CICLO DE CONFERENCIAS MEDICAS XXI

DR. MARCO A. COVARRUBIAS

ENFERMEDADES REUMATOLGICAS CON INVOLUCRO OCULAR

DR. SAL CORTS QUEZADA

INTRODUCCIN
Uvetis o Inflamacin del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) es la tercer causa de ceguera. Inflamacin ocular puede ser el primer signo de presentacin de una condicin reumtica Inflamacin ocular tiene un pronstico malo para la enfermedad sistmica

ARTRITIS REUMATOIDE
Los hallazgos ms comunes son Sx de Sjogren en 90 % Queratitis Marginal Queratopata ulcerativa perifrica confiere una mortalidad 30 % Causa ms comn de escleritis en enfermedades Reumticas Vasculitis Retinal en 20 %

OJO SECO

OJO SECO

QUERATOPATIA ULCERATIVA PERIFERICA

ESCLERITIS NECROTIZANTE

ARTRITIS REUMATOIDE
Manejo: Masaje , aseo de prpado, compresas calientes como medidas generales en queratitis sicca Lgrimas artificiales Inmunomoduladores e inmunosupresores si hay datos de escleritis y queratopatia ulcerativa periferica

MANEJO
Quirrgico: reseccin conjuntival en caso de queratopatia perifrica ulcerativa Tarsorrafia para ojo seco severo Queratoplastia penetrante o lamelar Escleritis Necrotizante: esclerectomia e injertos corneoesclerales. Previa inmunosupresin.

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

Menores de 16 aos y ms de 6 semanas de duracin 7 subtipos Nia , Tipo pauciarticular, ANA positivo Factor Reumatoide negativo Uvetis Anterior 4 % a 40 % Glaucoma 15 a 45 % Queratopata en banda 80 % Catarata en 60 %

UVEITIS ANTERIOR EN ARJ

CATARATA Y QUERATOPATIA EN BANDA

MANEJO
Uveitis : esteroides tpicos y cicloplejicos Control de la enfermedad con el uso de metrotexate y si no hay control usar infliximab Queratopata en Banda : debridacin y quelacin Catarata: ciruga si ya 3 meses sin inflamacin Glaucoma: uso de agentes tpicos, pero la mayora requerir trabeculectoma

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Espondilitis Anquilosante Sndrome de Reiter Artritis Psoriasica Artritis enteroptica ANA y FR negativos HLA B27 positivos

CARACTERSTICAS
Uvetis anterior en espondilitis anquilosante Conjuntivitis en Sx de Reiter Retina tiene en un 20 % alteraciones En ocasiones puede haber Edema Macular, papilitis vasculitis retinal

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

PAPILITIS

MANEJO

Esteroides tpicos y cicloplejicos

50 % requerir esteroide sistmico 30 % biolgico para el control total

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Las manifestaciones ms comunes son ojo seco y la retinopata lpica La retinopata es un marcador de actividad Antes de esteroides el 50 % la presentaba Ahora va del 3 % al 30 % Casi siempre inicia la retinopata y despus ocurre una exacerbacin de la enfermedad (renal y cerebral) de 2 a 6 meses Anticuerpos antifosfolpidos = Retinopata Vasooclusiva

ANORMALIDADES RETINEALES
Oclusin Arterial: Oclusin de Arteria central de retina Perdida de visin sbita, indolora, Defecto Pupilar Aferente,

OCLUSIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA

Hemorragias intraretineales: aumento en mortalidad

Retinopatia Leve: exudados algodonosos y tortuosidad vascular Retinopatia Moderada: constriccin arteriolar,

Retinopata Severa: Oclusin arteria central, isquemia retinal, retinopatia proliferativa,

COROIDOPATA LUPICA
Desprendimiento Coroideo Son los inmunocomplejos que se depositan en los capilares de la coroides Responde a la terapia inmunomoduladora

EXUDADOS ALGODONOSOS

Oclusin microvascular = exudados algodonosos = fluxo axoplasmico en capa fibras nerviosas

NEOVASOS EN PAPILA

Retinopata Vaso-oclusiva

RETINOPATA PROLIFERATIVA OBSTRUCCIN RAMA RETINAL EN PACIENTE DE LUPUS Y SAF

NECROSIS RETINAL AGUDA

TRATAMIENTO
Neovascularizacin : Laser Edema Macular : uso de antiangignicos, as como ciclosporina sistmica Lubricantes , ciclosporina tpica para tratamiento del ojo seco Retinopata : requiere por lo menos tratamiento con esteroide sistmico, as como el uso de inmunomoduladores

