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Los antibióticos

• Han sido considerados como el


descubrimiento terapéutico más
importante de la historia de la medicina

• Algunos pioneros sentaron las bases a


fines del s.XIX, pero el principal
desarrollo ocurrió en la segunda mitad
del s.XX
Expectativa de vida en años
(Al nacimiento / Ambos sexos)

90
75,4 76,9
80 70,8 73,7
68,2 69,7
64,5
70 60,3
55,5 68,9 71,9
60 50,9 66,4 65,6
47,3 62,5
50 58,5
54
50
40 46
40
30
20
10
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

EEUU Arg
Argentina 1869: 32,9 años
Manchester 1842: 38 años para la clase alta, 17 para los trabajadores

W.H.Belloso - Farmacología CDC, National Center for Health Statistics, 2002, INDEC
Expectativa de vida (II)

Fuente: OMS, período 1980-1988


Pasteur y la teoría microbiana
de la enfermedad
Paul Ehrlich
La teoría de la “bala mágica”

1909, introdujo el Salvarsán derivado del arsénico para el


tratamiento de la sífilis
Descubrimiento de la Penicilina -
1928
La penicilina en los
medios
“Las casualidades
afortunadas sólo llegan a las
mentes predispuestas”

L. Pasteur
El peligro del mal uso de los
antibióticos
• “…la mayor posibilidad de daño con la
automedicación es el uso de dosis tan pequeñas
que, en lugar de eliminar la infección, eduquen a
los microbios a resistir a la Penicilina. A su vez
éstos gérmenes pueden ser transmitidos a otros
individuos y por éstos a otros hasta encontrar un
huésped que desarrolle una septicemia o una
neumonía que la Penicilina no podrá tratar.”
Alexander Fleming.
Entrevista del New York Times, 26 de Junio de 1945
FALACIAS DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
• Espectro más amplio = mejores resultados
• Falta de respuesta = falla de cobertura
• Frente a la duda = cambio de ATB
• A más enfermedades más ATB
• La infección requiere tratamiento inmediato
• Respuesta implica diagnóstico
• Los ATB no son tóxicos
• A enfermedades más graves ATB más amplios
• A enfermedades más graves ATB más nuevos

Kim J. Am J Med, 1989


ANTIBIOTICOS

• Bactericidas

• Bacteriostáticos
TIPO DE ACCION DE VARIOS ATM

CLORANFENICOL
BACTERIOSTATICOS MACROLIDOS
SULFONAMIDAS
TETRACICLINAS

CONC. DEPENDIENTE
AMINOGLUCOSIDOS
FLUORQUINOLONAS
BACTERICIDAS METRONIDAZOL

TIEMPO DEPENDIENTE
PENICILINAS
CEFALOSPORINAS
VANCOMICINA
CURVA CONCENTRACION / TIEMPO
PARAMETROS
PARAMETROS PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS/
FARMACOCINÉTICOS FARMACODINÁMICOS FARMACODINÁMICOS

Tiempo de vida media CIM CBM Concentración en


pico/CIM (C Máx)
Unión a proteínas Velocidad Bactericida
Area bajo la curva de 0-
Volumen de distribución Efecto Post-ATB 24 hs/CIM (ABC0-24/CIM)
Biodisponibilidad Efecto Sub-CIM Tiempo de conc.
Estado estacionario sérica por encima de
Efecto Sub-CIM-Post-
la CIM (T>CIM)
ATB
Area bajo la curva
(AUC) Conc. VS. Aumento de Actividad
Tiempo Leucocitaria Post-ATB
Constante de Fenómeno de
eliminación tolerancia
Absorción Efecto Eagle

Concentración en el Efecto Inóculo


pico y en el valle Persistencia
Propiedades
Farmacodinámicas de los
ANTIBIÓTICO Antimicrobianos
TIPO DE
BACTERICIDIA
EFECTO PARÁMETRO
ß-LACTÁMICOS
MACRÓLIDOS
Tiempo
COTRIMOXAZOL Medio a moderado T>CIM
dependiente
CLINDAMICINA
OXAZOLIDINONAS
AZÁLIDOS
ESTREPTOGRAMINAS Tiempo
Prolongado AUC24h/CIM
TETRACICLINA dependiente
VANCOMICINA
FLUORQUINOLONAS
AUC24h/CIM
AMINOGLUCÓSIDOS Concentración
Prolongado Ó
METRONIDAZOL Dependiente
Cpmax/CIM
CETÓLIDOS

Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-34


Propiedades Farmacodinámicas de
los Antimicrobianos
TIPO DE
ANTIBIÓTICO EFECTO PARÁMETRO
BACTERICIDIA
ß-LACTÁMICOS
MACRÓLIDOS
Tiempo
COTRIMOXAZOL Medio a moderado T>CIM
dependiente
CLINDAMICINA
OXAZOLIDINONAS
AZÁLIDOS
ESTREPTOGRAMINAS Tiempo
Prolongado AUC24h/CIM
TETRACICLINA dependiente
VANCOMICINA
FLUORQUINOLONAS
AUC24h/CIM
AMINOGLUCÓSIDOS Concentración
Prolongado Ó
METRONIDAZOL Dependiente
Cpmax/CIM
CETÓLIDOS
Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-3
ATBs CC dependiente

Correlación
entre
parámetros
PK-PD y la ATBs TPO dependiente
respuesta
microbioló
gica
TIEMPO POR ENCIMA DE LA CIM
Acción bactericida Tiempo-
dependiente
Respuesta clínica vs concentraciones en pico
sobre la CIM de Gentamicina

(%)
100
Respuesta clínica

80

60

40

20

0
2 4 6 8 10 12
Concentraciones en pico sobre la CIM
ABC / CIM
Acción bactericida Concentración-
dependiente
La mayoría de las infecciones no
requieren tratamiento inmediato
excepciones...
• Tétanos, botulismo, difteria, epiglotitis
• Endocarditis aguda
• Meningitis, encefalitis, absceso epidural
• Endoftalmitis
• Infecciones en huésped
inmunocomprometido
• Sepsis
• Sindrome de Shock Tóxico
• Celulitis y mionecrosis clostridial,
mordedura humana y animal
Incluyen
• Endocarditis
• Neumonía • Sólo EI aguda
• Gripe • Sólo neumonía grave
• Otitis • Sólo con distress
• Molestia ocular • Sólo con meningitis
• Intoxicación GI • Sólo endoftalmitis
• Dermatitis • Sólo botulismo
• Sólo gangrena
gaseosa
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
Infecciones que justifican su uso
• Fiebre en neutropenia
• Meningitis bacteriana
• Sepsis neonatal
• Infecciones en receptores de transplantes
• Neumonía severa
• Endocarditis infecciosa aguda
FARINGITIS
• 85% virales. S. pyogenes principal causa
bacteriana.
• La clínica no es discriminativa (Sobreestima la
etiología bacteriana)
• Sensibilidad de test de antígeno hasta ≥90%
(específico de Grupo A). Cultivo 73 a 100%.
• El inicio de ATB en faringitis bacteriana dentro de
los 9 días previene FR. El inicio precoz no mejora
el pronóstico ni evita las recurrencias
• Sensibilidad universal a P. Existe resistencia a
macrólidos
SINUSITIS AGUDA
• 60% resuelve espontáneamente.
• Existe evidencia clínica y radiológica de
compromiso sinusal en el resfrío común.
• Tos y compromiso rinosinusal de >10 a 14 días
de duración, o fiebre ≥39º o edema y dolor facial
• Las características de la descarga nasal no
ayudan al diagnóstico de sinusitis bacteriana.
• ATB duración: 7 días luego de la mejoría
sustancial o resolución de los síntomas (10-14
días)
OTITIS MEDIA
• Sólo deben tratarse los episodios de otitis media
aguda (OMA) con presencia de efusión y signos o
síntomas (otalgia, otorrea, fiebre) y no la efusión
aislada.
• 80% OMA se resuelven sin tratamiento en 7 a 14
días. 95% con ATB (Escasa diferencia entre
drogas)
• ATB 5 a 7 días
• La efusión posterior a OMA es esperable
(semanas
• a meses) y 90% resuelve sin tratamiento
BRONQUITIS AGUDA
• Sin consenso en definición y tratamiento
• Habitualmente de etiología viral
• No hay demostración de utilidad de ATB en duración
de la tos y ausentismo laboral.
• ATB no previenen ni disminuyen la severidad de las
complicaciones bacterianas subsecuentes.
• En ausencia de neumonía ni la presencia ni las
características del esputo son predictores de etiología
bacteriana.
• La fiebre no predice etiología bacteriana
Proceso de toma de
decisiones en
antibióticoterapia
Tratamiento empírico

