contributivo, se
considera pertinente
para el año , un
incremento
correspondiente a la
inflación causada en
el año 2007 para un
incremento total del
6.5% de la UPC
promedio vigente
para el año 2007 la
cual ascendió a la
suma de
CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo
379 2008

REGIMEN
SUBSIDIADO
el incremento
porcentual sea igual
al del Régimen
Contributivo
correspondiente al
6.5% de la UPC
vigente para el año
2007 la
cual fue de
$227.577.60.
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)ADSCRITA A
MINPROTECIÓN SOCIAL LEY 1122 DE EL 2007

 La CRES, propuesta como


unidad administrativa
especial, con personería
jurídica, independencia
administrativa, técnica y
patrimonial, modificaría las
competencias del Consejo
Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS) y
tendría entre otras
funciones, proferir la
regulación integral del
sector salud, definir el valor
de la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) de los
regímenes contributivo y
subsidiado, vigilar que se
desarrollen adecuadamente
los programas de
Régimen contributivo

Como beneficiarios
adicionales
 Cuando un afiliado
cotizante tenga a su cargo
otras personas diferentes a
los beneficiarios directos ya
enunciados, podrá afiliarlos
pagando el valor de la
Unidad de Pago por
Capitación (UPC)
correspondiente según la
edad y el género de dicha
persona. Entidades
Promotoras de Salud - EPS
 Son las entidades
responsables de la
afiliación, registro y
carnetización de sus
afiliados, así cómo del
Régimen contributivo como
beneficiario adicional
Este beneficiario recibe la denominación
de "cotizante dependiente" y tiene los
mismos derechos de los demás
beneficiarios.
Así se pueden afiliar:
Familiares del cotizante, hasta tercer
grado de consanguinidad (Padres, Hijos,
Hermanos, bisabuelos, Abuelos, Nietos,
bisnietos, Tíos y Sobrinos), siempre y
cuando dependan económicamente del
cotizante y no se encuentren afiliados al
Sistema General De Seguridad Social en
Salud bajo ninguna otra condición.
Régimen contributivo como beneficiario
adicional
 Menores de 12 años,
que dependan
económicamente del
cotizante, así no
tengan ningún
vínculo de
consanguinidad con
él. (Ejemplo:
ahijados, siempre
que no se encuentren
afiliados al Sistema
General de Seguridad
Social en Salud bajo
ninguna otra
condición.
¿Que son las EPS?
 Son las entidades
responsables de la
afiliación, registro y
carnetización de sus
afiliados, así cómo del
recaudo de sus cotizaciones
(por delegación del
FOSYGA).
 Las EPS tienen cómo
función básica organizar y
garantizar a sus afiliados, la
prestación de los servicios
contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud (POS)
y girar al FOSYGA los
dineros de los aportes
recaudados, previa
deducción de los valores
correspondientes a las
Unidades de Pago por
Capitación (UPC) de sus
FINANCIAMIENTO DE LAS EPS
 UNIDADES DE PAGO POR
CAPITACIÓN - UPC
 Definidas y modificadas por el
Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.
 Representan el principal
ingreso para las EPS,
reconocido por el Sistema
según la edad y género de
cada uno de sus afiliados,
dicha UPC es reconocida por el
FOSYGA .
 Es un valor fijo anual que
reciben de el sietma las
entidades promotoras de Salud
,EPS, POR LA PRESTACIÓN DE
EL SERVICIO D EL PLAN
OBLIGATORIO DE
SALUD.(CUANDO EL GRUPO
FAMILIAR HAYA PAGADO SUS
¿QUE SON LOS COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS?

