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DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS

Juan Cabrera Pere Gins Mnica Guevara Ntra Sra del Pino. Las Palmas Clnic. Barcelona Clnic. Barcelona

Rosa Morillas
Luis Ruiz del rbol Ricard Sol Germn Soriano

Germans Trias i Pujol. Badalona


Ramn y Cajal. Madrid H del Mar. Barcelona Sant Pau. Barcelona

DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS


1. Evaluacin y pronstico.

2. Ascitis no complicada.
3. Ascitis refractaria.

4. Hiponatremia dilucional.
5. Sndrome Hepatorrenal.

CIRROSIS CON ASCITIS Evaluacin


ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA DETERMINACIONES ANALTICAS
Primera ascitis Ingreso hospitalario Sospecha de PBE Presin arterial Funcin heptica Urea o BUN Creatinina srica Sodio srico Sodio urinario Protenas totales Recuento celular y cultivo

PARACENTESIS DIAGNSTICA

ECOGRAFA ABDOMINAL

CIRROSIS CON ASCITIS Pronstico


PARMETROS PRONSTICOS Insuficiencia renal (creatinina >1,2mg/dL) Sodio srico ( 130 mEq/L) Sodio urinario ( 10 mEq/L) Presin arterial media (< 80 mmHg) Clasificacin de Child-Pugh (Aclaramiento de agua libre) (Clasificacin MELD) INDICACIN DE TRASPLANTE HEPTICO Insuficiencia renal Hiponatremia Child-Pugh C Child-Pugh B con natriuresis <10mEq/L Child-Pugh B con presin arterial media < 80mmHg

CIRROSIS CON ASCITIS Clasificacin clnica


ASCITIS NO REFRACTARIA
Grado 1. Ascitis ecogrfica no detectable por
exploracin clnica. Grado 2. Ascitis detectable por exploracin clnica Grado 3. Ascitis a tensin

ASCITIS REFRACTARIA

ASCITIS GRADO 2 Tratamiento. Recomendaciones generales


1. No es preciso el ingreso hospitalario. 2. Restriccin moderada de sodio (80 mEq/da) 3. No restriccin de lquido. 4. Diurticos de eleccin: antagonistas de la aldosterona (espironolactona, amilorida). 5. No utilizar diurticos de asa como

monoterapia.

ASCITIS GRADO 2 Tratamiento inicial


Excrecin de sodio >10 mEq/L
Esp 100 200 200 300 400 400 Fur (40)* (40)* 40 80 120 160

10mEq/L
Esp 200 200 300 400 400 Fur (40)* 40 80 120 160

RESPUESTA IDEAL No edemas: Prdida de peso entre 200 y 500 g/da Edemas: Prdida de peso entre 500 y 1000 g/da

* En pacientes con edemas perifricos

ASCITIS GRADO 2

Tratamiento
Monitorizacin de la respuesta
Peso Excrecin urinaria de sodio (importante en pacientes sin respuesta al tratamiento o que requieren dosis altas de diurticos)

Tratamiento de mantenimiento
Fase 1: reduccin de la dosis de diurtico(s) a la

mitad. Mantenimiento de la dieta hiposdica Fase 2: mantenimiento de la misma dosis de diurticos. Reintroduccin progresiva del sodio Fase 3: supresin de los diurticos

ASCITIS GRADO 3. Tratamiento


ASCITIS GRADO 3 Tratamiento inicial
PARACENTESIS TOTAL

(No paracentesis parciales)

< 5 litros Expansores sintticos (8 g/L de ascitis) Tratamiento de mantenimiento

> 5 litros Albmina (8 g/L de ascitis)

Dieta hiposdica (<80mEq/da) Tratamiento diurtico

Contraindicaciones relativas de la paracentesis - Coagulopata: Protrombina < 40% y/o plaquetas < 40.000 - Peritonitis bacteriana espontnea

ASCITIS REFRACTARIA. Tratamiento


ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta a : Esp 400mg/da + Fur 160 mg/da o complicaciones con dosis menores PARACENTESIS TOTAL MS ALBMINA ( 8 g/L)

Dieta hiposdica (<80mEq/da) Tratamiento diurtico si sodio urinario > 30mEq/da Recidiva de la ascitis
Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis tabicada Contraindicaciones Child Pugh >13 Encefalopata crnica

Paracentesis repetidas ms albmina

TIPS

HIPONATREMIA DILUCIONAL Recomendaciones

Restringir la ingesta de lquidos (1l/dia) en pacientes con sodio srico 130 mEq/L.

Evitar la administracin de cantidades excesivas de lquido (> 2 L/da) ya sea oral o endovenoso, a pacientes con ascitis y sodio entre 130-135 mEq/L.
La administracin de salino hipertnico no produce una correccin mantenida del sodio srico y aumenta de forma importante la ascitis y los edemas. Es aconsejable la suspensin del tratamiento diurtico cuando la hiponatremia es marcada (<120 mEq/L). En pacientes con sodio entre 120 y 130 mEq/L se aconseja evaluar la respuesta a los diurticos mediante la determinacin de la natriuresis.

DIAGNSTICO DE SNDROME HEPATORRENAL


INSUFICIENCIA RENAL (creatinina srica >1,5 mg/dL)
Deshidratacin INSUFICIENCIA PRE-RENAL Shock NECROSIS TUBULAR AGUDA Signos de infeccin INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIN Persistencia de I renal tras resolucin de infeccin Ecografa renal anormal Frmacos nefrotxicos

Clnica/ Exploracin
NEFROTOXICIDAD

Proteinuria y/o hematuria NEFROPATA ORGNICA

Analtica

Ecografa renal

SNDROME HEPATORRENAL

SNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 Tratamiento


1. Evaluar trasplante heptico. 2. Utilizar diurticos para el tratamiento de la ascitis slo si aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/da). 3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albmina ev. 4. Restringir el aporte de lquido si existe hiponatremia dilucional.

SNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 Tratamiento


1. Evaluar trasplante heptico.

2. En pacientes candidatos a trasplante, establecer prioridad alta.


3. Iniciar vasoconstrictores y albmina ev. 4. Considerar TIPS si no hay respuesta a vasoconstrictores.

5. Realizar hemodilisis slo si existe indicacin.

SNDROME HEPATORRENAL Prevencin


Peritonitis bacteriana espontnea Albmina i.v 1,5g/kg inicial 1g/kg da 3
Paracentesis total superior a 5 L Albmina i.v 8g/L ascitis extrada

Hepatitis alcohlica grave Pentoxifilina 1200 mg/da durante 28 das.