Identificación de Adecuación
la infección Tratamiento definitivo

Toma de la muestra
USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS

• Prescripción sólo cuando sea necesaria,


utilizando el agente más adecuado (focalizado), el
cual es utilizado en la dosis adecuada y por el
tiempo correcto.
Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160

USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS


• Demasiados pacientes recibiendo innecesariamente
antibióticos de amplio espectro por la vía
equivocada, en la dosis incorrecta o por demasiado
tiempo

Gould IM, Curr Opin Infect Dis 2002; 15:395


Proceso de Selección de
Antimicrobianos

EFICACIA SEGURIDAD COSTO/EFECTIVIDAD


PROCESO FARMACOLOGICO DE ANTIMICROBIANOS

Efecto
[]/t en tejidos Farmacológico
o Tóxico

Dosis []/t en suero

Absorción Efecto
[]/t en biofase antibiótico/
Distribución
tiempo
Eliminación

FARMACOCINETICA FARMACODINAMIA
Conc. vs tiempo Efecto
(Tejidos, Fluidos farmacológico y
Biologicos toxicológico
Dosis e Intervalo Conc. Sérica
de dosificacion Vs Tiempo

Conc. vs tiempo Actividad atm


(sitio infección) vs tiempo
• Absorción Actividad atm
• Distribución Vs conc.
• Eliminación

Fármaco Cinética Fármaco Dinámica

Conc. Inóculo

Tiempo Tiempo
“...todo es veneno, nada es
veneno; la diferencia está en la
dosis...”
Paracelso, s XV
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

Probabilidad Probabilidad Probabilidad


Infección X Urgencia o X Gérmen
Bacteriana Emergencia Sensible
RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
Consecuencias del uso de
antimicrobianos
Nosocomial Comunidad

SAMR Enterobacterias resistentes


ERV Gonococo resistente
Bac Gram Neg Neumococo resistente
multirresistentes Haemophilus/Moraxella
Candidiasis TBC multirresistente
Causas de la sobreutilización de
antimicrobianos

• Muchas veces el médico entiende


erróneamente que es la expectativa del
paciente y sus familiares

• Presión por el tiempo de la consulta

• Falta de conocimiento de la variabilidad de


las presentaciones clínicas y la historia
natural
Hay sobreuso de ATB?
• SI, especialmente en infecciones del tracto
respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis,
faringitis y otros CVAS)
• Según CDC controlando la indicación en estas
entidades se reduciría la prescripción de ATB en un
40% en EEUU
• Conceptos equivocados de diagnóstico de
enfermedades bacterianas, y de reducción del
ausentismo
• Utilización de antimicrobianos para usos veterinarios
• Utilización de antimicrobianos en detergentes,
lociones, jabones, etc, que podrían seleccionar
bacterias resistentes.
Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160 – Levy S, Sci Am 1998; 278:46
RESISTENCIA BACTERIANA

• Es un problema de gran magnitud, y en


crecimiento
• Se relaciona con el uso (no siempre
inadecuado) de antimicrobianos
• No hay buenas perspectivas de controlarla con
nuevos fármacos
• Intervención del personal en su aparición y en
su difusión
• Lo que es bueno para el paciente no siempre es
bueno para la comunidad
• Hay muchas ideas sobre qué hacer, pero pocas
certezas
GERMENES
RESISTENTES

USO DE
ANTIMICROBIANOS
Comparación de antimicrobianos
Parámetro IDEAL Penic. Cef.. Macról. Quinol. TMS

Espectro + ++ +++ ++++ +++ +++

Vd ++++ +++ ++ ++++ +++ +++

Pico pl. ++++ +++ + + ++ ++

V½ ++++ + ++ +++ +++ +++

Dosis + ++++ ++ ++ + ++

Interacc. - + + +++ ++ ++

Resistencia - ++ ++ ++ +++ +

Ef Adv. - + + ++ ++ +++
UTIA – HOSPITAL ITALIANO
SENSIBILIDAD DE ESTAFILOCOCOS- 2001-
(Hemocultivos, muestras varias y urocultivos)

100

80

60
SAMS
40 SAMR

20

0
pen oxa clin c1 rif eri tms fus van

H.I.B.A