 Los Copagos y  Los Copagos y


Cuotas Cuotas Moderadoras
Moderadoras son se establecen en el
un pago que deben artículo 187 de la Ley 10
hacer afiliados y se crearon con el
cotizantes y sus objeto de
beneficiarios del racionalizar la
Sistema de utilización de los
Seguridad Social servicios de salud y
en Salud en el contribuir a la
momento de financiación del
utilizar los servicio.
CUOTA MODERADORA

 La Cuota Moderadora
 Es el aporte en dinero que hacen
afiliados cotizantes y sus beneficiarios
cada vez que se utiliza un servicio en
la EPS.
 La Cuota Moderadora tiene por objeto
regular la utilización del servicio de
salud y estimular su buen uso,
promoviendo la inscripción en los
programas de atención integral
COOPAGO

 Son los aportes en dinero que


corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen
como finalidad ayudar a financiar el
sistema de salud.
 Esto se presenta cuando al
beneficiario le ordenan un
procedimiento quirúrgico o un
tratamiento de alto costo y debe
ayudar a pagarlo a través del Copago.
 Se aplicará única y exclusivamente a
¿Sobre que base se aplica los valores de Cuotas
Moderadoras y Copagos?

 El artículo 4º del Acuerdo 260 del


CNSSS estableció que el ingreso base
para la aplicación de las Cuotas
Moderadoras y Copago se aplicará
teniendo en cuenta el ingreso base de
cotización del afiliado cotizante.
 Si existe más de un cotizante por
núcleo familiar se considerará como
base para el cálculo de las Cuotas
Moderadoras y Copagos el menor
ingreso declarado
FINANCIAMIENTO DE LAS EPS
 CUOTAS MODERADORAS
Y COPAGOS
 Las cuotas moderadoras y
los copagos sirven para
regular la utilización del
servicio y estimular su buen
uso, así como para ayudar
a la financiación del
sistema, respectivamente.
Se aplican teniendo en
cuenta el ingreso base de
cotización del afiliado
cotizante. Si existe más de
un cotizante por grupo
familiar la base será el
menor de los ingresos
declarados, para toda la
familia.
A pesar de pagar un aporte mensual, ¿debo pagarlos cada vez que
acudo a la EPS?

 Si. Tanto trabajadores


dependientes como
independientes deben
pagar un aporte mensual
para salud del 12.5% de
su ingreso use o no use
los servicios de la EPS.
 Pero cada vez que el
usuario cotizante o su
beneficiario acudan a una
cita (por ejemplo, con el
médico general), deben
pagar la Cuota
Moderadora y el
beneficiario pagará
Copago cuando se le
ordene un procedimiento
¿CUOTAS MODERADORAS Y COOPAGOS CON BASE A QUE SE PAGAN?

 Automáticamente con  Vale recordar que las


el aumento del salario cuotas moderadoras
mínimo, desde el 1º de las pagan tanto
enero de este año cotizantes como
empezaron a regir los beneficiarios, y los
nuevos valores en las copagos los pagan
cuotas moderadoras y únicamente los
copagos, dado que beneficiarios, con base
éstos se expresan en en el Ingreso Base de
términos de Salario Cotización (IBC) del
Mínimo Legal Mensual cotizante, de acuerdo
Vigente (SMLMV). con los rangos
establecidos por la ley,
y corresponden a un
porcentaje del valor del
servicio a utilizar..
Aplicación de cuotas moderadoras y
copagos

Consultas médicas y odontológicas;


medicamentos ambulatorios; exámenes
ambulatorios de laboratorio e imagenología
simple Tratamientos médicos quirúrgicos y no
quirúrgicos, ambulatorios y hospitalarios, y
exámenes especializados No aplican para los
servicios que tienen copago ni para la atención
inicial de urgencias, actividades de promoción
y prevención, programas de control en
atención materno infantil ni de las
enfermedades transmisibles, tampoco en
enfermedades catastróficas
¿Cuando NO Aplican las cuotas
moderadoras y copagos?