ARTERITIS TEMPORAL
Emergencia Asociacin con Polimialgia Reumtica La manifestacin ocular ms comn es la NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR Perdida visual sbita Involucra 1 ojo El segundo ojo se afectara en 2 semanas en el 70% 25 % de estos pacientes son ciegos totalmente

NEUROPATIA ISQUMICA OPTICA ANTERIOR

MANEJO
Laboratorial: VSG aumentada, as como la biopsia. Iniciar esteroides sistemicos ante la sospecha Prednisona 60 mg al dia por por 7 das y despes dosis decreciente Si ya se ha afectado 1 ojo: mterilprednisolona 1 gr al dia y despues 250 mg cada 6 horas hasta mejoria.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Vasculitis autoinmune de pequeas arterias y venas Triada: Vasculitis granulomatosa de tracto respiratorio, Glomerulonefritis segmentaria focal y Vasculitis necrotizante de pequeas arterias Manifestacin ocular ms comn es orbitaria en el 30 % de los casos : granuloma orbitario Se caracteriza por proptosis, diplopia, miopatia restrictiva. Otras: PUK, escleritis necrotizante,

GRANULOMA ORBITARIO
PRODUCE PROPTOSIS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Evaluacin : Proteinuria y hematuria Alteraciones en la Radiografa de Trax ( cavitaciones) VSG y PCR aumentadas ANCA c positivos Proteinasa 3 positiva Gold: histopatolgico, pero hasta el 50 % no concluyente en pacientes con granulomatosis de wegener.

TRATAMIENTO
Uso de terapia sistmica Corticoides y ciclofosfamida.

POLIARTERITIS NODOSA
Arterias de mediano calibre Afecta reas de bifurcacin Alteraciones oculares en un 20 % La alteracin ms comn: Vasculitis Coroidea Se observan las manchas de Elschnig Proptosis Parlisis de musculos extraoculares Amaurosis Fugax Sndrome de Horner Nistagmus Queratitis Perifrica Ulcerativa

SX DE HORNER

ISQUEMIA COROIDEA

MANEJO
Corticoide sistmico ms ciclofosfamida Se puede realizar una reseccin conjuntival mientras el efecto inmunosupresor toma efecto en un paciente con queratitis perifrica ulcerativa

ARTERITIS DE TAKAYASU
Vasculitis autoinmune crnica Afecta vasos grandes Mujeres en la 4ta y 5ta dcada Se caracterizan por pulsos asimtricos Presin arterial asimtrica Eritema nodoso La manifestacin ms comn: Vasculitis de Retina con isquemia que produce una retinopata proliferativa as como glaucoma neovascular.

ARTERITIS DE TAKAYASU

ARTERITIS DE TAKAYASU
GLAUCOMA NEOVASCULAR

ADAMANTIADES-BEHCET
Vasculitis de etiologa desconocida Afecta arterias y venas de cualquier tamao Se caracteriza por ulceras bucales, ulceras genitales y uvetis. Manifestacin ocular en un 80 % Uveitis no granulomatosa con Hipopion. Uveitis posterior panuveitis Vasculitis Retinal agresiva

BEHCET

INFILTRADOS INTRARETINALES

MANEJO
Cuando hay dao al segmento posterior se necesita terapia inmunosupresora Uso de inhibidores de TNF , ciclosporina.

SARCOIDOSIS
Las manifestaciones oculares se presentan en el 50 % de los casos. Manifestacin ocular ms comn: Uveitis granulomatosa Se presenta tambin una vasculitis retinal Afecta casi exclusivamente a venas retinales Las arterias casi no se afectan y si las afecta son en parches.

UVETIS GRANULOMATOSA
DEPSITOS EN GRASA DE CARNERO

ENVAINAMIENTO EN PARCHES DE LAS VENAS

MANEJO

Tratamiento con corticoide sistmico y ciclosporina.

SX DE CHURG STRAUSS
Granulomatosis alrgica Vasculitis de pequeos vasos Tiene caractersticas de PAN y GW Pacientes con aos de asma Eosinofilia P-ANCA positivo La manifestacin ocular ms comn son los granulomas en prpado y conjuntiva Otros: Proptosis, neuropatia ptica isqmica, parlisis nervios craneales especialmente del 4to nervio, panuveitis.

GRANULOMAS

TRATAMIENTO
Remisin con corticoide sistmico y ciclofosfamida. Despus de mantenimiento: azatrioprina, metrotexate, o micofenolato La PAN, GW y SCC tienen una sobrevida de 10 % a 5 aos sin tratamiento cuando hay dao ocular.

GRACIAS