Está en la página 1de 82

Pcte de 33 aos nacida en Salcedo, residente en Puyo desde hace tres aos, secundaria incompleta, oficio: costurera, casada,

religin: testigo de Jehov, GS: desconoce. APP: paciente hospitalizada 15 das antes por amenaza de parto pretermito. APQx: no refiere APF: Madre con HTA

AGO: Menarqua: 16 aos, CMR x 3d, IVSA: 19 aos, PS: 1, ETS: negativo, PAPTEST: ultimo hace 2 aos, PF: ninguna G:5, P:2, C:0, A:2, HV:2 G1: hace 14 aos, femenino G2: Aborto G3: Aborto G4: Hace 4 aos, masculino

G5: Actual, Embarazo Doble FUM: 23/09/2012 EG: 33,1 semanas FPP: 30/06/2013 CPN: 12 ECOS: 6

EA: Pcte refiere sangrado vaginal de +/- 2 horas de evolucin, rojo rutilante en abundante cantidad con cogulos, sin causa aparente, adems dolor abdominal tipo retortijn de moderada intensidad compatible con contracciones uterinas que se exacerba durante las noches, no refiere molestias urinarias ni secrecin vaginal,

adems refiere que hace +/- 1 mes recibe dos dosis de maduracin pulmonar en la emergencia de esta casa de salud.

EF: Pcte consciente, orientada, afebril, MO: hmedas, CP: MV Conservado, Corazn rtmico, no soplos. Abdomen: globoso, tero gestante: AFU: 34 cm, MF (+), FCF 1 : 145, FCF 2: 135 AU: Irregular

RIG: Genitales externos de multpara, no se evidencia sangrado. Examen Especular: presencia de coagulo obscuro, no se evidencia sangrado activo, ni secrecin vaginal. TV: Crvix posterior reblandecido, D:1.5 cm B: 20%, Plano: Mvil

ECO Obsttrico, 07/05/2013: embarazo doble que ecogrficamente corresponde a: Feto 1 Vivo de 34,2 SG Peso 2670gr. Feto 2 vivo de 33, 3 SG Peso 2445 gr Placenta fundica anterior GII de madurez Cervicometria: Crvix de aspecto normal, mide 4.5 x 4.2 cm

DR. ALEJANDRO BEZ MEDICO RESIDENTE HOSPITAL GENERAL PUYO

El parto pretermino es un problema no solo obsttrico sino tambin neonatal ya que asocia problemas mltiples para el recin nacido, incluyendo mortalidad.

Es aquel nacimiento de ms de 20 semanas y menos de 37 semanas de gestacin. Peso al nacer de mayor a 500g y menor a 2500g

Representa el 50 70% de la morbi mortalidad neonatal Ocupa una de las primeras cinco causas de mortalidad en poblacin general Representa el mayor problema clnico asociado con la mortalidad perinatal
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Representa el mayor problema de la obstetricia moderna Es la principal causa de discapacidad infantil moderada o severa Representa un gasto econmico importante, alterando la economa del pas, el cual se refleja en la calidad de vida de los habitantes En general van a requerir educacin especial al menos en el primer ao escolar

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Cuales son los factores que motivan estos cambios? Edad materna avanzada >35a Inequidad econmica Embarazos fuera de matrimonio Obesidad Inmigracin
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

20 -27SDG prematurez extrema 28 -31SDG prematurez severa 32 -34SDG prematurez moderada 34- 36SDG prematurez leve
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Trabajo de parto complicado: hemorragia ante parto, RPM. Nacimiento pretermino electivo: indicado por alteraciones maternas o fetales. Trabajo de parto espontneo
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Hemorragia e isquemia de SNC Enterocolitis necrotizante Sd de distress respiratorio Retinopata

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Afecciones auditivas Retardo en el crecimiento Infecciones nosocomiales Persistencia del conducto arterioso Baro trauma pulmonar

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Factores de riesgo segn la causa:


Parto pretermino electivo: Maternos: hipertensin gestacional enfermedad aguda o crnica complicaciones obsttricas sangrado ante parto
edad materna avanzada
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Fetales: Restriccin del crecimiento fetal sufrimiento fetal malformaciones fetales embarazo mltiple

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Ruptura de membranas: infecciones sobredistensin uterina anomalas cervicales poblacin en desventaja econmica

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Trabajo de parto espontaneo Antecedente de prematurez Trabajo de parto pretermino Estrs laboral Estrs psicosocial Estilo de vida Tabaquismo Adiccin a drogas Edad materna Ansiedad Desconocido
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Idioptica 50% de los casos (23.2 64.1%) RPM 25% (7.1 51.2%) Indicacin medica y/o Iatrognica 25% (8.7 35.2%)
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Goldenberg report en el 2000 que existe evidencia de infeccin en liquido amnitico o membranas corioamniticas en el 80% de embarazos de menos de 30 semanas