 No aplican para los servicios con


cuota moderadora ni para la atención
inicial de urgencias, actividades de
promoción y prevención, programas
de control en atención materno
infantil ni de las enfermedades
transmisibles, tampoco en
enfermedades catastróficas
SGSSS FINANCIAMIENTO Y
ASEGURAMIENTO EN
COLOMBIA
TIPOS DE
EMPRESAS
FINANCIAMIENTO DE EL SGSSS

El SGSSS se financia con tres fuentes :


2. Los aportes que realizan los
beneficiarios del RC.
3. Impuestos generales.
4. Las rentas territoriales (rentas cedidas y
recursos propios de las entidades
territoriales).
Los aportes realizados por los afiliados
al RC corresponden a un impuesto a la
nómina (12,5% del salario del
trabajador) La cotización fue establecida en 12% con la Ley
100. La Ley 1122 introdujo medio punto más de cotización a partir del
FINANCIAMIENTO DE EL SGSSS

 PUNTO DE SOLIDARIDAD.
 Desde 2007, 1,5 puntos de la
cotización de los individuos que
devenguen más de un salario mínimo
mensual legal vigente (SMMLV)
financia el seguro de salud de los
beneficiarios del RS (mejor conocido
como el “punto de solidaridad”). Este
punto y medio alimenta la Cuenta de
Solidaridad del Fondo de Solidaridad y
TIPOS DE EMPRESAS EN EL MODELO DE
ASEGURAMIENTO

 La Ley creó entonces el Sistema General de Seguridad


Social en Salud (SGSSS), que cuenta con tres tipos
de entidades para administrar y prestar los
servicios de salud: Así, las EPS y las ARS se comportan
como compañías aseguradoras

3. Empresas Promotoras de Salud (EPS).


4. Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS, hoy
EPS-S)
5. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

Las EPS y EPS-S son las aseguradoras de los


individuos del RC y el RS, respectivamente.
Estas entidades contratan directamente a las IPS
(hospitales o centros de salud, incluyendo a las
Empresas Sociales del Estado, ESE) para la
LAS IPS

 las IPS pueden ser


de diferentes
niveles (del I al IV,
donde los niveles III
y IV corresponden a
enfermedades
complejas o de
“alto costo”),
dependiendo de la
complejidad de los
servicios ofrecidos
IPS Instituciones Prestadoras de Servicio -
IPS

 Son entidades oficiales, privadas,


comunitarias o solidarias organizadas
para la prestación de servicios de salud,
dentro de las EPS o fuera de ellas
 Ejemplo: clínicas, centros de salud,
hospitales, consultorios. Las IPS's están
en la obligación de reportar a la
Superintendencia Nacional de Salud,
aquellos eventos de personas que han
demandado sus servicios, siendo
trabajadores dependientes sin estar
afiliados por su empleador al régimen
REGIMEN SUBSIDIADO
• El régimen subsidiado tiene
como finalidad esencial
organizar y garantizar la
cobertura con servicios de
salud a la población
colombiana definida como
"pobre" sin capacidad de pago,
mediante la utilización de
subsidios, totales o parciales
por parte del Estado.
• Este régimen, se estructura
básicamente a través de las
denominadas administradoras
del régimen subsidiado,
entidades encargadas de
organizar y garantizar la
prestación de servicios a la
población cubierta por este
régimen.
SISBEN

 El Sistema de Selección de
Beneficiarios de Programas
Sociales (SISBEN) permite
identificar a la población
objetivo de las
intervenciones de política
pública en Colombia (los
posibles beneficiarios de
subsidios).
 Es un instrumento
identificación que ordena a
los individuos de acuerdo a
su estándar de vida y
permite la selección
técnica, objetiva, uniforme
y equitativa de
beneficiarios de los
programas sociales que
maneja el Estado, de
acuerdo con su condición
socioeconómica particular.
REGIMEN DE VINCULADOS

 El régimen para los vinculados


transitorios está destinado a aquellas
personas pobres que transitoriamente
y por diversos motivos no se han
afiliado al Sistema y que, mientras
esto no se logre deberán seguir
siendo protegidos por el Estado para
garantizarles la atención el salud.
DIFERENCIAS ESENCIALES ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD Y LA NUEVA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
ANTES DE LA REFORMA DESPUÉS DE LA REFORMA

