MANEJO DEL DOLOR EN CIRUGÍA

DR. ROMMEL JUAREZ ZEVALLOS
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA HRMNB.

CONSIDERACIONES GENERALES
 El dolor a diferencia de otras modalidades

sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia
 El dolor es percibido en porciones corticales del

SNC
 Es una percepción individual subjetiva

DEFINICION
 Dolor: experiencia

subjetiva sensorial y emocional desagradable, asociada real ó potencialmente, a un daño tisular

Clasificación del dolor
 Tiempo de evolución:  Localización

- Agudo: menos de dos

- Somático
- Visceral

semanas - Crónico: 3 meses
 Etiología - Nociceptivo

- Neuropático

5 .

6 .

7 .

.CARACTERISTICAS  La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 h y disminuye progresivamente.

Nociceptivo (somático o visceral) .La incidencia en el 99% de los casos.Responde a analgésicos por corto tiempo .Agudo .Existencia de un evento precipitador o condicionante .Características del dolor postquirúrgico . el dolor suele variar de moderado a severo .

Espasmos musculares .Calidad de los cuidados postquirúrgicos .Hematomas .Estado emocional del paciente .Complicaciones postquirúrgicas .Manipulación de órganos internos o hueso .Incisión en piel .Distención de cavidades internas .Factores condicionantes del dolor  Preparación prequirúrgica  Tratamiento anestésico  Intervención quirúrgica .

Clínica del dolor Posquirúrgico  Dolor en la zona operatoria  Fascies dolorosas  Aumento de la presión arterial  Aumento de la FC  Ansiedad .

Factores que exacerban el dolor .vómitos .Tos .Movimientos espontáneos .Respiración .

Evaluación del dolor  Historia Clínica Completa (Dolor)  Exploración Del Paciente  Diagnóstico (Tipo De Dolor ó síndrome doloroso)  Tratamiento  Evolución (Monitoreo Continuo) .

Cuestionario de dolor de Mc Gill .Escala de puntuación numérica .Escala de puntuación verbal .Escala visual análoga .EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR .

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Evaluación de la respuesta fisiológica 2. Otras escalas:  Escala de “Oucher”  Escala de caritas  Fichas de pocker  Escala de dolor Eland .1. Escala observacional de la conducta 3.

El correcto tto del dolor postoperatorio tiene como objetivos: .Evitar la cronificacion del dolor.Facilitar la recuperación postoperatoria .Evitar las complicaciones deletéreas . .Permitir una movilización activa y pasiva precoz .Minimizar el malestar del paciente .Eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento .

Analgésicos no opioides .Técnicas analgésicas especiales: o Analgesia regional o Analgesia controlada por el paciente (ACP). Se dispone de varias medidas terapéuticas para alcanzar estos objetivos: . .Analgésicos opioides .

 La utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio .

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 Se trata de combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia.  La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos. . La mejor opción terapéutica constituye la analgesia balanceada o multimodal.

Analgésicos no opioides: Comprenden un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo .Técnicas analgésicas  Analgesia sistémica .Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso .

propacetamol.v. diclofenaco y parecoxib sódico. ketorolato. . los clasificamos en (e.Baja actividad inflamatoria: metamizol.): . . paracetamol y clonixinato de lisina. Según su actividad antiinflamatoria.Alta actividad antiinflamatoria: acetilsalicilato de lisina.

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sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados .Analgésicos opioides  fármacos analgésicos por excelencia en el dolor postoperatorio.

Tramadol .Morfina .Buprenorfina .Sufentanilo .Codeína .Fentanilo .Metadona .Dextropropox .ANALGESICOS OPIOIDES  DEBILES:  POTENTES .Hidromorfona .

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.Analgesia regional:  Las diferentes técnicas y los agentes analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos. como consecuencia. derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria. sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y.

mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios. limitar el grado de disfunción diafragmática.Analgesia epidural  Efectos sobre la función pulmonar: Con anestésicos locales reduce la morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia. .

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 Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales y opioides. disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias . proporcionar una mejor analgesia.

 Efectos sobre la función gastrointestinal:  La analgesia epidural basada solamente en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio. .

permiten un avance en la recuperación del íleo superior a las 24 h. Diversos factores inherentes a la técnica. . como el buen control del dolor. el bloqueo de la inervación simpática en el intestino y la reducción de las necesidades de opioides sistémicos. la absorción sistémica del anestésico local (que estimula la motilidad del colon).

Bloqueos periféricos e infiltraciones:  Las técnicas de infiltracion de la pared abdominal han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización. .

. y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención. en especial la duración de acción y la toxicidad. lo que permite reducir los efectos secundarios. Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides.  Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales.

por lo que son de elección cuando se usan dosis elevadas o el riesgo de absorción intravascular es alto . como la bupivacaına.  La ropivacaına y la levobupivacaına tienen un perfil clínico similar a la bupivacaına. La elección del anestésico local debe orientarse hacia los de larga duración. pero menor toxicidad.

Bloqueo del nervio pudendo con neuroestimulacion .  Bloqueo hemorroidal: .Infiltracion pudenda aislada con un volumen mínimo de 10 ml de anestésico local .Infiltracion perinealprofunda*  Infiltracion parietal de la cicatriz . Bloqueos de la pared abdominal.

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 Es eficaz en la reparación de hernias inguinales y hemorroides. superando la limitación del efecto analgésico que provoca una dosis única.Infiltracion parietal continua con catéter:  Colocación de un catéter SC por encima de la fascia muscular permite la administración de un anestésico local durante 2 o 3 días. permitiendo una analgesia prolongada .

.  Exige una selección previa de los pacientes.Analgesia controlada por el paciente (PCA)  Consiste en la autoadministración por parte del paciente de la dosis prefijada del analgésico. siendo imprescindible la capacidad mental del paciente para entender el manejo de la técnica. de la técnica y del opioide a utilizar. a intervalos también preestablecidos. según sus necesidades.

. . Ventajas de la PCA: . .Menor dedicación del personal y fácil manejo.Individualización analgésica.Mínima sedación.Mejora la función respiratoria y el nivel de actividad. .Alivio satisfactorio con dosis totales inferiores. . .Rápida administración.

Coste elevado. Inconvenientes de la PCA: . . . .No aplicable a todos los pacientes . .Colaboración activa del paciente.Conocimiento de la técnica.Efectividad ligada al correcto funcionamiento del sistema.

Fentanyl . Agentes utilizados .Meperidina .Tramadol Conc. 1 mg/ml 10 mg/ml 1 mg/ml 20 mg/ml .Morfina .

GRACIAS POR SU ATENCIÓN .

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