New england journal of medicine 2000

Se ha visto que existe una asociacin entre parto pretermino e infeccin en el 40% de los casos El trabajo de parto pretermino que es debido a infeccin es refractario al uso de agentes tocolticos El 16 - 25% de infecciones del tracto genital son responsables de trabajo de parto prematuro
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Dolor de espalda clicos tipo menstrual. Contracciones uterina regulares con o sin dolor (Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos o de 8 en 60 minutos). Sensacin de presin en la pelvis. Goteo o manchado de sangre por vagina. Cambios en la secrecin vaginal. Modificaciones cervicales (consistencia, posicin, longitud, y dilatacin.)

Edad gestacional entre 20 y 37 SDG. Cambios cervicales, borramiento de mas del 50% o dilatacin cervical de mas de 1 cm.

Dx Laboratorio y Gabinete.
Monitoreo Fetal Electronnico Glucemia Grupo sangineo y Rh Biometra hemtica USG

Medidas Generales
Reposo absoluto Hidroterapia Abstinecia de relaciones sexuales.

Agentes tocolticos
Beta simpaticomimticos Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Antagonistas del Ca Bloqueadores de las vas de Calcio Antagonistas de la oxitocina

Corticosteroides Antibiticos

Corticoesteroides antenatales
El uso de los corticoesteroides en uso desde

la dcada de los 70s es controversial Sin embargo su uso ha reflejado una disminucin en la morbimortalidad perinatal No se justifica actualmente los ciclos repetidos mismo beneficio al utilizar betametasona y/o dexametasona

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Agentes tocolticos
1955 relaxina 1961 isoxuprina

1965 sulfato de magnesio


1977 nifedipina

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Efectos colaterales
mimticos: taquicardia, hiperglicemia , cefalea,

nauseas, vmitos, dolor precordial, hipotensin, edema pulmonar

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Inhibidores de la ciclooxigenasa
Oliguria, constriccin ductal , enterocolitis

necrotizante , hemorragia intraventricular , sntomas digestivos maternos

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Antagonistas de oxitocina /vasopresina


Sntomas digestivos

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Justificacin de agentes tocolticos


Prolongar la gestacin

Terapia esteroide
Referencia de la paciente

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Uso de antibiticos profilcticos


No se justifica su uso como tal, pero se puede

utilizar en aquellas pacientes con factores de riesgo para parto pretermino y ruptura prematura de membranas

BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Prediccin va en funcin de identificar los factores de riesgo Medicin de la longitud cervical: debe de ser 35mm a las 24 sdg Si la longitud cervical es menor de 25mm de las 28 30 semanas, tiene una probabilidad de desencadenar trabajo de parto pretermino hasta en un 50% de los casos a las 32 semanas
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Pacientes con factores de riesgo y poblacin general


Educacin

Cultivos vaginales
Urocultivos Longitud cervical
BJOG.April2003 volvol110(suppl20), Clinical Obstetrics and Gynecology . Dec2000,Vol43. 4

Inhibicin de las contracciones uterinas.

Los tocolticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. *

Cuando una medicina no hace dao deberamos alegrarnos y no exigir adems que sirva para algo.
Augustin Caron

*Gabbe et all: Obstetricia 4 ed, Elsevier, 2004, Ph, US

D 2 a 3 cm B:<80%
Modif cervical en una

hora. Fibronectina positiva. Longitud cervical < a 20 mm

D: > 3 cm B: > 80%


Mujeres Sintomticas Fibronectina positiva.

D: < 2 cm B: < 80%


Modif cervical en dos

horas.

La evaluacin inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la gestacin, tanto para la Madre como para el feto.

Maternas.
Hipertensin significativa Hemorragia anteparto Enf. cardiaca Hipersensibilidad al frmaco. Inestabilidad hemodinmica

Fetales
Madurez pulmonar

documentada. Dilatacin y borramiento avanzados Muerte o anomala fetal. Corioamnionitis Compromiso fetal
Agudo: SF Crnico: RCII

Sulfato de Magnesio AINES B-mimticos Bloqueadores de los Canales de calcio Otros:


Antagonistas de los receptores de Oxitocina Progesterona Alcohol*

Uso desde los 70 Mas usado. Compite con el Ca en la placa motora. Reduce el ingreso de Ca a la clula durante la despolarizacin de membrana

En algunos centros primera opcin Ha demostrado mas efectividad que Bmimticos No ha demostrado ser mas efectivo que Placebo

Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007.