ASISTENCIA PÚBLICA DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

RÉGIMEN DE
SUBSISTEMA SUBSISTEMA DE SUBSISTEMA RÉGIMEN RÉGIMEN
VINCULADOS
PÚBLICO SEGURIDAD SOCIAL PRIVADO SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
TRANSITORIOS

TRABAJADORES PERSONAS DE POBRES SIN TRABAJADORES POBRES NO


POBRES Y
DEL SECTOR ALTOS CAPACIDAD FORMALES E AFILIADOS
MENOS POBRES
FORMAL INGRESOS DE PAGO INFORMALES TRANSITORIAMENTE

MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN


Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS

SUBSIDIOS A LA DEMANDA
SUBSIDIOS A LA OFERTA

ASEGURADORES - EPSs / ARSs


HOSPITALES PÚBLICOS
HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS

PRESUPUESTOS HISTÓRICOS
PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDAD
DE SERVICIOS PRESTADOS
CAMBIO DE ENFOQUE
EN LA POLITICA

DE UN ENFOQUE A UN ENFOQUE
TRADICIONAL DE: NUEVO DE:

• oferta • demanda
• centralizado • descentralizado
• institucionaliza • con visión
do sistémica
• netamente • con participación
público, y público-privada
orientado a la • que prioriza las
atención acciones
curativa preventivas
Marco Constitucional - Art 47

 El Estado adelantará una


política de previsión,
rehabilitación e integración
social para los disminuídos
físicos, sensoriales y
psíquicos, a quienes prestará
la atención especializada
que requieran
Marco Constitucional - Art 48

 La Seguridad Social es un Servicio


Público de carácter obligatorio
 Se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado
 En Sujeción a los principios de
Eficiencia, Universalidad y Solidaridad
 Se garantiza a todos los habitantes el
derecho irrenunciable a la Seguridad
Social
Marco Constitucional - Art 49

 La atención de la Salud y el
Saneamiento Ambiental son
Servicios Públicos a cargo del
Estado
 Se garantiza a todas las personas el
acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la
Salud
 Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su
salud y la de su comunidad
MODULOS DEL S.G.S.S.S.

 MODULO NORMATIVO
 MODULO FINANCIERO
 MODULO ADMINISTRATIVO
 MODULO EJECUTOR
MODULO NORMATIVO

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD


SOCIAL EN SALUD

C.N.S.S.S.
MODULO NORMATIVO
 ACUERDOS 25 Y 57 DEL
C.N.S.S.S.
 S.T.S.S.S.

CONSEJO TERRITORIAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.T.S.S.S.
MODULO FINANCIERO
FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTIA FOSYGA
SUBCUENTA DE
COMPENSACION DEL
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
SUBCUENTA DE
SOLIDARIDAD DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION
SUBCUENTA DE
RIESGOS
CATASTROFICOS Y
ACCIDENTES DE
DEL MODULO FINANCIERO FONDOS
SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD

 SUBCUENTA DEL
REGIMEN
SUBSIDIADO.
 SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION.
 SUBCUENTA
SUBSIDIO A LA
OFERTA (MD)
MODULO ADMINISTRATIVO

 DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD

 E. P. S.
MODULO ADMINISTRATIVO
 DE LAS A.R.S.

 E.S.S.
 C.C.F.
 E.P.S.

 DECRETO 2357
DE 1995. Y
DECRETO 1804
DE 1999.
MODULO EJECUTOR
LAS I.P.S.
*PUBLICAS.
 E.S.E.
 UNIDADES
DESCENTRALIZAD
AS.
 ULS - CLS.

*MIXTAS.
 SOCIEDAD DE
ECONOMIA MIXTA.

*PRIVADAS.
FUNDAMENTO
S DEL
SERVICIO DE
SALUD
Solidaridad

 Cotización
 (Una misma tasa)
 Capitación
 (Una misma UPC)
 Plan de Beneficios
 (Un mismo POS)
 1% de Solidaridad Externa
Universalidad

 Obligatoriedad de
la Afiliación
 Cobertura
Familiar
 Subsidios a la
afiliación
Protección Integral

 Atención integral a la población


 Promoción de la salud
 Prevención de la enfermedad
 Diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación
 Atención inicial de urgencias
 Del POS-S hacia el POS-C
Libre Escogencia

 Competencia Institucional
 De EPS
 De IPS
 De ARS
 Decisión del afiliado y su familia
 Sanciones por incumplimiento
Eficiencia

 Separación y especialización de roles


 Transformación del subsidio a la
oferta en subsidio a la demanda
 Competencia y libre escogencia
 UPC - Control del gasto total
Calidad

 Competencia Institucional
 Definición de Estándares
 Habilitación
 Acreditación
 OBJETIVO: Atención oportuna,
integral personalizada, continua,
humanizada
Como se integra el sistema?

Y COMO SE INGRESA AL
SISTEMA???
S.G.S.S.S.
PLANES DE BENEFICIOS

 Plan de Atención Básica en Salud P.A.B.


 Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo P.O.S.
 Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado. P.O.S.S.
 Atención en accidentes de tránsito y eventos
catastróficos.
 Atención inicial de urgencias
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
RÉGIMEN SUBSIDIADO

VINCULADOS

REGIMENES ESPECIALES
SUBSIDIOS PARCIALES
Cotizant
es Régimen Contributivo
Con Capacidad de pago
Beneficiari
os
Independi Dependi
entes entes
Adicionales

Régimen Subsidiado
Beneficiari
os
Sin Capacidad de pago

Población mas
pobre
REGIMEN CONTRIBUTIVO
FINANCIACION
PENSIONAD
EMPLEADOR O
. P .S
E
8%
12%

12 %

12 %
4%
EMPLEADO INDEPENDIENTE
BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE BENEFICIOS
ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS
ECONOMICOSSALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOS

Todas las TIENEN LA OBLIGACIÓN


DE GARANTIZAR A TODO
E.P.S. AFILIADO DEL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO

Reconocimiento ...

Por Incapacidad por Enfermedad


Servicios de Salud General y licencia de Maternidad
( E.G.M.)
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO (P.O.S.)

 Prevención
Cuarto Alto
Nivel  Urgencias
Tercer Costo
Nivel
 Consulta
Segundo
 Odontología
Nivel  Hospitalización
Primer  Rehabilitación
Nivel  Medicamentos
REGIMENES DE EXCEPCION

FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.

MAGISTERIO PUBLICO.

SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL

UNIVERSIDADES PUBLICAS.

NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.


DEL REGIMEN DE SUBSDIDIOS DE LA SALUD
ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO
 Ident if ica ción de p otenc iales
benefi ciari os
 Prior iza ción d e benefi ciari os d e
su bsi di os
 Selec ción y a fi li ación
 tr as la dos
 Cont rata ción
 Int erventor ía

Ac. 244 y 253


ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO

 Ident ifi ca ción de po te nciales


be neficiar
El SI SBEN y el Lis tad o Ce ns al, s on
meca nismos de iden tificación de los
ben efic iarios de su bsid ios d e Sa lud.
DE LA FOCALIZACION

 DEL SISBEN

 DEL LISTADO
CENSAL
IDENTIFICACION POR LISTADO
CENSAL.
POBLACION ESPECIAL.
 Indígenas.
 Indigentes.
 Cosecheros.
 Madres Comunitarias
y sus grupos
familiares.
 Desmovilizados.
 Desplazados.
 Presos.
LISTADO CENSAL.
POBLACION
ABANDONADA
 Niños del ICBF.
 Ancianos de los
Ancianatos.
 Enfermos Mentales.
 Enfermos de Hansen.
 Enfermos en
Rehabilitación.
 Familiares en
Abandono.
LA ENCUESTA DEL SISBEN

 Sistema de Selección de
Beneficiarios para
Programas sociales y
Subsidios del Estado.
 Planeación Municipal.
 Administrador del
Sisben. Profesional
Universitario.
 Comité Técnico
Administrador del
Sisben.
ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO

 Pri orizaci ón d e p otenci al es


ben ef ici ar ios

1. Recién nacidos.

2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la


protección del Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar.