Efectos Secundarios

Sofocaciones Nuseas Vmitos Cefalea Debilidad muscular generalizada Diplopa Problemas respiratorios Edema Pulmonar

Efectos secundarios neonatales


Letargia Hipotona

Depresin respiratoria.

Contraindicaciones
Hipocalcemia Miastenia Gravis

Falla Renal

Potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas Disminuye los niveles de Ca intracelular Altera la formacin de uniones comunicantes

Maternos
Propios de los AINES

Fetales
Constriccin del ductus

arterioso Hipertensin pulmonar Oligohidramnios Hemorragia intracraneana Enterocolitis necrotizante

Limitar su uso para antes de las 32 SG No administrar durante 48 a 72 hs seguidas Revisin ecogrfica:

ILA Doppler

Dosis de Ataque:
50 mg VR o VO y repetir

en una hora s no disminuyen las contracciones

25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs

Se han usado durante 30 aos Potentes tocolticos, muchos efectos secundarios. Buena eficacia tocoltica
Ritodrine (FDA) Terbutalina

Fenoterol *

Receptores B-mimticos:
B1 Efectos cardacos

B2 Relajacin del msculo liso Liberacin de glucgeno en hgado

adenilato ciclasa AMPc CCLM


Fosforilacin directa Disminucin del Ca intracel

AMPc en trofoblasto
Aumenta la Progesterona
Disminuye uniones comunicantes y concentracin de receptores de Oxitocina

Contraindicaciones
Enfermedad cardaca materna Enfermedad hipertensiva significativa

Hemorragia anteparto significativa


DM no controlada Hipertiroidismo

Fisiolgicos
Metablicos
Inquietud, cefalea, nusea, vmito. Hiperglucemia, Hipopotasemia Taquicardia, hipotensin, edema pulmonar, arritmias, fallo

Cardacos
Otros

cardaco, EIC

Erupcin cutnea, prurito, Ileo, muerte (cardaca).

Taquicardia Arritmia Hipertrofia miocrdica y septal Isquemia miocrdica Fallo cardaco Hiperglucemia hiperinsulinemia Muerte

Taquicardia Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia Isquemia miocrdica Hipotensin Hemorragia intraventricular

Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995

Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h) Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones Si se detiene actividad
Mantener por 1 hora Luego disminuir 50 mcg/m

Dosis mxima 350 mcg/m Infusin: 250 mg R / 500cc SS


1 mg x 2 cc soluc

Administra 6 ml/h

cada 30 min hasta llegar al mnimo necesario

Subcutnea
0.25 mg cada 3 a 4 hs

IV
2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m
Mximo 17.5 a 20 mcg/m

DI: 1 a 2 mcgr/m Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones S se detiene actividad:
Mantener 12 hs

Disminuir 1 a 0.5 mcgr/min

Dosis max 4 mcg/min Solucin: 5 mg B en 500 ml de SS 0.9% o Dw 5% 15 ml/h (1.5 mcg/m) Monitorizacin de FC, PA y actividad uterina materna y de la FCF.

Tocoltico de eleccin en algunos centros


Baja incidencia de efectos

colaterales Fcil manejo

Inhibicin de los canales voltaje-dependientes de Ca. Nifedipino, Nicardipino

Efectos Secundarios
Hipotensin Cefalea Sofocaciones Vrtigo y nuseas Aumento discreto de la glicemia.

Inicio:
10 a 20 mg VO

Mantenimiento
10 mg cada 6 8 hs VO
20 mg cada 8 hs VO

NO USAR VIA SUBLINGUAL.

Est siendo utilizado en Europa y Canad. (pero que no


cuenta con la aprobacin de la FDA).

En los ltimos aos se han realizado varios estudios clnicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad
Los efectos colaterales hasta ahora reportados incluyen
Nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias.

No existen evidencias de efectos mutagnicos o

carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos

SAEZ y cols: ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 249-255

Ha demostrado prolongacin del embarazo Promueve el almacenamiento del Calcio en mitocondrias y RE.

Dood y cols: Administracin prenatal de progesterona para la prevencin del parto prematuro, La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007.

Cuando usar toclisis? Hay ventajas en la Asociacin de 2 agentes tocolticos? Cul es el rol de la toclisis oral? Cunto tiempo uso toclisis?

Valorar correctamente a la paciente antes de someter a toclisis. Toclisis parenteral max 48 hs. Toclisis oral beneficio no comprobado. Usar medidas colaterales mientras se emplee la toclisis. Dinmica persistente tras 12 a 24 hs
REVALORAR PCTE.

Gracias