3. La población del área rural.

4. Población indígena.

5. Población del área urbana.


ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO-PRIORIDAD

1. Mujeres en estado de embarazo o período de


lactancia que se inscriban en programas de
control prenatal y posnatal.
2. Niños menores de cinco años.
3. Población con discapacidad identificada
mediante la encuesta Sisbén.
4. Mujeres cabeza de familia, según la definición
legal.
5. Población de la tercera edad.
6. Población en condición de desplazamiento
forzado.
7. Núcleos familiares de las madres comunitarias.
8. Desmovilizados.
ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO

Selección y afiliación
2. Publicación de ARS autorizadas y
habilitadas en la región
3. Condiciones del proceso de libre
elección
4. Divulgación sobre listados de
priorizados
5. Convocatoria al evento de libre
escogencia (90-30)
6. Afiliación y carnetización
REGIMEN SUBSIDIADO
ADMINISTRADORAS
ARS

Empresas Solidarias
de Salud (ESS)

Cajas de
Compensación Familiar
(CCF)

Entidades Promotoras
de Salud (EPS)
REGIMEN SUBSIDIADO
operación

ALCALDE
ARS
IPS

AFILIADO
libre
escogencia
¿Y los Pobres?
Presupu Empresa Aseguradora
esto
Público Subsid (ARS)
ios

P
aga

Cobr
a
Solici
ta Institución
Prestadora (IPS)
Servi
P.O.S.
ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN
SUBSIDIADO

Contratación
La enti dad terr it ori al suscr ibi rá un solo
con tr ato con ca da Ad min ist rador a del
Régi men Su bsi dia do , por el núme ro de
afi li ados ca rneti zados. El per íodo de
con tr ataci ón será de un (1 ) año,
comp rendi do ent re el pr imer o (1°) de
abr il y el trei nta y uno (31) de mar zo , el
cual ser á pr orr oga bl e anua lme nt e has ta
por dos ( 2) a ños más.
GESTION DEL REGIMEN

INTERVENTORIA

CONTROL

MEDICION
QUIEN
* ASOCIACION QUE
DE USUARIOS * PROCEDIMIENTOS
* VEEDURIAS *CRUCE Y
*J . A. C. DEPURACION DE B.D.
COMO
*LECTURAS PUBLICAS

CUANDO
CONTROLSOCIAL *TRASLADOS
*AMPLIACION DE
COBERTURA
*ANTES DE LA
CONTRATACION

DONDE
BARRIOS
LOS VINCULADOS AL SGSSS

 Población Pobre y Vulnerable


no afiliada al Régimen
Subsidiado.
 Población Pobre y Vulnerable
Afiliada al REG. SUBSIDIO -
PARCIAL
 Población Pobre y Vulnerable
afiliada al Régimen Subsidiado.
 Atendidos por Red Pública
Territorial.
 Por Red Pública o Privada
contratada por los entes
territoriales o la Nación.
ATENCION Y CUOTAS DE
RECUPERACION

 Subsidio a la Oferta.
 Red Pública o
privada que tenga
CTO don el Estado.
 Según clase de
vinculado.
 Decreto 2357 de
1995 artículo 18 y
19.
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD
(PAB)
El Estado a través de EPS y ESS

Sobre las Sobre las


personas: Información y comunidades:
en enfermedades educación para en caso de
y la promoción de la SALUD Enfermedades
riesgos con alta y prevención de la endémicas y
influencia de ENFERMEDAD epidémicas.
entorno Algunas acciones de
atención primaria y
Diagnóstico Precoz
URGENCIAS
Actos Terroristas
Desastres Naturales
Accidentes Automovilísticos

Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin


importar
capacidad de PAGO

Red Nacional de Urgencias.


Atención de
URGENCIAS

Todas las personas EL FONDO DE


SOLIDARIDAD GARANTÍA
tienen derecho a la O LA E.P.S, A.R.S., R.E. O
atención de urgencias RESPECTIVA LE PAGA A
LAS I.P.S. QUE PRESTEN
en todo el territorio LOS
nacional SERVICIOS DE SALUD POR
LA ATENCIÓN DE
URGENCIAS
Alabao sea el Señor, que halumbro a los Y LOS POBRES Y
dotores del Congreso con lo de la ley 100 pa' VULNERABLES ....
que los niños y Yo tubiéramos derecho a la
Salud… aunque me jaltan algunas cocitas:

•Que si nos enfermamos nos crean que


•La partida de matrimonio estamos enfermos
•Los certificados de nacimiento •Que la enfermedad este en el POS
•Vivir en nivel uno •Que lo que tenga sea grave y urgente
•Ir a la Alcaldía •Que la ARS sepa que si es grave y urgente
•Que el señor alcalde me reciba •Que el hospital no esté cerrado por falta de
•Que yo haya votado por el señor alcalde pagos de las ARS

•Que mi marido también •Que dejen que el doctor me atienda

•Que el señor alcalde se acuerde que votamos •Que pueda firmar el pagaré por si la ARS no
por él paga

•Que me de el sisben •Que la ARS no glose la cuenta

•Que le de el sisben a los niños •Que la ARS pague la cuenta

•Que el sisben sirva •Que me devuelvan el pagaré….

•Que nos afilien a la ARS Y que si nada de esto se da, que el juzgado
no esté en paro pa' poner la tutela….. Claro
•Que la ARS no este quebrada que ese es otro cuento, pero lo dicho…
•Que la ARS nos de el carné alabao sea el Señor que ahora si tenemos
derechos.
¿Cuáles son los objetivos de el
sistema de seguridad social en
Son :
Regular el servicio público esencial
de salud
Crear condiciones de acceso de la
población al servicio, en todos los
niveles de atención. Garantizar el
acceso de todos los colombianos al
desarrollo , cuidado y atención en
salud.
¿Cuáles son los procesos de el sistema de
seguridad social en salud?

 Fomento de la salud
 Prevención
 Tratamiento
 Rehabiliatción
Cuáles son los riesgo que atiende de el sistema
de seguridad social en salud?

 Enfermedad en general.
 Afecciones de la salud de las personas
de las personas que no tiene relación
con el trabajo, ni con el medio en que
se realiza.
 Matrenidad.
¿Que es el servicio público?

Son servicios públicos a cargo de el


Estado, gratuito y obligatorio en los
servicios básicos para todos los
habitantes de el territorio nacional.
Administrado en asocio con
entidades territoriales, sus entes
descentralizados y las personas
privadas autorizadas para el efecto
¿Quiénes deben afiliarse al
sistema?
• Para todos los habitantes de Colombia
y además debe cobijar a todos los
miembros de la familia.
• El sistema de seguridad social en
salud debe brindar atención en salud
integral ala población, en sus fases
de educación, información y fomento
de la salud, así como también en la
prevención, diagnóstico y tratamiento
y rehabilitación.
¿De que forma se garantiza la
calidad?
Mediante la 1122 de 2007.Se creo la
figura de defensor de el usuario en
salud, el cual dependerá de la
Superintendencia Nacional de Salud
en coordinación con la Defensoría de
el Pueblo. Su función será ser vocero
de los afiliados ante la respectiva
EPS.
Marco Normativo SGSSS

1. Ley 100 de 1993. Organiza el Sistema General de Seguridad Social en


Salud
2. Ley 715 de 2001. Reforma la Ley 60 de 1993 – Establece la Distribución
de competencias y recursos del sector
3. Ley 1122 de 2007. Reforma al Sistema General de Seguridad Social en
Salud
4. Ley 1151 de 2007. Plan Nacional de Desarrollo
5. Ley 1176 de 2007. Por la cual se reglamenta los artículos 356-7
Constitución Política.
6. Ley 152 del 15 de julio de 1994. Ley Orgánica del Plan de Desarrollo

157
·

GRACIAS

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